rapport de stage ifsi - Altitude Telecom

Institut Régional de Formation
Rapport de stage
Et d’Enseignement Aquitaine
Diplôme d’état d’infirmier
Croix Rouge Française
Dispense de scolarité titre V
Arrêté du 06/09/2001 art 27
ROLE INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE
D’UN PATIENT ATTEINT D’UN ACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRAL EN EHPAD
Session novembre 2007
Aboubacar TRAORE
1
« Il s’agit d’un travail personnel effectué dans le cadre d’une scolarité
en IFSI (Croix rouge de Bordeaux) et il ne peut faire l’objet d’une
publication en toute partie sans l’accord de son auteur et de l’I.F.S.I. »
2
REMERCIEMENTS
A tout le personnel de l’IFSI de la Croix Rouge Française en générale et en particulier les
cadres formateurs pour leur constante disponibilité et la qualité des enseignements dispensé
Je tiens à remercier particulièrement madame Martine GIOFFRE, cadre infirmier responsable
des ressources humaines et madame Anne LAURE infirmière du service pour leur constante
disponibilité, leur conseils, l’aide qu’elles m’ont apportés et de leur encadrement tout au long
de ce stage.
J’adresse un grand merci à tout le personnel de la maison de retraite la S pour leur gentillesse,
leur solidarité et leur compétence dans la prise en charges des personnes âgées.
Je souhaite également remercier tous les résidents de la structure pour leur collaboration.
A ma femme Anne Isabelle Gaddoni ainsi qu’à mon fils Gaël TRAORE
qui ont su
m’encourager et me supporter durant ces moments de formation
A mon père, à ma mère ainsi qu’à mes beaux parents pour leur soutien.
A tous mes amis de promotion.
3
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
5
I.DESCRIPTION CONTEXTE
6
I.1 Présentation du lieu de stage
6
I.2 Présentation d’une situation de soin
8
II.CADRE THEORIQUE
10
II.1 AVC
10
II.1.1 Définition et symptôme de l’AVC
10
II.1.2 Les différentes formes d’AVC
10
II.1.3 Les facteurs de risques
11
II.1.4 Prise en charge
13
II.2 Le cadre législatif
13
III. ANALYSE DE LA SITUATION
15
IV. PROJET DE SOINS ET D’AMELIORATION
17
CONCLUSION
24
BIBLIOGRAPHIE
25
ANNEXE
26
1. Organigramme de l’EHPAD
26
2. Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante en institution
27
3. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 (extrait) relatif aux parties iv et v
28
4
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont en forte augmentation ces derniers temps à
cause de notre mode de vie. Ils touchent 120 000 à 150 000 personnes en France chaque
année (soit un AVC toutes les quatre minutes en moyenne). Son poids croissant, lié au
vieillissement de la population et à la nature des facteurs de risque de cette pathologie, justifie
la mise en œuvre d’une politique globale de prévention et de prise en charge structurée afin
d’en diminuer l’incidence et la gravité. La fréquence, la gravité et le coût des AVC en font un
problème de santé publique considérable. Troisième cause de mortalité après l’infarctus du
myocarde et les cancers, les AVC constituent la première cause de handicap fonctionnel et la
deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer avec laquelle ils sont
fréquemment intriqués et dont ils aggravent les manifestations cliniques) et une cause majeure
de dépression tant chez les patients que dans leur entourage. Tout le monde, riche ou pauvre
est concerné par cette maladie, en effet le 2 Septembre 2004, Jacques Chirac a été victime
d’un AVC très léger, dont il s’est très vite remis. Son rétablissement rapide prouve
l’importance d’une prise en charge précoce pour augmenter les chances d’évolutions
favorable de la maladie.
Ce rapport de stage s’inscrit dans le cadre de la validation du diplôme d’état d’infirmier
conformément aux dispositions prévues à l’arrêté du 6 septembre modifié et de l’article 27
pour les dispenses de scolarité concernant les médecins étranger. J’ai donc effectué un stage
de huit semaines au service de gériatrie de la maison de retraite la S situé sur le bassin
d’Arcachon du 2 juillet au 29 juillet, puis du 27 Aout au 23 septembre. Ce fut le terrain de
stage où j’ai donc choisi ce sujet car dés la première semaine j’ai très rapidement constaté une
prise en charge particulière d’une patiente nommé madame G victime d’un accident
vasculaire cérébral. Le véritable problème de cette patiente est qu’elle est aphasique donc la
communication est très difficile avec l’équipe soignante, et elle a du mal à exprimer ses
besoins. Ainsi j’ai choisi comme thème de rapport «le rôle de l’infirmier dans la prise en
charge d’un patient atteint d’un accident vasculaire cérébral en EHPAD»
Le but de ce travail est de connaitre l’accompagnement psychologique et médical que
l’infirmier peut apporter à cette patiente qui vient d’avoir une douleur morale liée à
l’incertitude face à son devenir, à la perte de l’estime de soi elle-même en lien avec la
survenue brutale d’un handicap chez une personne autonome très active.
5
I.DESCRIPTION CONTEXTE
I.1 PRESENTATION DU LIEU DE STAGE
CONTEXTE INSTITUTIONNEL : la maison de retraite la S est un établissement privé,
ouvert en 1988, et qui accueille des personnes valides, semi valides ou dépendantes.
L’établissement est agrée pour l’allocation logement. Il n’est pas habilité à recevoir les
bénéficiaires de l’aide sociale.
CAPACITES : d’une capacité de 42 lits dont 22 chambres individuelles et 10 chambres
doubles réparties sur 1600 m2. Elle reçoit des personnes seules ou en couples, de 60 ans
minimum, des deux sexes, de toute origine géographique, qui doivent être titulaire d’un titre
de pension ou de retraite, et dont les besoins sont compatibles avec les moyens dont dispose
l’établissement. L’établissement comprend sur un seul niveau trois ailes, qui suivent un tracé
parallèle à l’un des ruisseaux, situées de part et d’autre des parties communes, infirmerie,
cuisine, salle à manger et salon. Les chambres sont spacieuses, équipées d’une ligne de
téléphone directe, d’une prise de télévision et d’un signal d’appel 24h/24h. Elles disposent
chacune d’un cabinet de toilette avec douche. Une bibliothèque est également à la disposition
des résidents.
PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE ET DES SOINS : l’établissement est en
relation avec les professions médicales et paramédicales (infirmières libérales, masseurs
kinésithérapeutes, médecins spécialistes, chirurgiens dentistes, établissements hospitaliers,
cliniques…), la prévention de la perte d’autonomie est un objectif majeur à la maison de
retraite de la S, centré sur le maintien de l’intérêt pour la vie quotidienne, et sur le maintien
des capacités restantes. Les pathologies les plus souvent rencontrées sont la démence, la
maladie d’Alzheimer, le diabète. Les principaux soins pratiqués dans la maison de retraite la S
sont : Les réfections de pansement, le contrôle de la glycémie (insuline), les injections
intramusculaires, instillation de collyre, pose de bas de contention, les injections sous
cutanées, les soins de nursing, Alimentation enterale, surveillance des sondes vésicales
PRISE EN SOINS PSYCHOLOGIQUE : les personnes âgées qui vivent en maison de
retraite sont fragiles et y finissent souvent leur vie. De plus elles souffrent généralement de
démence ou de maladie dégénérative des fonctions intellectuelles. La dépendance et la
proximité de la mort engendrent pour elles des souffrances qu’elles doivent exprimer. La
6
psychologue est alors la meilleure interlocutrice pour les écouter. Sa place est essentielle pour
la vie des personnes âgées en institution.
PROJET DE L’ETABLISSEMENT : l’établissement a fait des choix quant aux orientations
stratégiques, à l’organisation interne, et aux prestations offertes :
Construire un avenir et un environnement basés sur les valeurs fondatrices de
l’établissement, qui doivent être partagés avec le personnel, les résidents et les
familles
Maintenir l’établissement en conformité avec les textes en vigueur
Prodiguer des besoins et aides de qualité
Valoriser le travail effectué et développer la communication
Veiller au maintien des relations avec l’entourage du résident
Améliorer les qualifications par la formation
Inscrire l’établissement dans un réseau gérontologique
Mettre en œuvre le projet d’établissement et le projet de vie.
Le projet de Vie en maison de retraite est de plus en plus souvent élaboré dans un contexte de
grande dépendance pour les personnes âgées. Il est précédé du projet d’Accueil, qui a pour but
d’éviter les répercussions du placement sur la santé de la personne âgée, et qui vise à une
installation sereine dans ce nouveau lieu de vie qu’est la maison de retraite.
Il a pour objectif de :
Respecter les droits et libertés du résident
Favoriser la motivation et la connaissance de l’ensemble du fonctionnement de
l’établissement
Donner leur place aux intervenants dans le soutien direct au résident
Développer les activités d’animation
Diversifier les prestations de service
Assurer la sécurité du résident et de ses biens
Demander la participation de la famille ou des proches aux activités et aux sorties.
Le projet représente une évolution fondamentale de l’établissement vers des engagements. Il
tend à une meilleure inscription des dispositifs dans l’environnement, afin de servir à la
personne âgée une prestation qui respecte sa dignité, sa parole et son choix, ainsi que son
statut social.
7
I.2 PRESENTATION D UNE SITUATION DE SOIN
HISTOIRE DE VIE : Madame G est née le 03/10/1921 à Sanguinet (33), de religion
catholique. Elle est prise en charge à 100% à cause de son affection de longue durée. Elle est
affiliée au CPAM de Bordeaux et à comme mutuelle l’Ociane. elle pèse 49,7 Kg. Madame G
s’est mariée une première fois en 1946. De ce mariage est née la fille Marie-France en 1947.
Il est décédé en 1950 d’un cancer du poumon. Leur fille avait 3 ans. Elle s’est remariée en
1952. Ils ont eu 2 fils : Jean-Pierre (1952), et Lucien(1954). Ce dernier est handicapé moteur
suite à des crises d’épilepsie dans la petite enfance. Le deuxième époux était tout
d’abord « résinier », puis a travaillé dans les années 1965 dans le pétrole (Cazaux). Il
décédera en 1973 d’un infarctus. Madame G a travaillé comme serveuse dans un hôtelrestaurant de Cazaux, et était peu présente auprès de ses enfants. Sa fille s’est toujours
occupée de son petit frère handicapé. Les parents de madame G ont toujours été présents pour
l’éducation des enfants. Elle rencontre un troisième homme, son fils Lucien quitte le domicile
pour aller dans un institut spécialisé à St Magne (annexe de Cadillac). Son frère Jean-Pierre
ne rend plus visite à Lucien (non acceptation de son handicap). Mme G allait rendre visite à
son fils deux fois par an avec sa fille. Ce troisième compagnon décédera en 1998 d’un cancer.
La fille, enceinte, se marie à l’âge de 18 ans avec l’autorisation du procureur de la république.
Ce fut un choix de sa part suite à des relations conflictuelles avec la mère qui lui préférait ses
frères. Depuis 1998, madame G vivait seule dans sa maison. Son fils Jean-Pierre lui rendait
visite chaque soir en raison de sa proximité, et la fille passait une journée par semaine avec
elle. En mai 2007, elle fait un accident vasculaire cérébral (AVC) d’origine ischémique avec
un déficit moteur à droite, une aphasie, un refus d’alimentation, qui nécessitera la pose d’une
sonde de gastrostomie. Une sonde urinaire a été posée suite à un globe vésical (échec de
l’ablation de la sonde à plusieurs reprises lors de l’hospitalisation). La famille décidera de son
institutionnalisation de part sa grande dépendance. Elle entre dans la maison de retraite le 2
Juillet ; à son entrée à l’établissement elle avait une tension de 11/6 et occupe la chambre 17.
HABITUDES DE VIE : De part son métier, elle a eu une vie sociale très importante, qui a
continué après sa retraite. Il y avait toujours du monde autour d’elle. Elle passait la plupart de
son temps à jouer aux cartes (belote, rami). Elle aimait s’occuper de son jardin. Elle allait au
club du 3e âge. Elle a également chuté plusieurs fois dans le jardin. C’est une personne
volontaire.
