I PRESENTATION DU PROMOTEUR

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UNION RÉGIONALES DES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE (URCAM)
ASSOCIATION POUR LA PRISE EN CHARGE
DES
MALADIES ELIMINABLES
LE SYSTÈME D'INFORMATION
CONCRET
DOSSIER DE DEMANDE
DE SUBVENTION F.A.Q.S.V.
Réalisation : Marc Andéol, avril 2001.
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PLAN DU DOCUMENT
I – Présentation administrative
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II – Présentation du projet
A – Objet du projet
B – La problématique
C – Les objectifs
D – Description du projet
E – Le calendrier
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III – Évaluation
A - Suivi du dispositif
B - Evaluation des résultats
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IV – Éléments financiers
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V - Annexes
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I - PRESENTATION ADMINISTRATIVE
PROJET PRÉSENTÉ PAR
L'ASSOCIATION POUR LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES ELIMINABLES
(dues au milieu construit par l'homme)
Résidence l'Arpège, avenue Maurice Thorez, 13110 PORT-DE-BOUC
L'association a pour but d'améliorer la prise en charge globale des patients vus en médecine générale. Il s'agit de
permettre aux généralistes, comme la loi le leur demande, de jouer leur rôle d'informateurs et d'acteurs sur les troubles
et les maladies éliminables dus à l'environnement construit par l'homme sur le bassin de vie et de travail de leurs
patients. L'accomplissement de cette fonction doit permettre d'aboutir à l'élimination de ces maladies par les acteurs
concernés qui ont pouvoir de le faire, et contribuer ainsi à l'amélioration de l'état sanitaire et à la suppression de coûts
humains et financiers évitables.
Association loi 1901, constituée le 23 mars 2001 (statuts : annexe 1), présidée par le Docteur Christian Mizzi
Liste des 13 médecins généralistes promoteurs exerçant en ville : voir annexes.
Cadre juridique
®
®
®
®
Action de coordination
Amélioration des pratiques professionnelles
Développement du partage de l'information
Développement de l'évaluation des pratiques professionnelles
Objet du financement sollicité dans le cadre des FAQSV
® Dépenses d'équipement
® Matériels informatique et équipement d'un pôle de coordination.
® Dépenses de fonctionnement
® Rémunérations
® Fournitures
® Frais de formation
®
Frais d’évaluation externe : à établir avec l'URML qui sera chargée de l'évaluation.
MONTANT TOTAL DE LA CONTRIBUTION DU FAQSV
2 512 500 F (sans l'évaluation externe)
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II - PRESENTATION DU PROJET
A - OBJET DU PROJET.
Zone géographique concernée :
La majorité des habitants de notre commune travaillent dans les communes de Port-de-Bouc, Martigues, Châteauneuf et
Fos-sur-Mer : les limites de ces communes constituent la frontière de la zone géographique concernée. Le nombre et la
diversité des activités économiques installées dans cette zone (la première zone industrielle de la région PACA) en font
un site privilégié d'observation des relations entre la santé et l'environnement construit.
Population visée (effectif concerné) :
Parmi les 16 000 habitants de la commune de Port-de-Bouc, la population visée est celle qui est ou a été exposée à des
risques éliminables, dus à l'environnement construit par l'homme. Sur la base d'une première expérimentation, qui a
impliqué 6 médecins généralistes, on l'estime à 4000 personnes (environ 20% de la population générale).
Pathologies retenues :
Quand un milieu de vie ou de travail construit par l'homme pour répondre à ses besoins (se loger, se vêtir, produire tout
ce qui est nécessaire à son bien-être) est une cause d'atteintes à la santé, la connaissance documentée de ces atteintes
doit permettre de l'assainir (le milieu construit par l'homme est modifiable par lui). C'est pourquoi nous parlons de
maladies éliminables, dues à l'environnement construit.
Toutes les pathologies susceptibles d'avoir une origine environnementale éliminable seront donc prises en charge de
façon coordonnée. Six d'entre elles sont relativement plus graves et/ou plus fréquentes : les cancers, les asbestoses, les
silicoses, les bronchites chroniques, les allergopathies et les surdités. Parmi les autres pathologies, relativement moins
fréquentes ou moins graves, mais déjà identifiées sur la zone géographique, on considérera : les néphropathies, les
hépatopathies, les hémopathies, les troubles musculo squelettiques (annexe 4 : liste des pathologies).
Professionnels susceptibles d'être intéressés par le projet au cours de sa réalisation :
- Médecins généralistes. Les 23 médecins généralistes exerçant en ville sont susceptibles d'adhérer au projet. Parmi les
treize promoteurs, six l'utilisent déjà : dans une phase de préfiguration, ils ont fourni une contribution volontaire et très
active à la construction du système d'information.
- Médecins spécialistes. Les généralistes qui utilisent déjà le système ont construit des rapports bien définis avec
certains spécialistes et certains services de l'hôpital de Martigues (pneumologie, néphrologie, imagerie médicale). Ces
rapports seront développés selon les modalités décrites dans le présent dossier.
- Médecins spécialistes de médecine du travail. Les médecins du travail de notre secteur confirment que les maladies les
plus graves et celles qui se déclarent après le départ à la retraite échappent à leur connaissance ; en outre le contrôle des
sujets travaillant en sous-traitance est de plus en plus complexe et discontinu.
- Inspecteurs du travail. Les inspecteurs du travail avec lesquels nous sommes en relation sollicitent une connaissance
plus complète des pathologies pour accomplir pleinement leur mission de prévention : la connaissance de la pathologie
détermine la prévention.
A la fin de l'expérimentation, tous les généralistes du bassin de vie pourront disposer des données et des outils du
système selon deux protocoles : un protocole "actif" d'intégration au réseau, un protocole "passif" d'utilisation
ponctuelle des services ainsi mis à leur disposition.
B - PROBLEMATIQUE
Le besoin est inscrit dans la loi (article L461-6 du code de la sécurité sociale) : "En vue, tant de la prévention des
maladies professionnelles que d'une meilleure connaissance de la pathologie professionnelle et de l'extension ou de la
révision des tableaux, est obligatoire, pour tout docteur en médecine qui peut en connaître l'existence, la déclaration de
tout symptôme d'imprégnation toxique et de toute maladie, lorsqu'ils ont un caractère professionnel et figurent sur une
liste établie par arrêté interministériel, après avis du conseil supérieur de la prévention et des risques professionnels. Il
doit également déclarer tout symptôme et toute maladie non compris dans cette liste mais qui présentent, à son avis, un
caractère professionnel" (annexe 5 : liste des maladies ayant un caractère professionnel dont la déclaration est
obligatoire pour tout docteur en médecine qui peut en avoir connaissance).
