fiche d`inscription saison 2016 / 2017

ANNECY HAUTE SAVOIE
ATHLETISME
1 rue Baron Pierre de Coubertin
74000 ANNECY
E-mail : [email protected]
Tél : 06.89.11.54.03
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017
Si RENOUVELLEMENT N° de licence : …………………..
Groupe : Séniors ou Actifs ou Santé
L’INSCRIPTION NE POURRA ETRE ETABLIE QU’AVEC UN DOSSIER COMPLET
Nom : ……………………………………… Prénom :…………………………
Sexe : M/ F
Né(e) le :
Adresse :……………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………
Ville : …………………………………
Tél : ……………………………………..
Email : ……………………………….
(Votre adresse mail ne sera communiquée qu’aux licenciés MN )
- Joindre un CERTIFICAT MEDICAL de moins de 3 mois avec la mention : pratique
d’une activité sportive (athlétisme/marche nordique en loisir).
- COTISATION : Joindre le chèque à l’ordre de l’AHSA.
- Joindre une PHOTO d’identité avec votre nom au dos. (Pour les nouveaux adhérents)
- J’autorise « AHSA marche nordique à utiliser » , à titre gratuit ,les photos me représentant
( lors des séances de MN) pour diffusion sur le site ou dans les journaux.
- J’ai lu et j’ai pris connaissance du nouveau programme 2016 / 2017 et en accepte les
conditions.
Fait à …………
Le :
Signature :
PERMANENCES INSCRIPTIONS :
Lundi 5 et mercredi 7 septembre 2015 de 18 h 00 à 20 h 00 ,
au parc des sports d’Annecy (dans la tribune Est)
ANNECY HAUTE SAVOIE
ATHLETISME
1 rue Baron Pierre de Coubertin
74000 ANNECY
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Tél : 06.89.11.54.03