8
ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX : Mme B. a comme antécédents:
Une hypertension artérielle
une arthrose + valvulopathie aortique
une fracture sous tuberositaire de l’humérus droit en 2005 dont elle a eu traitement
orthopédique.
Fibrillation auriculaire (FA) lente
Une fracture en Janvier 2007, double fracture de la main droite
Un AVC en mai 2007.
TRAITEMENT CE JOUR 4 JUILLET 2007 :
Triflucan 50 mg 1dose/J pendant 10j (jusqu’au 14juillet inclus) ;
Bain de bouche : bicarbonate de sodium 14‰ + daktarin 1 fois/jour pendant 10 jour
(jusqu’au 14 Juillet inclus) pour traiter la mucose
Aspégic 250 :1 sachet/jour à midi qui est un antalgique et antipyrétique
Arixtra S/C : (arrêté le 4/07) lutter contre les risques thromboembolique
Hydratation : 1 litre/jour pour lutter contre la déshydratation
Alimentation enterale (Megareal) 1 le matin et 1 le soir
9
II.CADRE THEORIQUE
Le cadre théorique va s’axer sur deux parties, la première sera consacrée à une description de
l’AVC et la seconde sur le cadre législatif
II.1 AVC
II.1.1 Définition et symptôme de l’AVC
L’AVC ou accident vasculaire cérébral (souvent appelé attaque cérébral ou rupture
d’anévrisme) est considéré comme un déficit neurologique soudain d’origine vasculaire
présumée. Certains ouvrages le décrivent comme étant un simple dysfonctionnement focal du
parenchyme cérébral. Le sang n’irrigue plus toutes les parties du cerveau qui se retrouvent
détériorées1. Il existe deux type d’AVC, un ischémique du à une interruption ou à une
réduction du débit sanguin et un hémorragique du à la rupture d’un vaisseau intracrânien.
Les signes cliniques sont très variés, ils doivent être détectés très rapidement pour permettre
de sauver la vie d’une personne faisant un AVC : le principal signe est une paralysie ou une
faiblesse de la moitié du corps (hémiplégie) ; des troubles du langage, une perte de contrôle
des sphincters, une difficulté respiratoire, des troubles de la déglutition ainsi qu’une difficulté
visuelle peuvent être également constatés. Des maux de tête très violents (en coups de
poignard) doivent être surveillés2,3
II.1.2 LES DIFFERENTES FORMES D’AVC
Comme précisé précédemment, il existe deux types d’AVC :
1. AVC ISCHEMIQUE
A.L’ATHEROSCLEROSE : Cette maladie des artères, d’évolution lente, est une des causes
principales de l’AVC ischémique. En effet c’est la formation de la plaque d’athérome qui
bloque les artères carotidiennes et cérébrales, une partie de la plaque (un caillot) pouvant se
détacher et migrer vers les artères de plus petits calibres. L’athérosclérose est considérée
comme une réponse inflammatoire aux lésions de la paroi artérielle. Les agressions pouvant
être chimiques, mécaniques ou infectieuses. Les facteurs de risque étant en partie les mêmes
que pour l’AVC : HTA, cholestérol, tabac, obésité….
1
Anthony Behin & Pierre-François : Neurologie, inter Med, Pradat, 2002, p 153-155, 161,169-170
2
Encarta, logiciel Microsoft 2005
3
http://www.accidentcerebral.org
10
Accidents ischémiques transitoires (AIT) : Un AIT est un dysfonctionnement cérébral focal
ou rétinien d’origine ischémique, qui apparait brutalement, réversible en moins de 24 heures
sans conséquence. L’imagerie médicale étant normale, il est difficile de poser un diagnostic.
Une cécité monoculaire transitoire, une aphasie, une ataxie et des troubles de l’équilibre sont
des symptômes acceptables pour le diagnostic de l’AIT 1
B.ACCIDENTS ISCHEMIQUE CONFIRMES (AIC) : Un AIC est une interruption ou une
réduction du débit sanguin dans une zone du parenchyme cérébral. La perfusion d’oxygène
devient insuffisante pour maitriser le métabolisme cellulaire. Si la prise en charge est rapide,
dans les heures qui suivent, les dommages peuvent être réversibles 1
Il existe deux types d’AVC ischémique :
● La thrombose cérébrale : lorsqu’un caillot de sang (thrombus) bloque le passage du sang
vers le cerveau. Les zones cérébrales situées en aval du bouchon ne sont plus irriguées. Cet
accident peut arriver en quelques heures 4
● L’embolie : une partie du caillot sanguin qui a formé la thrombose se détache et va obstruer
plus en aval un vaisseau beaucoup plus petit.
2. AVC HEMORRAGIQUE : nous distinguons deux types d’AVC hémorragique
(Cérébral et sous-arachnoïdien).
II.1.3 LES FACTEURS DE RISQUES
Il existe des facteurs de risque non modifiables (âge, sexe, origine ethnique et hérédité), c’est
des facteurs qui représentent un gros problème de santé publique, ils augmentent les risques
en cas d’association avec les facteurs modifiable (hypertension, taux de cholestérol…)
- Age : A tout âge dans la vie d’une personne, une attaque cérébrale peut se déclencher mais
la probabilité va en augmentant jusqu’à être multipliée par 2 à partir de 45 ans. Ceci est dû au
vieillissement des vaisseaux1. Selon l’association France AVC, ¾ des victimes ont plus de 65
ans. L’âge est un élément aggravant si plusieurs facteurs de risque sont associés.