Les dysfonctionnements vis-à-vis de ce que la Loi demande sont analysés par tous les rapports officiels (rapport Got,
rapport Deniel, rapport Levy-Rosenwald) et évoqués dans les accords intervenus le 13 septembre 2000 entre les
partenaires sociaux dans le cadre des discussions sur la "refondation sociale" (annexe 6 : extraits des principaux
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rapports officiels). Tous mettent en relief le cloisonnement qui existe entre la médecine de soins et la médecine de
prévention, entre les médecins (comme juges de l'état de santé) et ceux qui ont le pouvoir de modifier l'environnement
construit. Il en résulte une prise en charge des patients cloisonnée, des actions d'assainissement qui souffrent d'un
manque d'outils de programmation et de vérification des résultats et, finalement, un "financement collectif de dépenses
non médicalement justifiées" (circulaire sur les réseaux).
Pourquoi cette absence de prise en charge coordonnée d'une question pourtant bien identifiée par tous ? Une des causes
essentielles est sans doute à rechercher dans le fait que le diagnostic de maladie d'environnement exige plus qu'une
opération de déduction de la part d'un médecin isolé : c'est presque toujours la connaissance de l'exposition au risque
qui permet de soupçonner et de conclure avec certitude le diagnostic, du point de vue étiologique. L'anamnèse
environnementale devient un élément essentiel de la démarche diagnostique (et pronostique) du généraliste : on ne peut
plus se contenter de l'à peu près qui la caractérise aujourd'hui. Ces données sont presque toujours fondamentales dans le
diagnostic des maladies, autant que les données cliniques et de laboratoire : pourtant aucun système ne permet aux
généralistes d'en disposer facilement et en temps réel.
Dans notre région, la DRTEFP et le Conseil Régional ont identifié une solution valable à ce problème et ont inscrit son
développement dans le Contrat de Plan pour la période 2001/2006. Le SIC (système d'information concret, résultat
d'une action-recherche, commanditée au Pr. Oddone - médecin et cogniticien - par les Mutuelles de Provence,
impliquant de façon volontaire et active les médecins généralistes des centres de santé mutualistes de Port-de-Bouc et
de Martigues) est un axe essentiel du "développement des réseaux de veille et de prévention des risques
professionnels". Il y a donc une convergence entre les objectifs de notre association et ceux du contrat de plan ÉtatRégion.
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C - OBJECTIFS visant à répondre à la problématique
Notre association vise à organiser la pratique de médecine générale d'une façon qui permette d'améliorer nettement la
prise en charge globale (médicale et sociale) du patient. L'amélioration de la qualité des soins de ville est étroitement
dépendante de la connaissance que le médecin généraliste a du risque individuel pour chaque sujet singulier :
l'utilisation de stratégies adéquates pour le diagnostic, la thérapeutique et la réinsertion dépend de la connaissance de
l'étiologie. Pour faire ce que la loi lui demande, le généraliste doit pouvoir "naviguer", à tout moment et en temps réel,
dans une mémoire des situations nocives qui lui permette d'utiliser la connaissance de l'environnement de travail et de
vie de chaque patient.
L'objectif général est donc un objectif structurel : la construction d'une médecine générale de ville organisée, qui tente
d'intégrer ces 3 acteurs fondamentaux de la médecine de ville que sont les médecins, les citoyens, et ceux qui ont un
pouvoir sur le milieu construit, symboliquement représentés par le Maire (annexe 8 : schéma du SIC). Une médecine de
ville organisée, capable d'intégrer les expériences de différents groupes de médecins à travers un modèle d'intégration
organisationnelle : le SIC, "Système d'Information Concret".
Le système proposé (déjà expérimenté par 6 des 13 généralistes promoteurs) réalise, à travers une informatisation
adéquate et capable de s'autorégler, tous les éléments évoqués dans le cadre juridique : une action de coordination, le
développement du partage de l'information, l'amélioration des pratiques professionnelles et le développement de leur
évaluation. Une informatisation adéquate, c'est-à-dire qui permette l'intégration des mémoires publiques organisée avec
les mémoires individuelles des médecins et des sujets singuliers ; et qui fournisse aux 3 acteurs du triangle dynamique
de la santé les arguments d'interventions coordonnées, visées à l'évaluation et à l'amélioration de la santé
environnementale.
La quantification des objectifs sanitaires et économiques qui découlent de cet objectif général est directement
dépendante du nombre de médecins généralistes qui intégreront notre réseau. Ce nombre se situera entre les 13
promoteurs constituant actuellement l'association, et un maximum de 23 (la totalité des généralistes de la commune).
Les premiers objectifs prévisionnels, construits en utilisant l'expérience de 6 généralistes impliqués dans la phase de
préfiguration (annexe 9 : principaux résultats de la phase de préfiguration), ne considèreront que l'activité des 13
promoteurs : la prévision sera réajustée au fur et à mesure de l'intégration de nouveaux praticiens au réseau.
- Objectif opérationnel n°1 : améliorer l'identification des sujets exposés.
Les généralistes utiliseront la liste des maladies prioritaires et un annuaire des lieux où leur présence a déjà été vérifiée
pour identifier les sujets exposés. En phase de préfiguration, nous avons pu vérifier qu'un généraliste qui a une file
active de 1200 sujets devrait, en moyenne, identifier 200 sujets exposés sur une période de deux ans. Il en résulte que
nous visons la construction d'un registre de 2600 sujets (4000 si tous les généralistes de la commune intègrent le
réseau).
- Objectif opérationnel n°2 : compléter la mémoire des lieux nocifs que nous avons commencé à construire en utilisant
l'expérience de nos patients.
Chaque nouveau périmètre dangereux ou nocif identifié donne lieu à la création d'une fiche qui comporte, outre sa
description et son identification par des codes reliés aux internationaux (NACE, INRS), l'indication des facteurs qui
sont la cause de la nocivité (qualifiés de risques PAR) et de l'effet possible ou déjà constaté sur la santé (l'atteinte,
qualifiée de risque DE). Nous estimons qu'à la fin de l'expérimentation on disposera de 2000 à 3000 fiches de ce type
(voir exemples de fiches dans les annexes 10).
- Objectif opérationnel n°3 : améliorer le rapport entre les atteintes connues et les atteintes réellement existantes.
