docdemande de bourse au permis - Ville de Maizières-lès-Metz
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Plainte Transcription
demande de bourse au permis - Ville de Maizières-lès-Metz
Centre Communal d'Action Sociale Mairie annexe – 47 Grand'rue Tél : 03 87 80 11 75 Fax : 03 87 51 82 06 www.ville-maizieres-les-metz.fr [email protected] — demande de bourse au permis — Nom Prénom : ..................................................................................................................... Adresse : ..................................................................................57280 MAIZIÈRES-LÈS-METZ Téléphone : .................................................. Portable : ..................................................... Date de naissance : ........../ ........../ 19....... Lieu de naissance : ........................................ Situation familiale : Célibataire Marié(e) Vie maritale Enfant(s) : Enfants (précisez nombre et âge) : ......................................................................................... Situation sociale : Conditions de logement : Hébergé chez les parents En foyer Logement autonome Autre Situation scolaire ou professionnelle (joindre les justificatifs) : Lycéen En foyer Etudiant Niveau d'étude : Salarié depuis le : Demandeur d'emploi depuis le : En apprentissage depuis le : En formation professionnelle depuis le : Définition de l'action Proposition de contrepartie (action sociale, associative, communale ou humanitaire) : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Structure d'accueil de l'action de contrepartie : Association ou structure de l'action de contrepartie : ............................................................. ............................................................................................................................................. Avis de la structure : .............................................................................................................. ............................................................................................................................................. Nom du responsable de la structure : .................................................................................... Fait à Maizières-lès-Metz, le Signature Cachet Attention ! Vous devez impérativement joindre un calendrier prévisionnel des 30 heures que vous allez effectuer dans la structure. Le représentant de cette structure devra signer le planning. Motivation Il s'agit de nous expliquer en quelques lignes votre motivation et les raisons pour lesquelles vous avez besoin d'obtenir le permis de conduire automobile A, B, C, D ou E : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Signature du demandeur : avec la mention « lu et approuvé » Documents à joindre OBLIGATOIREMENT : • Attestation de réussite à l’examen théorique du permis de conduire (code), • Justificatif de domicile de moins de trois mois, (facture EDF, téléphone…) • Avis de non imposition délivré l’année précédant la date de la demande de bourse, • Photocopie de la carte d’étudiant ou certificat de scolarité, • Copie recto-verso de la carte d’identité, • Contrat de travail ou d’apprentissage, • Dernière quittance de loyer ou certificat d’hébergement, • Une photo récente, • Tout autre document qui vous semble nécessaire. Remise du dossier au Centre Communal d'Action Sociale en Mairie Annexe (Tél : 03 87 80 11 75) La personne dont le dossier sera validé par la Commission devra être inscrite dans une des deux auto-écoles maizièroises dont les coordonnées figurent ci-dessous : Auto-Ecole C.E.R Roger 80 Grand'Rue 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 03 87 51 90 20 Fax : 03 87 80 46 78 Auto-Ecole CIC 66 Grand'Rue 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 03 87 51 91 83 ou 03 87 67 11 82 Liste des associations participantes Minerva « arts plastiques » Isabelle GAYER Ecole primaire Brieux 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 06 12 50 00 38 Maizières Animation Fêtes Nathalie CARRELLI 16 rue du 4 septembre 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 03 87 80 13 72 Foot Académie Monsieur HOFFMANN Complexe sportif Dany Mathieu 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 06 08 06 03 95 Tennis de table Christophe PORTE Gymnase Bommersheim (rue Lothaire) 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 03 87 51 98 27 F.C.P.E. Céline FONTAINE WINCKEL 21 rue Jean Moulin 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 06 16 49 57 93 Olympique Maizières Lutte Saïd OUADAH Place Marcel Cerdan 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 06 85 75 04 44 Jeunes Sapeurs Pompiers Denis EBERSVEILLER 13 rue Kennedy 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 06 60 60 45 25 Point Jeunes Hakim AMRANE 8c rue Maurice Barrès 57280 Maizières-lès-Metz Tél : 03 87 50 51 50