- Sexe : Le risque est beaucoup plus important chez l’homme, mais tend à s’égaliser au
moment de la ménopause chez la femme (vers 55 ans) ; en effet la baisse des hormones
sexuelles (œstrogène et progestérone) joue un rôle aggravant 5
4
http://www.carotide.com
Anthony Behin & Pierre-François : Neurologie, inter Med, Pradat, 2002, p 153-155, 161,169-170
5
http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/avc.htm
1
11
- Hérédité : On parle plutôt de familles à risque, il a été prouvé qu’un enfant dont un des
parents (seulement du premier degré) a fait un AVC a deux fois plus de risque d’en faire un à
son tour. En particulier si ce parent avait entre 45 et 55 ans. L’étude de Framingham, quant à
elle, a démontré que les décès dus à une origine coronarienne augmentent de 30% s’il y a des
antécédents familiaux. Les personnes ayant des prédispositions familiales à l’AVC doivent
être particulièrement vigilantes avec les facteurs de risques modifiables 6
- Origine Ethnique : De nombreuses études américaines ont démontré que les risques d’AVC
étaient plus importants chez les personnes afro-américaines et hispaniques par rapport à ceux
d’origine caucasienne
5
.
Pour traduire ceci en chiffres, le risque est multiplié par 1.4 pour un
homme noir et par 2.7 pour une femme.
- Antécédents personnels d’AIT ou d’AVC
- L’hypercholestérolémie
- Diabète : Le risque de présenter un AVC est 4 fois plus important chez un diabétique. La
prévalence est de 20%.7
- Obésité et sédentarité : La diminution du risque d’AVC est constatée à partir d’une
dépense énergétique de 1000 à 1999 Kcal par activité.
7, 5
.
La sédentarité est la cause de
nombreux facteurs de risque comme le cholestérol, le diabète, l’obésité ; ce qui a pour
conséquence d’augmenter les maladies cardiovasculaires et les risques d’AVC.
- Tabagisme (facteur de risque de l’athérosclérose carotidienne): Le tabagisme est une
intoxication chronique au tabac. C’est le seul facteur de risque de l’AVC dont l’action et non
seulement dose-dépendante mais en plus durée-dépendante. Le risque d’AVC est multiplié
par 1.5 chez un fumeur et est plus important chez une femme. En général le risque est d’autant
plus important que le patient est jeune.
- l’alcoolisme chronique, les contraceptions hormonales, et l’augmentation du
fibrinogène.
- L’HTA (la moitié des AVC surviennent sur une HTA chronique) : C’est le plus important
6
Jean Passeron : Guide pratique des facteurs de risques cardio-vasculaire, Médiguides, ,
2000, p 24-29, 65-72, 99-109, 141-145,153-156,187-189,197-199
5
http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/avc.htm
7
Patricia Gafsi Martin : Thèse recommandation pour une prise en charge « idéalisée » de
l’AVC : revue et synthèse bibliographique, 1999, page 11-13, 15-22
12
facteur de risque de l’AVC. Un AVC sur deux se produit chez un patient hypertendu. Il a été
démontré que pour toute augmentation de tension de 5 a 10 mm Hg, le risque d’AVC
augmente de 40%
8
; Il a été également démontré qu’une baisse de la borne inferieure de 5 à 6
mm Hg pendant 5 ans diminue le risque d’AVC de 42%.
Les facteurs de risque se potentialisent entre eux. Ainsi, l’athérosclérose (formation de
plaques d’athérome au niveau des artères dues le plus souvent à l’association HTA, âge et
tabac par exemple) sont la première cause des AVC ischémiques.
II.1.4 PRISE EN CHARGE
La prise en charge des AVC évolue en raison de la précision diagnostique offerte par
l’imagerie cérébrale moderne, de la thrombolyse dans certains AVC ischémiques, et du
bénéfice prouvé de la qualité des soins dans la phase aiguë.
En présence d’un AVC hémorragique, la recherche d’une malformation vasculaire artérielle
ou artério-veineuse est réalisée en fonction du degré d’urgence par artériographie
conventionnelle, ARM ou angioscanner.
En présence d’un AVC ischémique, l’heure et l’étendue du bilan étiologique dépendent de
l’âge du patient, des tares associées et des possibilités thérapeutiques.
Pour les AVC ischémiques, se met en place la prévention secondaire. Elle comprend 3 volets:
La correction des facteurs de risque vasculaire ++ (HTA, tabagisme, diabète, dyslipidémies,
hyperhomocystéinémie) ou d'une polyglobulie.
Les antiagrégants plaquettaires au long cours.
Les AVK en cas de cardiopathie emboligène (particulièrement en cas de fibrillation
auriculaire) voire en cas de thrombophilie.
II.2 CADRE LEGISLATIF
Avant d’évoquer les textes de lois qui régissent la profession d’infirmier, je pense qu’il faut
évoquer la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme qui rappelle la notion de liberté à
laquelle tout être humain a droit :
Déclaration Universelle des Droits de l’Homme adoptée par l’assemblée générale des
Nations Unies, Paris, 10 décembre 1948 :
● Article 3 : « Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne ».
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 :
8
J.Bogousslavsky & M-G Bousser & JL Mas : Accidents vasculaires cérébraux, Editeurs
Doin, ,1993, p20-25 ,27-31
13
● Selon l’article 5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou
dispense les soins visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la
personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage. »
● Selon l’article 6 : « L’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants, soit en application
d’une prescription médicale qui, sauf urgence est écrite, qualitative et quantitative, datée et
signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi,
daté et signé d’un médecin. »
● Selon l’article 14 : « En l’absence d’un médecin, l’infirmier est habilité, après avoir
reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre
en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le
médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmier accomplit les actes conservatoires jusqu'à
l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un
compte rendu écrit, daté, signé remis au médecin et annexé au dossier du patient. ».
Décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières :
● Selon l’article 2 : « L’infirmier ou l’infirmière exerce sa profession dans le respect de la
vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de la famille. »
● Selon l’article 29 : « L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription
médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles
thérapeutiques et de soins d’urgence que celui- ci déterminés. L’infirmier ou l’infirmière
communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de
concourir à l’établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du
traitement en fonction de l’état de santé du patient et de son évolution. »
● Selon l’article 32 : « L’infirmier ou l’infirmière informe le patient ou son représentant
légal, à leur demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens ou des techniques
mis en œuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous les conseils utiles à
leur bon déroulement »
Il est important de rappeler toutes ces mesures législatives qui concernent le rôle et le devoir
des infirmiers envers le patient et sa famille. De plus à ces différents textes de loi il ne faut
pas oublier la charte des personnes âgées dépendante en institution 9 cette charte met en avant
les droits et considère la personne âgée comme un sujet et non comme un objet. Elle parle du
respect de la dignité du résident, bref l’institution doit être au service du résident et non
l’inverse.