Pour faire une prévision, nous avons choisi de nous référer à notre échantillon de départ. Le rapport entre les sujets
exposés et les sujets atteints y est d'environ 45% (pour chaque risque DE, nous utilisons des procédures médicales bien
définies et régulièrement vérifiées avec les spécialistes du domaine). Nous nous attendons donc à identifier, sur les
2600 sujets pris en charge par le réseau, 1170 sujets atteints. Pour les risques prioritaires, le nombre d'atteintes estimé
(un même sujet peut présenter plusieurs atteintes) en données cumulées à la fin de l'expérimentation est le suivant :
allergopathies : 60
asbestoses : 400
bronchites chroniques : 200
cancers : 70
silicoses : 10
surdités : 350
En outre, les données relatives à chaque sujet seront enregistrées dans une fiche de synthèse comportant la mémoire de
son profil pathologique : au-delà des risques prioritaires, le système vise à l'identification de toutes les maladies
éliminables, dues au milieu construit par l'homme.
- Objectif opérationnel n°4 : améliorer le rapport entre la connaissance des atteintes et l'assainissement du milieu.
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Le rapport entre les atteintes connues et les atteintes déclarées dans le régime des tableaux de maladies professionnelles
est d'environ 20% (si toutes les asbestoses peuvent être déclarées quel que soit leur niveau de gravité, les surdités par
exemple sont soumises à des conditions de gravité, les bronchites chroniques ne trouvent pas de tableau correspondant
aux conditions réellement constatées). Pour que le système de prévention ait connaissance de toutes les atteintes
susceptibles de demander une action d'assainissement, nous utiliserons une procédure prévue par la loi mais
pratiquement tombée en désuétude : la déclaration de maladies à caractère professionnel (MCP).
- Objectif opérationnel n°5 : rechercher les économies potentielles réalisables par l'évaluation de ce que ces
pathologies coûtent à l'assurance maladie.
Nous estimons que 20% des dépenses de santé résultent de la réparation de maladies dues à l'environnement construit
(annexe 11 : évaluation "indiciaire" du coût des maladies éliminables) : à la fin de l'expérimentation, une recherche sur
les coûts sera entreprise avec la CPCAM.
D'autres objectifs opérationnels, difficilement quantifiables (mais certainement évaluables), méritent d'être évoqués :
- Améliorer la qualité de l'acte médical. En utilisant les procédures du parcours du soupçon à la connaissance, des
pathologies répertoriées sous des catégories diagnostiques imprécises (donc avec des risques de thérapeutiques
inadéquates pouvant se révéler inutiles ou dangereuses) acquièrent de l'exactitude et permettent une conduite plus
adéquate du médecin ; des pathologies existantes non repérées, potentiellement évolutives avec d'éventuelles
complications devenues plus difficiles à maîtriser sont correctement et précocement repérées et suivies.
- Améliorer le rapport coût/résultats des procédures médicales utilisées pour dépister les atteintes. Un système qui
identifie avec précision les sujets exposés et qui utilise systématiquement des examens adaptés sur la population ainsi
identifiée maîtrise davantage les coûts qu'un système qui utilise sur une population moins rigoureusement identifiée un
examen dont le coût unitaire est nettement moins élevé, mais dont les résultats sont tout à fait insuffisants (par exemple,
le scanner est un examen a priori coûteux, mais il permet d'identifier plus sûrement les plaques pleurales ou les fibroses
débutantes qu'une radiophotographie thoracique peu coûteuse : son utilisation ciblée est plus rentable qu'un examen
moins sûr). En outre, des rapports plus suivis avec les médecins du travail permettront d'éviter des examens inutiles.
- Améliorer l'utilisation du système sanitaire par le patient. Les patients sont à la fois sur-informés et désarmés devant
les risques de la société moderne pour leur santé. Dans notre réseau, la recherche, pour chaque sujet singulier, des
maladies éliminables détermine une nouvelle lecture du système de soins, du rapport entre les citoyens et les médecins.
En particulier, si on découvre chez un sujet une maladie liée au milieu construit par l'homme qui explique ses troubles,
on peut modifier son plan d'usage du système sanitaire, on peut réduire la demande d'examens inutiles.
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D - DESCRIPTION DU PROJET
1 – Acteurs (participant de manière active à la réalisation du projet)
L'association promotrice du projet organise 13 médecins généralistes exerçant dans trois types d'organisations dont il
s'agira de combiner les qualités respectives : le centre médical libéral de l'Arpège (où exercent 4 praticiens), le centre
médical mutualiste Borio (où exercent 6 praticiens), et enfin 3 cabinets de pratique individuelle (entre lesquels il existe
déjà des formes de coopération). Les 10 autres généralistes sont déjà regroupés, avec les 13 promoteurs, au sein de
l'association de garde de la ville de Port-de-Bouc, qui fonctionne depuis 1988.
- Médecins exerçant à titre libéral : les docteurs Mizzi, Daronat, Broch, Prévost, Ginouvier, Andrieu, Stoltz.
- Médecins exerçant en centre de santé mutualistes : les docteurs Basagana, Coulon, Crocq, Galichet, Igonet, Rossi.
La DRTEFP (médecine et inspection du travail) et la Région sont des acteurs participant de manière active à la
réalisation du projet : le SIC est l'un des objectifs majeurs du contrat de plan dans le domaine du développement "des
réseaux de veille et de prévention". Il s'agit de consolider le modèle organisationnel complet qui existe à Port-de-Bouc
pour envisager sa répétition dans 8 autres sites de la Région PACA.
2 – Organisation mise en place
Les médecins généralistes adhérant à l'association disposeront d'une fonction nouvelle dans l'organisation de la santé :
un pôle de cartographie du risque environnemental chargé d'assister chaque généraliste dans le suivi du parcours de
chaque patient identifié par eux comme sujet à risque, de gérer les mémoires informatisées qui en dérivent, de relier
chaque médecin au "triangle dynamique" de la santé. Il sera situé dans des locaux mis à disposition par la Mairie de
Port-de-Bouc en un lieu central, proche des centres de l'Arpège et du centre Borio, proche des cabinets de chaque
médecin adhérent. Il sera également accessible par téléphone, par FAX et par Internet. Sa fonction : maîtriser, pour
chaque sujet, le déroulement du parcours et gérer les interfaces que ce parcours mobilise.
* le parcours du patient.
