Le bulletin d adhesion

Service de Santé au Travail du Bâtiment
et des Travaux Publics de la Loire
Adresse postale : B.P. 17 – 42001 Saint-Etienne cedex 1
 04.77.43.93.30 -  04.77.32.42.10 – email SMT.BTP @wanadoo.fr
La Santé au Travail 42
St Etienne le
Madame, Monsieur,
Afin de satisfaire aux obligations de la législation sur la médecine du travail vous avez l’obligation
d’adhérer à un Service de Médecine possédant l’agrément BTP et une compétence géographique
délivrés par la Direction Régionale du Travail de l’Emploi et de la Formation Professionnelle
Rhône-Alpes.
Notre service est le seul à pouvoir vous contacter compte tenu de votre activité et votre situation
dans le département.
Nous vous proposons donc deux démarches obligatoires.
1/ Faire passer une première visite médicale aux salariés que vous venez d’embaucher.
Pour ce faire, nous vous demandons de nous adresser par retour :
la liste de votre personnel (si l’un de vos salariés a passé une visite médicale depuis moins
de 6 mois pour le même emploi, adressez nous le certificat d’aptitude qui lui a été délivré et
ne le comptez pas dans le nombre de visites d’embauches à passer),
l’imprimé d’Appel de Règlement après avoir pris soin de le remplir, accompagné de votre
chèque.
2/ Adhérer à notre service en remplissant la fiche d’adhésion ci-jointe.
Cela nous permettra d’établir votre dossier et de suivre vos salariés.
Chaque trimestre échu nous vous enverrons un bordereau de versement de cotisations (0.43% des
salaires bruts versés au cours de ce trimestre). Cette cotisation vous permettra de bénéficier, sans
avoir rien d’autre à débourser, des services compris dans la cotisation :
visites de reprise du travail après une absence pour maladie ou AT,
des examens complémentaires suivant nos statuts,
les prochaines visites périodiques pour l’ensemble de votre personnel.
Visite d’embauche : Pour tout salarié ne figurant pas sur l’état des effectifs de base, la visite
d’embauche sera facturée à 60 € sauf si cette personne a été vue par notre service depuis moins
d’un an.
En vous remerciant à l’avance pour la confiance que vous voudrez bien nous accorder, nous vous
prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos sincères salutations.
Le Président :
Marcel JAY
Service de Santé au Travail du Bâtiment
et des Travaux Publics de la Loire
Adresse postale : B.P. 17 – 42001 Saint-Etienne cedex 1
 04.77.43.93.30 -  04.77.32.42.10 – email SMT.BTP @wanadoo.fr
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A…………………..le………………………
Nom de
l’Entreprise……………………
…………………………………………
.
adresse…………………………………
.
…………………………………………
.
…………………………………………
.
APPEL de REGLEMENT
(à retourner obligatoirement avec votre chèque)
Nombre de salariés (sans apprenti)
pour 1ère visite médicale à l’adhésion
….. x 60,00 €
=
……….
Nombre d’apprenti
…... x 45.00 €
=
………..
(tarif spécial apprentissage à régler 1 fois par an)
=__________________
Montant H.T
=………….……….
T.V.A. 19.60 %
=………..................
___________________
TOTAL à PAYER TTC
=…………….………...
A nous retourner, accompagnée du bulletin d’adhésion, de la liste du personnel et du règlement
MERCI
Id. TVA : FR66 776393159
Service de Santé au Travail du Bâtiment
et des Travaux Publics de la Loire
Adresse postale : B.P. 17 – 42001 Saint-Etienne cedex 1
 04.77.43.93.30 -  04.77.32.42.10 – email SMT.BTP @wanadoo.fr
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Je soussigné …………………………………………………………………...................................
agissant en qualité de ………………………………………………………….................................
pour le compte de l'entreprise …………….....................…………………………………………...
Forme(1) :
S.A.R.L
-
E.U.R.L.
-
S.A.
-
ENTR.INDIV.
-
activité de l'entreprise ……………………………………………………………............................
Code NAF (APE) …….........../.....
N° SIRET
…….../............/............/…......./…...
Adresse de l’entreprise……..……………………………………………..........................................
Code postal ………………Commune………………………..……………………………………..
(à renseigner obligatoirement) : Tél :…..………….………………………………………………
Fax : ……………………….........................................................
Portable :…………………...........................................................
Adresse e.mail………………………………@...........…………
Effectif de l’entreprise : …........salarié(s), dont.….........apprenti(s).
Nom de votre Comptable :……………………………….
son N° téléphone……………….................………………
RISQUES LIES A VOTRE ACTIVITE : (voir fiche « Réglementation des visites Médicales »
ci-jointe)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Les statuts et le règlement intérieur, vous seront adressés à la fin des visites médicales de votre personnel.
Fait à ……………….…, le………/…......../....…….
…
(1) Rayer les mentions inutiles
Signature :
Cachet de l’Entreprise :
Service de Santé au Travail du
Bâtiment
et des Travaux Publics de la Loire
Adresse Postale : B.P. 17 42001 SAINT-ETIENNE
CEDEX 1
Tél. : 04.77.43.93.30  : 04 .77.32.42.10 e-mail : [email protected]
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Nom de l’entreprise :
DECLARATION DES EFFECTIFS
(Y compris CCD, Apprentis et personnel en arrêt maladie, AT ou MP)
à compléter ou rectifier (si nécessaire)
Date de
Naissance
Nom - Prénom
Emploi Occupé
A cocher
Par l’employeur
Si SMR (1)

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

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

(1) SMR (Surveillance Médicale Renforcée)
Cachet et signature de l’entreprise :
voir définition au dos
Effectif connu du service
Effectif réel de
l’entreprise