9
http://géronto.chez.tiscali.fr
14
III.ANALYSE DE LA SITUATION
Madame G est une patiente de 86 ans qui présente une hémiplégie droite et une aphasie à la
suite d’un accident vasculaire cérébral brutal d’origine sylviene.
Les accidents vasculaire cérébraux sont des troubles neurologiques secondaires à une
souffrance du parenchyme cérébral d’origine artérielle gauche de nature ischémique dont le
principal signe est une paralysie ou une faiblesse de la moitié du corps (hémiplégie) ,
entrainant chez madame G les signes suivants des troubles phasiques certainement de type
Broca (trouble de l’articulation et compréhension altérée) : pour madame G ils sont dû à
l’AVC qui est la cause la plus fréquente des aphasies de l’adulte ,une perte de contrôle des
sphincters , des troubles de la déglutition c’est pour cette raison que madame G porte une
sonde de gastrostomie pour éviter les fausses routes et le refus alimentaire. Madame G est
atteint d’un AVC ischémique ayant pour conséquence le développement rapide de signes
cliniques de dysfonction cérébrale, avec des symptômes durant plus de 24h, sans autre cause
apparente qu’une origine vasculaire. Selon l’association France AVC, ¾ des victimes ont plus
de 65 ans et L’HTA est le plus important facteur de risque de l’AVC avec une prévalence de
25 à 40%. Un AVC sur deux se produit chez un patient hypertendu ; madame G se situe dans
cette tranche d’âge à haut risque d’AVC et son antécédent d’hypertension artérielle en est un
facteur de risque de la survenue de cette maladie.
Les conséquences de l’AVC ont particulièrement rendu madame G dépendante et ont générer
les problèmes suivants :
a. Hémiplégie droite : Madame G présente une hémiplégie du coté droit qui est caractérisée
par une paralysie des membres supérieurs et inferieur droit, une paralysie faciale droite avec
asymétrie du visage, les reflexes ostéo-tendineux diminués à droite, avec comme conséquence
pour madame G une impossibilité de se mobiliser et des complications de décubitus.
b. Aphasie : cette aphasie est marquée chez madame G par des pousses des sons inarticulés
lors des soins. Ce qui a comme conséquence une perturbation de la communication et son
impossibilité à exprimer ses besoins, donc véritable problème pour l’équipe soignante.
c. Atteinte à l’intégrité de la peau : dont les signes sont marqués chez madame G par une
rougeur du sacrum et des talons. La cause de cette atteinte est l’alitement, la diminution de la
mobilité, l’apport hydrique et protidique limité, ce qui peut donc entrainer les escarres.
15
d. Risque d’infection urinaire : madame G à une sonde urinaire qu’on change chaque trois
semaine et une sonde de gastrostomie mis en place lors de son séjour au centre hospitalier
d’Arcachon. Les précautions devront être prises pour éviter toute infection lors des
pansements.
e. Risque de complications de décubitus : ce risque peut entrainer des troubles
thromboemboliques compte tenu de son hémiplégie et du faite qu’elle ne se mobilise plus.
Elle présente un risque de phlébite même sous Arixtra®(prévention des événements
thromboemboliques) et Aspégic®(anti agrégat plaquettaire) .Ce risque entraine aussi une
constipation parce qu’elle ne se mobilise plus et il y a diminution des mouvements
péristaltiques. Ce risque peut enfin entrainer une altération de l’état cutané (escarre sacré).
f. Douleur morale : Cette douleur est liée à l’incertitude face à son devenir, à la perte de
l’estime de soi elle-même en lien avec son handicap physique brutal, surajoutée à son
impossibilité à communique.
Madame G a actuellement une sonde de gastrostomie motivé par la nécessité d’apports
médicamenteux et nutritifs, pendant une durée inconnue. Elle a comme apport nutritif du
megareal 1 le matin et 1 le soir avec une hydratation d’un litre d’eau par jour.
Pour lutter contre sa mucose buccale, elle prend actuellement du bicarbonate 14% + gel
daktarin une fois par jour. Elle prend également un sachet d’Aspégic 250 par jour.
L’AVC a entrainé chez madame G une impotence fonctionnelle responsable d’un déficit
articulaire et musculaire de l’hémicorps atteint. La prescription des séances de kinésithérapie
a pour but de prévenir la fonte musculaire et les attitudes vicieuses, de garder le capital
articulaire, de lutter contre l’ankylose.
La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 a fixé l’objectif de « réduire la
fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux accidents vasculaires
cérébraux. »
Le circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des
accidents vasculaires cérébraux a pour objet la mise en place d’une filière d’organisation des
soins, laquelle prévoit notamment, par la création d’unités neuro-vasculaires (UNV), de
structurer l’hospitalisation à la phase aiguë d’un AVC. La prévention de la perte d’autonomie
est un objectif majeur à la maison de retraite de la S, centré sur le maintien de l’intérêt pour la
vie quotidienne, et sur le maintien des capacités restantes.
16
IV. PROJET DE SOINS ET D’AMELIORATION
A ce jour madame G présente une asthénie liée à la dépression, des risques de complications
de décubitus et un risque infectieux ; Ceci dans un contexte de dépendance dans lequel il
faudra maintenir les acquis de madame G, et nécessitant une adaptation à ce changement.
Nous distinguons deux grands types de problèmes chez madame G : les problèmes médicaux
traités en collaboration et les problèmes infirmiers relevant du rôle propre de l’infirmier.