C'est un parcours structuré, formalisé, informatisé, défini du point de vue de toutes ses procédures et d’une organisation
opérationnelle "greffée" sur la pratique curative quotidienne du généraliste qui intègre, selon des langages et des
procédures spécifiques, trois types d'opérateurs : le médecin, le cartographe, la secrétaire (annexe 12 : le parcours du
soupçon à la connaissance, communication à la séance du 25 avril 2000 de la société de médecine du travail de la
Région PACA).
C'est un parcours que le généraliste "pilote" par la recherche organisée de la réponse à cinq questions structurantes
(seule une réponse sûre, positive ou négative, peut éteindre le soupçon) :
A) L'atteinte (le risque DE : cancer par exemple) présentée par le sujet est-elle susceptible d'être une atteinte due au
milieu de travail ?
B) L'atteinte peut-elle être due à un risque PAR (amiante par exemple) spécifique ?
C) Les postes de travail occupés par le sujet contiennent-ils le risque PAR ?
D) Existe-t-il d'autres éléments d'origine non professionnelle de valeur notable qui pourraient expliquer l'atteinte
(diagnostic différentiel) ?
E) Existe-t-il d'autres éléments de type épidémiologique qui confirment la possibilité d'un risque dans les postes de
travail en cause ?
La fiche individuelle informatisée qui enregistre les informations collectées dans le but de répondre à ces cinq questions
est composée de quatre aires. La première permet d'identifier le sujet ; une deuxième identifie le poste de travail et les
risques éventuels du fait de l'exposition ; une troisième précise, pour ce sujet singulier, les risques de maladies et les
atteintes éventuellement présentes. Ces trois parties sont rigidement codifiées alors qu'une quatrième partie, appelée
feuille d'accompagnement, contient toutes les informations (non élaborées, selon les codes, dans les autres aires) sur le
sujet et sur les conditions de risques, dont on présume qu'elles puissent être de quelque intérêt. Le but de cette partie est
de faciliter une observation, enregistrée, "ouverte", non définie a priori par la codification.
1) Dans le déroulement de son travail, le médecin généraliste signale, sur la base de règles instaurées dans le système,
les cas qu'il considère à risque du point de vue de l'environnement (de vie et/ou de travail). Il ouvre une fiche, note ses
premières observations, et envoie le sujet à la secrétaire.
2) La secrétaire procède à l'enquête, c'est-à-dire qu'elle remplit la fiche individuelle de risque (poste de travail) à travers
une anamnèse exhaustive. Pour recueillir les informations nécessaires, la secrétaire suit une procédure définie et
périodiquement vérifiée avec les opérateurs intéressés. Elle le fait en utilisant la supervision du cartographe, qui évalue
les résultats de chaque enquête et complète les informations recueillies en utilisant tous les éléments à sa disposition
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(documentation du pôle de coordination, enquêtes auprès du médecin ou de l'inspecteur du travail, interrogation du
médecin consultant).
3) L'évaluation du risque et/ou de l'atteinte à la santé de l'individu, donc des examens nécessaires, de la signification des
résultats, est de la compétence du médecin généraliste. Il a signalé le soupçon de risque et il le vérifie sur la base des
informations (environnementales, cliniques et de laboratoire) collectées dans le parcours en rapport avec les spécialistes
(comme le médecin du travail). Ce faisant, il complète les rubriques de la fiche qui sont de sa compétence : le profil
pathologique, les fonctions vitales atteintes (le langage fonctionnel est mieux adapté à la prévision et à la
communication avec le client), la rubrique "risques DE" réservée à la déclaration des atteintes pour lesquelles le
soupçon de départ a été confirmé par le déroulement complet du parcours.
4) Toute atteinte vérifiée confirme la validité du risque. Quand le médecin signale une atteinte, le cartographe insère
l'information dans les fiches de postes de travail et transmet au médecin du travail (qui va vérifier l'information et
ouvrir le parcours de l'assainissement). Si l'atteinte relève d'une déclaration de maladie professionnelle indemnisable, le
pôle de coordination prend en charge la construction du dossier et son suivi.
Ce parcours ne se répète pas intégralement toutes les fois : une fois que l’enquête est complète, les postes de travail ou
de vie identifiés alimentent le Cadastre et l’information est disponible pour tous les sujets qui ont "touché" ce lieu.
C’est un coût qui se réduit au fur et à mesure que la connaissance du territoire s’accroît : ce mécanisme permet
l'élargissement progressif du réseau à tous les généralistes du bassin de vie qui le demandent.
Le parcours comporte enfin la restitution de ces informations aux membres du réseau et à la collectivité. Le cartographe
construit les archives des postes de travail à risque. Les cartes sont construites par le bas, par apposition, chaque
nouveau cas s'ajoute à ceux déjà connus. Les cartes sont utilisées, avec une partie du matériau des fiches individuelles,
pour la construction d'un panneau communal des risques (annexe 10) composé par : A) une carte topographique de la
commune avec notation (un cercle rouge) des lieux à risque ; B) quatre colonnes relatives aux risques prioritaires : 1liste numérique des personnes à risque pour chacun des risques prioritaires (estimation) ; 2- une liste numérique des
personnes à risque (connaissance documentée dans le système) ; 3- liste numérique des atteints (estimation) ; 4- liste
numérique des atteints (connaissance documentée dans le système).
Le panneau communal des risques est mis à jour périodiquement, discuté en rencontre de vérification, et utilisé par les
trois protagonistes du "triangle" de la santé environnementale : les citoyens, les médecins, et le maire (vu comme
symbole du pouvoir sur l'environnement construit). Il représente l'un des deux pôles (l'autre est représenté par les fiches
individuelles) d'un système ergonomique avec une forte possibilité de rétroaction. En d'autres termes, les conclusions
diagnostiques des médecins, insérées dans un tel système, peuvent déclencher et les actions d'assainissement et les
évaluations nécessaires pour vérifier l'amélioration de la santé vers laquelle tend le système.
* Les moyens humains et matériels nécessaires au regard des objectifs fixés.
