ORDONNANCE MÉDICALE D`IMMUNOGLOBULINE

INSTALLATION : CHRDL
ORDONNANCE MÉDICALE
D’IMMUNOGLOBULINE INTRAVEINEUSE
N
Allergie médicamenteuse : ____________________________ Diagnostic : ________________________________________
Validité maximale 1an
Date : __________________ Heure : ____________
Poids ______________ kg
Taille ____________ cm
Aide au Calcul des doses (cliquez) : http://www.transfusionontario.org/dose/
Dose : __________________
Fréquence et durée du traitement : ____________________________________
Les doses sont arrondies au multiple de 5 g le plus près, sauf en pédiatrie et en néonatalité
 Vitesse d’administration, tel que précisé dans la technique de soins 17.9.2 OU ___________________ml/kg/min
LISTE DES INDICATIONS CLINIQUES RECONNUES PAR LE COMITÉ DE MÉDECINE TRANSFUSIONNELLE DU CSSSNL
Le médecin doit considérer, avant de prescrire les immunoglobulines, les alternatives thérapeutiques disponibles et applicables
(IL EST OBLIGATOIRE DE COCHER L’INDICATION) (√)
Immunologie
 Hypogammaglobulinémie primaire
 Hypogammaglobulinémie secondaire
 LLC
 Myélome multiple
 Autres ___________________________________________
Neurologie
 Syndrome Guillain Barré
 Myasthénie grave
 Polyneuropathie démyélisante inflammatoire chronique
 Neuropathie multifocale avec bloc de conduction permanent
 Syndrome myasthénique Lambert Eaton
 Choriorétinopathie type « birdshot »
Hématologie
 Purpura thrombocytopénique idiopathique aigu
 Purpura thrombocytopénique idiopathique chronique
 Allo-greffe hématopoïétique
 Inhibiteurs de la coagulation
 Purpura post transfusionnel
 Neutropénie immune réfractaire à corticothérapie ou G-CSF
Rhumatologie
 Maladie de Kawasaki
 Dermatomyosite
 Syndrome de l’homme raide
 Inclusion Body Myositis
Maladies infectieuses et autres conditions
 Infection à streptocoque/staphylocoque (choc toxique)
 Rejet humoral de greffe rénale
 VIH pédiatrique
 Anémie hémolytique auto-immune réfractaire
 Infection entérique sévère à C. difficile ou multirécidivante
(G-CSF = Granulocytes Colony Stimulating Factor)
 Érythroblastopénie réfractaire aux stéroïdes
 Érythroblastopénie associée à une infection au Parvovirus B 19
 Prévention de la thrombocytopénie néonatale allo-immune
 Thrombocytopénie néonatale allo-immune
 AUTRE INDICATION (PRÉCISER) : _________________________________________________________________________
Doit être validé par le directeur médical de la banque de sang du CSSSNL ou, en son absence, par l’hématologue de garde
Nom de l’hématologue consulté : ____________________________________ Date : ____________________________________
Si nécessaire préciser le type d’immunoglobuline intraveineuse : ____________________________________________________
_____________________________________________________
Signature du médecin prescripteur
00-000-000
0000-000-C.-Dossiers
Dossier usager
______________________
No de permis
ORDONNANCE MÉDICALE D’IMMUNOGLOBULINE
1 de 1
Télécopier l’ordonnance à la banque de sang 450-759-6422