I.PROBLEMES MEDICAUX ET ROLE EN COLLABORATION :
Problème : Accident vasculaire cérébral
Objectif : prévenir les troubles hémodynamiques
Actions :
-
Surveiller la pression artérielle
-
Surveiller si apparition des œdèmes
-
Favoriser le retour veineux : surélever, vérifier la coloration, la température de la peau
Problème : déshydratation
Objectif : corriger la déshydrations
Actions :
-
hydratation 1 litre d’eau /jour
-
surveiller les signes de déshydratation (Pli cutané, sécheresse muqueuse, propos
incohérents)
-
bilan entrée-sortie (perfusion, boissons, alimentation vomissement, diarrhée, urine)
-
surveiller apparition des œdèmes
II.POBLEMES INFIRMIERS
Problème : incapacité totale à s’alimenter seule
Objectif : madame G s’alimentera et boira seule
Action :
17
-
poursuivre
petit à petit l’alimentation orale tout en maintenant en parallèle
l’alimentation enterale
-
Contrôler le risque de fausse route
-
L’aider à s’alimenter et surveiller la fréquence des selles
-
L’aider à boire
-
La peser
-
Etablir une feuille de surveillance (poids, boissons, alimentation)
Problème : désorientation temporo-spatiale
Objectif : madame G arrivera à se repérer (à plus long terme)
Actions :
-
Créer un climat de confiance
-
Inciter à communiquer
-
Répondre par des paroles réalistes
-
Situer madame G, en l’informant de l’heure, la date, le lieu
-
Mettre un réveil, un calendrier
-
Eliminer au maximum les bruits, environnement calme et respecter son repos
Problème : incapacité a s’adapter a un changement de l’état de sante
Objectif : madame G arrivera à exprimer ses inquiétudes
Actions :
-
Intéresser madame G au choix de sa vêture
-
Encourager madame G à exprimer ses émotions et inquiétudes concernant son manque
d’autonomie
-
Prendre le temps et observer tout changement d’humeur et propos négatif
-
Donner à madame G la possibilité d’avoir quelques moments d’intimité
-
Avoir une attitude empathique tout en la Valorisant
-
Favoriser la communication de madame G avec l’équipe et sa voisine.
Problème : risque infectieux lies à la présence de la sonde vésicale et de la sonde de
gastrostomie
Objectif :
18
-
Prévenir les risques d’infections nosocomiales
-
Eviter l’infection urinaire
Actions :
-
Réfection de pansement de la sonde avec aseptie
-
Vérifier l’aspect du point de ponction
-
Surveiller l’aspect, la quantité des urines
-
Utilisation du système clos
-
Effectuer l’ECBU avec aseptie
Evaluation :
-
Absence de signe d’infection générale
-
Sur le plan local, surveillance du point de ponction de la sonde
-
Diurèse correct, urine claire
Problème : altération de la mobilité physique :
Objectifs :
-
Prévenir les risques thromboemboliques
-
Prévenir l’apparition des escarres
-
Favoriser la mobilisation des membres pour éviter les séquelles trophiques
-
Lutter contre l’ankylose et les positions vicieuses (équinisme)
-
Contrôler les signes de l’évolution de la pathologie
Actions :
Par rapport aux risques thromboemboliques :
-
Administration de l’arixtra sous cutané et surveillance de son efficacité et de ses effets
secondaires
-
Dépistage des signes d’apparition d’une phlébite des membres inferieurs avec
surveillance de la température et du traitement
-
Kiné : mobilisation des membres inferieurs et supérieurs par le kiné et au cours de la
toilette
Par rapport aux escarres
-
Surveillance de l’état cutané
19
-
Massages des différents points lors
de la toilette, effectuer les positionnements
(changement de position)
-
Installation sur matelas anti-escarres
Par rapport aux séquelles
-
Préparer le patient afin qu’il puisse être pris en charge par le kiné pour sa rééducation
-
Positionnement du membre supérieur pour éviter la rétraction de la main, éviter
l’œdème et respecter l’axe de l’épaule droite (bras droit posé sur un oreiller ou deux
en déclive et la main enfermant une balle de mousse = position de préhension)
-
Maintenir la tête car l’hémiplégie tourne la tête du coté de la lésion ce qui peut
entrainer un risque de torticolis et de douleur
Evaluation :
Madame G ne présente pas de signe de phlébite
-
Observer la mobilisation des membres, absence d’ankylose d’équinisme du pied, pas
d’attitude vicieuse du bras et de la main
-
Mobilité articulaire préservé
-
Absence de douleur
-
Absence d’apparition d’escarre
Problème : douleur morale : Liée au fait que la patiente se rend compte parfois de ses
troubles, qu’elle appréhende et ne comprend pas toujours tous les soins effectués, qu’elle
éprouve une crainte pour son devenir, qu’elle se retrouve subitement dans un état de
dépendance et qu’elle a du mal à exprimer ses besoins.
Objectif :
-
Informer madame G de la conduite thérapeutique et l’accompagner dans l’évolution de
sa pathologie
-
La rassurer
Actions :
-
L’encourager lors des efforts ou au cours de ces différents gestes
-
Lui expliquer le traitement entrepris
-
La soutenir lors d’une difficulté, par la parole, par la suppléance (faire avec elle)
-
Attention soutenu du soignant vis-à-vis du comportement et des gestes de madame G
-
Réconforter régulièrement
20
-
il faut l’aider à reprendre confiance en elle par une communication, une écoute, une
observation adaptée
Evaluation : Madame G a un peu progressé : elle se sent soutenu et est confiant car elle se
sent aidé.
Problème : communication altérée : Liée à sa pathologie et ayant entrainé une aphasie
persistante et ne lui permettant pas d’exprimer (son inquiétude face à son devenir, son
questionnement par rapport à l’évolution de sa maladie, son traitement, sa prise en charge, de
lire)
Objectifs :
-
Entourer psychologiquement
-
Décoder ses attentes
-
Devancer ses attentes
-
Prévoir un centre de rééducation adapté à son cas
Actions :
-
Observer
-
Suivre son regard, ses mimiques, comprendre
-
Devancer des demandes et reformuler des questions
-
S’assurer qu’elle ne manque de rien
-
La rassurer, la parler
-
Entretenir un climat de confiance
-
Se mettre à sa gauche pour lui permettre de nous voir
-
Lui permettre d’appeler en lui donnant la sonnette
-
Rencontrer sa famille lors des visites pour envisager avec elle le devenir (centre de
rééducation approprié : orthophonie + peut être changement de logement)
Evaluation : Observer ses réactions (pas de signes d’impatience, pas de signe d’énervement,
patiente calme, regard de confiance, patiente rassuré)
Problème : incapacité a effectué seul ses soins d’hygiène et de confort :
Objectifs :
21
-
Assurer l’hygiène de la patiente dans un temps donné pour éviter de la fatiguer tout en
la sollicitant et en la faisant participer selon son degré d’autonomie
-
Réaliser les gestes avec douceur pour limiter la douleur provoquée par la manipulation
du patient hémiplégique
-
Porter attention aux besoins d’élimination intestinale
-
Assurer une installation confortable
Actions :
-
Effectuer la toilette au lit en respectant son autonomie. La solliciter pour effectuer des
gestes pour lui garder une certaine autonomie.