Les moyens demandés correspondent aux fonctions que la gestion du parcours du patient et des informations demande :
- Le défraiement du temps de formation et de coordination pour les 13 médecins généralistes (financement FAQSV). En
phase de mise en route (année n), pour entrer dans le réseau, les médecins bénéficieront de 4 demi-journées de
formation (sur la base d'un défraiement forfaitaire équivalent à 7,5 C par demi-journée). Pour acquérir les habiletés
nécessaires à la gestion des fiches et évaluer les résultats, participer au travail d'amélioration continu du travail en
réseau, ils disposeront en outre de 3 demi-journées d'autoévaluation du fichier, et de 4 rencontres de vérification des
résultats et de coordination. En phase d'ajustements (année n+1), les 11 demi-journées se répartiront en 4 pour les
rencontres de vérification et 7 pour travailler la complétude et la cohérence interne du fichier (le nombre de sujets à
risque aura doublé). En phase de gestion normale (année n+2) le besoin devrait se réduire aux quatre rencontres
annuelles de vérification et de coordination.
- Le financement du pôle de coordination (financement FAQSV, dans des locaux mis gracieusement à disposition,
chauffés et éclairés, par la Mairie de Port-de-Bouc). Il est composé du cartographe, d'une secrétaire spécialisée, qui
travaillent en relation étroite avec les experts du SIC (chef de projet et médecin consultant du SIC Régional) dont les
salaires sont pris en charge par le contrat de plan État-Région. Il doit garantir aux médecins l'accès à toutes les données
du système, la validité des connaissances recueillies, la capitalisation des procédures utilisées pour les recueillir. Il
assure la relation avec les expertises demandées par certains dossiers : médecins du travail (annexe 13 : exemple de
sollicitation d'une expertise d'un médecin du travail), spécialiste d'un domaine particulier (annexe 14 : exemple
d'expertise conduite par un spécialiste en utilisant les données et les procédures du SIC). Il organise les retours
d'information et d'expérience auprès de chaque membre du réseau.
- L'utilisation d'un site Internet. Il sera un site de diffusion des règles, des procédures, pour devenir peu à peu un support
d'échanges et de discussions entre les médecins. Il sera hébergé par le site mis à disposition des "réseaux de veille et de
prévention" dans le cadre du contrat de plan État-Région.
- Les moyens nécessaires à la réalisation des logiciels et à la mise en forme des procédures (financement CPER).
L'association utilisera (et évaluera, sous forme de retours d'expérience) les logiciels, les manuels et procédures
construits par les experts du SIC dans le cadre de la mission qui leur est confiée. Ils travaillent en relation étroite avec
un réseau de spécialistes dont le docteur Bernard Giusiano, expert en informatique médicale et en réseaux, qui suit le
projet depuis de nombreuses années.
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* Instances, leur composition, leur rôle.
Le bureau de l'association est composé par les docteurs Mizzi (président), Daronat (secrétaire) et Igonet (trésorier).
Le comité de pilotage est constitué par l'assemblée des 13 généralistes promoteurs du réseau. L'association est ouverte à
tous les généralistes de la commune.
Le comité scientifique sera ouvert aux médecins du travail du bassin de vie et aux médecins spécialistes (libéraux,
hôpital de Martigues) identifiés comme experts par le comité de pilotage.
Le suivi par le chef de projet du SIC Régional (Marc Andéol) assisté du médecin consultant du SIC (docteur Igonet)
garantiront la cohérence du projet avec la mission visant à diffuser le type de réseau dont le site de Port-de-Bouc sera le
site référent.
3 – Les Actions
Cinq types d'action sont envisagés :
- LA FORMATION.
Le système ne modifie pas l'équation personnelle du généraliste (sa façon de faire le médecin), mais celui-ci doit
acquérir les habiletés professionnelles relatives à deux familles de procédures : celles qui sont attachées à la procédure
spéciale propre au système (le parcours du soupçon à la connaissance avec les procédures attachées à chaque étape et la
gestion des mémoires informatisées qui en dérivent), celles qui sont attachées à l'identification des atteintes (annexe 15
: les procédures médicales spécialisées traditionnelles, adaptées par notre système aux exigences de la pratique du
généraliste, régulièrement vérifiées avec les experts du domaine).
Parmi les 13 promoteurs, 6 médecins généralistes ont déjà été entraînés à l'utilisation de ces procédures, 7 demandent à
être formés, 10 autres médecins pourront le demander au fur et à mesure de la montée en charge du réseau.
Les quatre sessions de formation initiales prévues pour l'entrée dans le réseau, (prolongées par les quatre rencontres de
vérification) seront donc utilisées pour mettre en rapport les médecins qui utilisent déjà ces procédures avec succès et
les nouveaux. Le matériel écrit, déjà utilisé dans la phase de préfiguration, sera utilisé comme matériel de formation des
nouveaux médecins : de cette façon, il sera plus facile d'identifier les solutions nouvelles que les nouveaux médecins
participant au réseau peuvent inventer, créer (enrichissements et ajustements des procédures écrites). Deux manuels
sélectionnés par le système pour leur utilité en pratique courante seront mis à disposition de chaque praticien (un guide
d'accès aux tableaux de maladies professionnelles et un manuel de toxicologie industrielle).
- LA CRÉATION D'UN POLE DE COORDINATION.
Dès le début de l'expérimentation, tous les médecins généralistes de la commune pourront utiliser ce service (il dispose
déjà d'un personnel qualifié, de la documentation scientifique, de la mémoire informatisée et de tous les éléments
construits pendant la phase de préfiguration) pour y adresser les patients dont ils soupçonnent l'exposition présente ou
passée à un risque environnemental.
Dans la phase de mise en route, les résultats de l'enquête (effectuée par la secrétaire, supervisée par le cartographe et le
médecin consultant) seront enregistrés dans une mémoire informatisée, remis au patient sous forme de fiche imprimée
et transmis au médecin par poste électronique avec une lettre d'accompagnement. Dans la phase de gestion de routine
informatisée, toutes les données du cadastre seront fournies à chaque généraliste qui pourra ainsi les utiliser directement
et n'envoyer au centre que les sujets qui ne se reconnaissent pas dans les lieux déjà identifiés ou qui demandent une
mise à jour des données (l'amélioration de la productivité ainsi réalisée permettra au service de faire face au passage de
1000 à 2600 sujets).
En cas d'atteinte identifiée, le parcours de la reconnaissance sera soutenu par le pôle de coordination de façon à ce que
les fiches relatives aux lieux responsables de l'atteinte soient mises à jour et à ce que la prise en charge médicale et
sociale du sujet soit la plus complète. Toute atteinte vérifiée confirme la validité du risque : elle demande que le pôle de
coordination active les procédures visant à assurer le contrôle attentif de tous les sujets ayant travaillé dans ce lieu
(retours d'informations vers les généralistes, les médecins du travail) et l'élimination du risque à la source (retours
d'information vers les inspecteurs du travail).
