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LAND ROVER INSURANCE, des garanties naturellement complètes et sans franchise
QUESTIONNAIRE LAND ROVER INSURANCE
POUR TOUTE ETUDE NOUS VOUS REMERCIONS DE BIEN VOULOIR NOUS ADRESSER CE DOCUMENT COMPLETE
CE QUESTIONNAIRE N’IMPLIQUE AUCUN ENGAGEMENT DE SOUSCRIPTION
COMMENT BIEN REMPLIR LE QUESTIONNAIRE ?
Se munir :
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de la facture ou du bon de commande du véhicule,
du permis de conduire du conducteur habituel
du coefficient de bonus du conducteur habituel
Renseignements à transmettre :
Nom : ____________________________________
Prénom : ____________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : ______________________ ℡ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance du conducteur :
__/__/____
Date d’obtention du permis de conduire :
__/__/____
Nombre de sinistres survenus depuis 36 mois : _______ dont ______ de ma responsabilité
Nature et date de survenance : __________________________________________________________________
Coefficient de bonus/malus : ________
Si coefficient de 0,50, depuis combien d’années : ____________
Marque du véhicule :
LAND ROVER
Modèle : ___________________
Puissance fiscale (CV) : _ _
Mise en circulation : _ _ / _ _ / _ _
Version : _____________
Lieu de garage : _____________________
Garage privé [_]
Parking [_]
Usage du LAND ROVER :
Privé trajet [_]
Affaires [_]
Voie publique [_]
Nous contacter :
Notre équipe est dès à présent, à votre disposition pour toute demande de devis ou d’informations.
Vous pouvez nous joindre :
LAND ROVER INSURANCE : T. 01 70 60 10 91, votre interlocutrice : Karine ALLAIN
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LAND ROVER Insurance est un produit d’assurance proposé par SATEC
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RCS PARIS 784 395 725 – Registre des Intermédiaires d’Assurance n° 07000665 – Site orias : www.orias.fr
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