Inscription STRADA

Etablissement de l'association LE FOYER
Rte d'Oron 90 1010 Lausanne
Formulaire d’inscription
Votre structure éducative spécialisée pour adolescents atteints d’autisme nous intéresse.
Prénom et nom de l’adolescent-e :
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Date de naissance :
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Nationalité :
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Je vous prierai de me contacter dans les meilleurs délais pour un entretien sans
engagement de ma part.
Nom : .............................................
Prénom :....................................................
Adresse: ...............................................................................................................
No de tél. :............................................................................................................
e-mail : ................................................................................................................
Date : ..........................................
Signature: ...............................................
Formulaire à retourner à l’adresse suivante :
STRADA
Structure éducative pour adolescents
atteints d’autisme
c/o Le Foyer
M. Ghiskan Sakijha, directeur
rte d’Oron 90 - 1010 Lausanne
tél. 021 651 22 22
fax 021 651 22 00
Lausanne, le 12 décembre 2014/pn