Le médecin consultant assurera en outre les relations avec les experts de domaines particuliers, en particulier dans le
cadre des programmes mis en oeuvre par le contrat de plan État-Région (comme par exemple les projets communs avec
le service du Pr. Eissinger de l'IPC et le laboratoire du Pr. Botta).
Le pôle de coordination sera donc un service opérationnel mis à disposition de tous les généralistes libéraux, présentant
toutes les garanties d'accessibilité (par téléphone, FAX ou poste électronique), de disponibilité (répondre à toute
demande du généraliste dans un délai acceptable), de fiabilité (être capable de documenter valablement toutes ses
réponses).
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- LA CONSTRUCTION D'UNE MÉMOIRE INFORMATISÉE INTÉGRÉE A LA MÉMOIRE DE CHAQUE
MÉDECIN SINGULIER.
Les logiciels sont conçus pour permettre la gestion, dans le cadre de la pratique curative quotidienne du généraliste, de
deux archives informatisées : les archives des sujets à risque (une mémoire des informations de synthèse construites à
partir du concept de "profil pathologique" de chaque sujet singulier) ; les archives du cadastre de l'environnement (un
cadastre sélectif, qui mémorise de façon vivante et dynamique tous les micromilieux de travail ou de vie nocifs). Une
caractéristique fondamentale : ils visent à l'intégration entre la mémoire informatisée et la mémoire du médecin, du
sujet, en particulier du point de vue des catégories qui structurent l'information.
Ils sont à l'état de prototype et ils seront finalisés en utilisant les crédits prévus à cet effet par le contrat de plan ÉtatRégion. Dans une première phase, on y intégrera toutes les données accumulées en phase de préfiguration. Tous les
médecins promoteurs étant informatisés, le logiciel sera mis à leur disposition : les données relatives au cadastre des
postes de travail seront gérées par le pôle de coordination et régulièrement mises à jour par poste électronique (en
revanche les données relatives au sujet seront exclusivement de la compétence du médecin).
- LES RENCONTRES PÉRIODIQUES DE VÉRIFICATION.
C'est un aspect essentiel du réseau, qui vise à garantir un "rapport d'objet" permanent : quatre fois par an, les médecins
du réseau se rencontrent avec l'inspecteur du travail et les médecins du travail intéressés pour vérifier l'action du
système sur sa cible (les changements intervenus dans le Panneau Communal des Risques).
L'hypothèse qui nous guide : la discussion régulière des résultats devrait permettre à chaque médecin de voir les
communes concernées par l'expérimentation comme tous les médecins pris ensemble (quand chaque médecin connaît
ce que chacun des autres sait, il peut faire une médecine plus valable qu'avant).
Le cartographe du pôle de coordination assurera des comptes-rendus détaillés de chaque rencontre de vérification et sa
diffusion auprès de chaque membre du réseau.
- L'ÉVALUATION DU COUT DES MALADIES ÉLIMINABLES.
La base de données gérée par le réseau, qui attache à chaque sujet la mémoire des risques liés à des postes de travail
bien identifiés, ainsi que la mémoire des profils pathologiques, représente déjà un instrument utilisable par la caisse
pour connaître ce qu'il y a en amont de la demande d'examens qu'elle finance jour après jour. Nous avons déjà entamé
une recherche de procédures pour évaluer les coûts des sujets à risque vis-à-vis des autres sujets. Il est souhaitable que
la CPCAM puisse aussi évaluer le coût des sujets atteints par des maladies éliminables et cela pour chaque maladie.
Cette évaluation pourrait permettre de mieux estimer le rendement du système-réseau.
4 - Partenaires du projet
La convention pour la mise en oeuvre du SIC Régional est le produit d'un accord entre quatre partenaires : les
Mutuelles de Provence (organisme gestionnaire du centre de santé Michel Borio) qui, depuis de nombreuses années, ont
soutenu toutes les dépenses relatives à la construction du SIC ; la DRTEFP ; la Région PACA et l'ORS (Observatoire
Régional de la Santé).
- La Mutuelle de Port-de-Bouc oeuvre dans un esprit de solidarité : l'immense majorité des sujets pris en charge dans
l'expérimentation sont ses sociétaires, sans son existence le projet n'aurait pas vu le jour.
- La Mairie de Port-de-Bouc mettra à disposition un local chauffé et éclairé, situé dans un bâtiment destiné à regrouper
tous les services sociaux de la commune ainsi que certaines associations (en particulier celles qui soutiennent le projet).
- Les services de l'hôpital de Martigues. Situé au cœur de la première zone industrielle de la région, l'hôpital de
Martigues ne dispose pas de consultation de pathologies professionnelles : en formalisant peu à peu les rapports existant
déjà de façon informelle, notre réseau viendra combler ce manque (en particulier en mettant à disposition de ses
services toutes les données informatisées relatives au Cadastre de l'environnement et en définissant mieux le parcours
des informations avec les services concernés).
- Les associations de patients. Plusieurs associations locales soutiennent d'ores et déjà notre projet (l'association d'aide
aux victimes des maladies professionnelles et à leurs familles, l'association des anciens travailleurs d'Eternit).
Au fur et à mesure de l'extension de la démarche d'autres organisations avec lesquelles nous sommes déjà en contact s'y
joindront probablement (Comités d'Hygiène et de Sécurité). Ces rapports viendront compléter le volet "prise en charge
sociale" de notre réseau, en particulier pour soutenir nos patients dans leurs démarches administratives et juridiques de
reconnaissance des maladies professionnelles.
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E - CALENDRIER
L'expérimentation se déroulera selon trois phases bien définies : mise en route avec informatisation partielle,
ajustements, gestion de routine informatisée.
- Date de mise en place de l’expérimentation :
Premier septembre 2001.
- Déroulement en étapes de l’expérimentation :
1) 2001 : mise en route. La mise en route est assurée par les treize médecins promoteurs du réseau. Dans cette phase, le
pôle de coordination répond aux demandes des médecins généralistes comme il le fait actuellement : il gère le soupçon
du généraliste en recevant le sujet dans les conditions décrites dans le chapitre consacré au parcours du patient. Il
répond en outre à toutes les questions qui lui parviennent par téléphone ou par poste électronique. De cette façon, les
généralistes libéraux utilisent les informations déjà informatisées et enrichissent ces archives avec leurs propres cas. En
plus de son activité habituelle, le pôle de coordination travaille sous le contrôle de l'association à la réalisation de quatre
produits : la mise en ordre les données déjà acquises (cadastre dérivé des 1000 sujets connus) de façon à ce qu'elles
soient utilisables par tous les médecins ; l'étude les conditions de la "greffe" du parcours complet du patient dans tous
les lieux de travail des généralistes (cabinet isolé, cabinet de groupe) ; la préparation de l'informatisation nécessaire à la
deuxième phase (logiciels et liaisons à travers un site Internet) ; la capitalisation de l'expérience déjà acquise sous la
forme de manuels et de glossaires destinés à accélérer la transmission des savoir-faire nécessaires au travail en réseau.