-
La vêtir et lui présenter le bassin régulièrement
-
L’installer dans son lit confortablement et suppléer à ce qu’elle ne peut plus faire
-
Placer le matériel à porté de main et l’aider
-
Evaluer ses capacités motrices et de langage régulièrement tout en Encourageant son
autonomie et éviter de faire à sa place et la faire participer
Evaluations :
-
Madame G est installer confortablement et les soins d’hygiènes et de conforts sont
assurés de façon régulière et elle participe à sa toilette
Problème : risque de récidive ou thromboembolique liés à la sédentarité
Objectif : Prévenir ce risque
Action : contrôler sur prescription médicale la coagulation
Problème : risque d’altération de l’état cutané
Objectif : maintenir l’intégrité des téguments
Action : continuer les soins et les préventions au niveau des points d’appui
Le projet d’amélioration de cette patiente serait de stimuler et encourager son alimentation, de
privilégier le confort, l’accompagnement et le relationnel escomptés pour les soins dispensés.
Cela évitera ainsi d’être démuni pour affronter la complexité de son cas.
Une approche comportementale et psycho dynamique doit être abordée avec l’équipe
soignante pour une meilleure connaissance de la structure psychique de madame G. Il serait
22
nécessaire de faire appel à un orthophoniste pour la rééducation verbale suite aux aphasies.
Faire aussi intervenir la psychologue si besoin et discuter avec le médecin d’un éventuel
traitement antidépresseur. Il faudrait que les soignants soient épaulés par la psychologue afin
d’échanger les ressentis et réfléchir sous forme de groupe de paroles avec la famille et les
soignants.
Avec l’accord du cadre infirmier, il serait intéressant d’établir ces temps d’échange et de
réflexion entre collègue afin que chaque soignant puisse exprimer son point de vue sur la prise
en charge de madame G.
Expliquer à madame G et à toute l’équipe soignante la raison de la mise en place de toutes ces
aides. Mise en commun des informations de tous les intervenants de façon à élaborer un projet
de soins et de rééducation cohérent et adapté, à l’évaluer et à en mesurer les résultats.
Enfin nous proposons certaines attitudes à respecter vis-à-vis de madame G ; il s’agit :
-
établir une relation de confiance avec madame G
-
Supprimer les facteurs extérieurs qui gênent ou influencent la communication (bruit,
douleur)
-
L’écouter attentivement
-
Solliciter l’aide des proches afin de mieux comprendre la patiente
-
Donner des moyens de communication correspondant aux besoins et aux capacités
(carnet de communication, bloc note, crayon feutre, ardoise magique) en collaboration
avec l’orthophoniste.
-
Le personnel soignant dans son expression doit être attentif à utiliser un langage
simple, faire des phrases courte, employé un ton de voix normale.
-
Faire preuve de patiente et répéter aussi souvent que nécessaire.
-
Etablir un contact visuel et par le toucher avant chaque soin afin d’entrer en contact
avec la patiente
-
Parler à la patiente même si elle ne répond pas et commenter chaque soin en nommant
des objets utilisés.
23
CONCLUSION
Dans le souci de développer une médecine de qualité, la prise en charge des patients ayant eu
un AVC doit être une des cibles privilégiées des établissements de santé et des pouvoirs
publics. Dans les suites d’un AVC, deux tiers des patients gardent des séquelles physiques,
cognitives ou psychologiques. Dans une analyse regroupant les données de 4 études européennes
(Pays-Bas, Italie, Suède, Autriche)
10
, le handicap lié aux séquelles multiplie par près de 3 le
risque d’être « institutionnalisé » après un AVC. Le pourcentage de personnes institutionnalisées
augmente exponentiellement après 75 ans : 30 % des sujets ayant eu un AVC sont
institutionnalisés, soit 2 fois plus que ceux qui n’ont pas eu d’AVC (16 %). Le risque est plus
élevé chez la femme.
Cette prise en charge efficace de plus en plus réclamer par les familles des malades doit être
considérée dans sa globalité faisant intervenir les différents acteurs évoluant autour du patient
et le patient lui-même.
Ce stage de soins infirmiers à la maison de retraite la S a été pour moi très enrichissant, aussi
bien d’un point de vue personnel que professionnel. Il m’a permis d’acquérir un savoir, un
savoir-faire, un savoir-être qui m’ont fait comprendre que le métier d’infirmier n’était pas que
la succession de geste techniques, mais avant tout un métier d’écoute, d’aide de
communication et de relationnel.
Il a été l’occasion d’élargir et d’approfondir mes connaissances quant à la prise en charge
globale des résidents vivant en EHPAD.
Pour madame G, il faudra donc choisir une approche de soins qui privilégiera la prise en
charge globale depuis son entrée en maison de retraite en tant qu’être biopsychosocial.
J’espère que le travail effectué autour de cette patiente pourra permettre la réalisation d’une
prise en charge complète de tous ces besoins perturbés. Je me suis déjà entretenu de ce projet
de soin avec l’équipe soignante de la maison de retraite la S afin d’apporter tous les
réajustements nécessaires pour le bien être de cette patiente.
Mon souhait aujourd’hui est que cette prise en charge puisse être bénéfique à madame G et à
sa famille.