2) 2002 : mise au point et ajustements. En permettant l'utilisation par tous les généralistes des produits élaborés dans la
phase de mise en route, la mise au point permettra d'augmenter la productivité du système par l'amélioration de la
performance des intervenants. La diffusion d'une informatisation adéquate dans chaque cabinet médical permettra à
chaque médecin d'acquérir les habiletés nécessaires pour : a) naviguer directement dans les données du cadastre b)
disposer de procédures adaptées pour l'identification du risque et l'évaluation des atteintes. Les procédures mises à
disposition étant désormais bien visibles, formalisées, partagées, elles deviennent plus facilement modifiables sur la
base de l'expérience de chaque médecin. Ce faisant, elles s'enrichissent de façon continue (retours d'expérience sur le
site Internet commun et lors des 4 rencontres de vérification annuelles). Ceci ne modifie pas l'équation personnelle de
chaque médecin qui conserve la façon de travailler qui lui est propre. Mais l'informatisation des archives et la
coordination commence à produire une homogénéité visible dans les résultats obtenus par les généralistes adhérents au
réseau : nombre de sujets à risque identifiés (environ 200 par médecin), rapport entre les sujets à risque présumés et les
sujets atteints, etc.
3) 2003 : gestion normale. La phase de gestion normale vise l'intégration des 23 médecins généralistes de le commune
pour éviter au maximum les pertes d'information sur les maladies éliminables. Les travaux réalisés dans les deux
premières phases garantissent en effet une transmissibilité maximale des savoir-faire accumulés par le réseau. Les
médecins travaillent désormais selon des procédures totalement explicites, périodiquement vérifiées et enrichies, et de
ce fait de plus en plus homogènes et pertinentes. Le Cadastre, c’est à dire les lieux concrets où se trouve le risque, entre
dans une phase de simple mise à jour : tous les lieux nocifs sont identifiés et suivis ce qui permet au pôle de
coordination de répondre aux demandes d'un plus grand nombre de médecins. La productivité du système pourra alors
être maximale. En particulier sa fonction de réseau de veille, permettant d'intervenir avant que ne se déclenchent des
atteintes graves, deviendra essentielle. Il en résulte un modèle de réseau complet et capable d'auto-régulation.
- Date de fin de l’expérimentation :
Premier septembre 2004.
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III - EVALUATION
A - SUIVI DU DISPOSITIF
Indicateurs de suivi retenus pour chaque étape du calendrier
- Pour les actions de formation : les 4 séances de formation initiales interviendront dès les 4 premiers mois de mise en
œuvre du réseau. Les indicateurs de suivi : la nature du matériel produit (manuels), les compte-rendus des séances de
formation. En outre une fiche individuelle d'autoévaluation permettra par la suite à chaque médecin d'évaluer ses
performances en relation avec la moyenne du groupe, avec celui qui obtient les résultats les plus hauts, avec celui qui
obtient les résultats les plus bas. Ce sera un outil indirect mais valable de mesure de la qualité de la formation.
- Pour la mise en oeuvre du pôle de coordination : la secrétaire est déjà formée et elle sera opérationnelle dès la mise en
oeuvre de l'expérimentation. Pour le recrutement du cartographe, nous utiliserons une procédure déjà expérimentée lors
du recrutement du cartographe de l'Observatoire Communal de la Santé de Martigues. C'est le chef de projet du SIC
régional qui aura la responsabilité de former le cartographe au "brevet SIC". Une liste des habiletés à acquérir a été
préparée et la formation sera évaluée en comparant les habiletés acquises à cette liste.
- Pour la construction d'une mémoire informatisée intégrée à la mémoire des médecins singuliers : les indicateurs
utilisés seront centrés sur l'évolution du nombre et de la qualité des fiches selon les modalités décrites dans l'évaluation.
- Pour les rencontres de vérification : les comptes-rendus détaillés des rencontres (avec Panneau des résultats) seront
utilisés comme indicateurs de suivi.
Procédures correctrices prévues
La procédure correctrice fondamentale est définie par le processus de partage des procédures, des résultats, et des
innovations. Les protocoles utilisés par les médecins seront décrits, formalisés, visibles, partagés : étant partagés,
formalisés et donc modifiables sur la base de l'expérience et des résultats, ils possèderont une tendance à
l'enrichissement permettant les adaptations et les corrections nécessaires.
Ces protocoles seront construits, dès le début de l'expérimentation (voir calendrier) sur la base de la récupération de
l'expérience des médecins reconnus comme "experts" dans le groupe des médecins promoteurs de l'association.
L'ajustement définitif des protocoles se fera par validation à l'intérieur de ce groupe (rencontres de vérification). Les
deux familles de procédures soumises à cette démarche :
a) Le référentiel fondamental, le "parcours du soupçon à la connaissance".
b) Les procédures que ce référentiel mobilise :
- Procédures d'identification des sujets à risque (pour que le soupçon naisse à l'esprit du médecin et soit
systématiquement évoqué).
- Procédures d'identification du lieu nocif et des risques PAR (pour que cette connaissance corresponde à ce que le sujet
connaît, vérifié et enrichi par la littérature scientifique, par les experts du domaine).
- Procédures d'identification des risques DE du sujet (pour que le médecin identifie les maladies "attendues",
probables).
- Procédures de passage du risque DE à l'identification de l'atteinte (pour que le médecin prescrive les examens les plus
utiles, puisse contrôler les conditions de leur réalisation et interpréter correctement les résultats).
- Procédures pour la reconnaissance de l'atteinte lorsqu'elle justifie d'une déclaration en maladie professionnelle
indemnisable.
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B - EVALUATION DES RÉSULTATS
Organisme chargé de l’évaluation (joindre la convention en annexe)
L'URML.
Méthodologie de l'évaluation
Le suivi et l'évaluation reposent sur un instrument fondamental, le Panneau des résultats. Il est structuré de façon telle
que le contrôle puisse être effectué à tout moment et en temps réel (pour les adhérents au réseau, la vérification se fait 4
fois par an lors des rencontres de coordination).