10
Schmidt R et al. Prognosis with stroke in Europe: a collaborative study of population-based
cohorts. Neurology 2000 ; 54 (suppl. 5) : S 34-S37
24
BIBLIOGRAPHIE
OUVRAGES
● Anthony Behin & Pierre-François : Neurologie, inter Med, Pradat, 2002, 323 P
● Encarta, logiciel Microsoft 2005
● Jean Passeron :Guide pratique des facteurs de risques cardio-vasculaire, Médiguides, 2000,
248 P
● J.Bogousslavsky & M-G Bousser & JL Mas: Accidents vasculaires cérébraux, Editeurs
Doin, ,1993, 222 P
● Patricia Gafsi Martin : Thèse recommandation pour une prise en charge « idéalisée » de
l’AVC : revue et synthèse bibliographique,1999, 119 P
● Schmidt R et al. Prognosis with stroke in Europe : a collaborative study of population-based
cohorts. Neurology 2000 ; 54 (suppl. 5) : S 34-S37
ARTICLE
Décret n°2004-802 du 29 Juillet 2004 du code de la santé publique.
INTERNET
http://www.accidentcerebral.org Consulté le 25/07/07
http://www.carotide.com Consulté le 29/07/07
http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/avc.htm Consulté le 06/08/07
http://géronto.chez.tiscali.fr, Consulté le 09/08/07
25
ANNEXES
ANNEXE 1 : Organigramme de l’EHPAD
26
ANNEXE 2 : Charte des droits et libertés de la personne âgée
dépendante en institution
Le respect des droits et libertés des personnes âgées dépendantes concerne tous les lieux de
vie : logements-foyers, maisons de retraite, résidences, services hospitaliers, unités de soins
de longue durée, etc.
1 Tout résidant doit bénéficié des dispositions de la charte des Droits et Libertés spécifique
aux personnes âgées dépendantes.
2 Nul ne peut être admis en institution sans une information et un dialogue préalables et sans
son accord.
3 Comme pour tout citoyen adulte, la dignité, l'identité et la vie privée du résidant doivent être
respectées.
4 Le résidant a le droit d'exprimer ses choix et ses souhaits.
5 L'institution devient le domicile du résidant. Il doit y disposer d'un espace personnel.
6 L'institution est au service du résidant. Elle s'efforce de répondre à ses besoins.
7 L'institution encourage les initiatives du résidant. Elle favorise les activités individuelles et
développe les activités collectives (intérieures ou extérieures) dans le cadre d'un projet de
vie.
8 L'institution doit assurer les soins infirmiers et médicaux les plus adaptés à l'état de santé du
résidant. S'il est nécessaire de donner des soins à l'extérieur de l'établissement, le résidant
doit en être préalablement informé.
9 L'institution accueille la famille, les amis, ainsi que les bénévoles, et les associe à ses
activités. Cette volonté d'ouverture doit se concrétiser par des lieux de rencontre, horaires
de visite souple, possibilités d'accueil pour quelques jours.
10 Après une absence transitoire (hospitalisation, vacances, etc.), le résidant doit retrouver sa
place dans l'institution.
11 Tout résidant doit disposé de ressources personnelles. Il peut notamment utiliser librement
la part de son revenu qui reste disponible.
12 Le droit à la parole est fondamental pour les résidents.
27
ANNEXE 3 : Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 (extrait) relatif aux
parties iv et v (dispositions réglementaires) du code de la sante publique et
modifiant certaines dispositions de ce code
LIVRE III
AUXILIAIRES MEDICAUX
TITRE I
PROFESSION D'INFIRMIER OU D'INFIRMIERE
Chapitre I
Exercice de la profession
Section 1
Actes professionnels
Article R. 4311-1
L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la
réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de
formation et d'éducation à la santé. Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et
infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret
professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de
la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif.
Article R. 4311-2
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des
relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des
techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son
éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes
physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
1. De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes
ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur
maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
2. De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres
professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de
leurs prescriptions ;
28
3. De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
4. De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et
à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles
établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
5. De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la
détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des
soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
Article R. 4311-3
Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien
et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une
diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre,
l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il
juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il
identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de
soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation
des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son
initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins
infirmiers.
Article R. 4311-4
Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés
dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social,
l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aidessoignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans
les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette
collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à
l'article R. 4311-3.
Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les
soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne
et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
1. Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;
2. Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ;
3. Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;
29
4. Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;
5. Vérification de leur prise ;
6. Surveillance de leurs effets et éducation du patient ;
7. Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues
à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;
8. Soins et surveillance de patients en assistance nutritive enterale ou parentérale ;
9. Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;
10. Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;
11. Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;
12. Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;
13. Préparation et surveillance du repos et du sommeil ;
14. Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;
15. Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;
16. Ventilation manuelle instrumentale par masque ;
17. Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous
cet appareil ;
18. Administration en aérosols de produits non médicamenteux ;
19. Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de
l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa
surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la
diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations
des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;
20. Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
21. Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à
l'article R. 4311-7 ;
22. Prévention et soins d'escarres ;
23. Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
24. Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;
25. Toilette périnéale ;
26. Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;
27. Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un
dispositif d'immobilisation ou de contention ;
28. Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;
29. Irrigation de l'œil et instillation de collyres ;
30
30. Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;
31. Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7
et R. 4311-9 ;
32. Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou
thérapeutique ;
33. Pose de timbres tuberculiniques et lecture ;
34. Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;
35. Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non
invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ;
36. Surveillance des cathéters, sondes et drains ;
37. Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles
mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de
troubles sensoriels ;
38. Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux
réutilisables ;
39. Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée
suivantes :a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions
hydrogène, pH ; b) Sang : glycémie, acétonémie ;
40. Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
41. Aide et soutien psychologique ;
42. Observation et surveillance des troubles du comportement.
Article R. 4311-6
Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5,
l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants :
1. Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
2. Activités à visée socio thérapeutique individuelle ou de groupe ;
3. Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
4. Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin,
l'infirmier ou l'infirmière et le patient.
Article R. 4311-14
En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une
situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des
protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin
31
responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires
nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet
de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du
patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou
l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il
prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la
plus appropriée à son état.
32