Le Panneau vise à provoquer une approche fondée sur des prévisions vérifiées par la connaissance. Au fil des jours, on
vérifie la réduction de l'écart entre le prévu et le réalisé (ou l’on identifie les défauts dans la prévision que la
connaissance de la réalité fait apparaître) pour évaluer les progrès dans la connaissance de la situation réelle.
Le parcours qui en découle : à partir de la connaissance des postes de travail élémentaires, des exposés identifiés, il
s'agit d'évaluer si l'organisation du réseau est capable d'identifier toutes les maladies "attendues", si la connaissance des
atteintes provoque des mesures d'assainissement adéquates, et enfin si l'assainissement se vérifie réellement par la
"décrue" des maladies éliminables.
1) Les indicateurs concernant les postes de travail résultent de la comparaison dans le temps des informations suivantes
: a) le nombre total de postes identifiés sur le territoire de chaque commune ; b) la distinction entre les postes de travail
"actifs" et les postes de travail "cessés" (en distinguant ceux qui ont disparu, de ceux pour lesquels la nocivité a été
éliminée) ; c) la distinction entre ceux dont la nocivité est seulement soupçonnée de ceux pour lesquels elle est certifiée
par la présence d'atteintes.
2) Les indicateurs concernant les sujets découlent de la comparaison dans le temps des informations suivantes : a) le
rapport entre le nombre estimé de sujets exposés et le nombre de sujets exposés enregistrés ; b) le rapport entre le
nombre de sujets atteints et les atteints attendus (avec indice de gravité) ; c) le rapport entre le nombre de déclarations
effectuées et le nombre de reconnaissances sera considéré comme un indicateur de qualité du travail fourni par le
réseau.
3) Les indicateurs propres à l'activité de chaque médecin sont contenus dans une fiche d'autoévaluation. En outre
chaque médecin a la possibilité, par une publication régulière des résultats, de savoir où il se situe par comparaison
avec la moyenne du groupe, avec celui qui a les résultats les plus élevés, avec les résultats les plus faibles. On travaille
à partir d'un réseau déjà expérimenté : on a un référentiel, une évolution attendue du généraliste dans sa capacité à
identifier les maladies éliminables, donc une possibilité de comparaison sur un territoire homogène.
On travaillera sur la construction d'indicateurs concernant les effets induits du SIC sur de très nombreux aspects de la
pratique médicale évoqués dans le chapitre consacré aux objectifs de l'expérimentation.
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IV - ELEMENTS FINANCIERS
BUDGET PREVISIONNEL RECAPITULATIF DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT
F.A.Q.S.V.
EQUIPEMENT
Achat de matériel
Bureautique
Systèmes de communication
Autres
Sous total équipement
Montant
Année n
Montant
Année n+1
Montant
Année n + 2
Total
20 000
90 000
20 000
90 000
13 000
123 000
13 000
123 000
FONCTIONNEMENT
Rémunération du personnel
Locaux
Défraiments généralistes
Fournitures de bureau
Honoraires commissaires aux comptes
Téléphone
Maintenance informatique
Documentation
Assurance
Autres
Sous total fonctionnement
620 000
620 000
620 000
1 860 000
123 500
10 000
123 500
10 000
123 500
10 000
370 500
30 000
15 000
20 000
4 000
15 000
20 000
4 000
15 000
20 000
4 000
45 000
60 000
12 000
4 000
796 500
4 000
796 500
4 000
796 500
12 000
2 389 500
EVALUATION
Sous total évaluation
TOTAL GENERAL
2 512 500
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20
21
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V - LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : FICHE DE SYNTHESE DU PROJET.
ANNEXE 1 : STATUTS DE L'ASSOCIATION.
ANNEXE 2 : LISTE DES MEMBRES PROMOTEURS DE L'ASSOCIATION.
ANNEXE 4 : LISTE DES PATHOLOGIES RETENUES.
ANNEXE 6 : EXTRAITS DES PRINCIPAUX RAPPORTS OFFICIELS.
ANNEXE 7 : LES AXES DU CONTRAT DE PLAN ÉTAT-RÉGION.
ANNEXE 8 : SCHÉMA DU SYSTEME D'INFORMATION CONCRET (SIC).
ANNEXE 9 : PRINCIPAUX RÉSULTATS DE LA PHASE DE PRÉFIGURATION.
ANNEXE 10 : LE PANNEAU COMMUNAL DES RISQUES (POUR LES COMMUNES DE PORT-DE-BOUC,
MARTIGUES ET FOS SUR MER).
ANNEXE 11 : EVALUATION "INDICIAIRE" DU COUT DES MALADIES ELIMINABLES.
ANNEXE 12 : LE PARCOURS DU SOUPÇON A LA CONNAISSANCE, COMMUNICATION A LA SÉANCE DU
25 AVRIL 2000 DE LA SOCIÉTE DE MÉDECINE DU TRAVAIL DE LA RÉGION PACA.
ANNEXE 13 : EXEMPLE DE SOLLICITATION D'UNE EXPERTISE D'UN MÉDECIN DU TRAVAIL.
ANNEXE 14 : EXEMPLE D'EXPERTISE CONDUITE PAR UN SPÉCIALISTE EN UTILISANT LES DONNÉES ET
LES PROCÉDURES DU SIC.
ANNEXE 15 : UN EXEMPLE DE "PMST" (PROCÉDURE MÉDICALE SPÉCIALISÉE TRADITIONNELLE) À
L'USAGE DU GÉNÉRALISTE.
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FICHE DE SYNTHESE DU PROJET
L'objectif général de l'expérimentation est un objectif structurel : la construction d'une médecine générale de ville
organisée, qui tente d'intégrer ces 3 acteurs fondamentaux de la médecine de ville que sont les médecins, les citoyens, et
ceux qui ont un pouvoir sur le milieu construit (symboliquement représentés par le Maire). Une médecine de ville
organisée, capable d'intégrer les expériences de différents groupes de médecins à travers un modèle d'intégration
organisationnelle : le SIC (système d'information concret). Le système proposé réalise, à travers une informatisation
adéquate et capable de s'autorégler, tous les éléments évoqués dans le cadre juridique : une action de coordination, le
développement du partage de l'information, l'amélioration des pratiques professionnelles et le développement de leur
évaluation. Une informatisation adéquate, c'est-à-dire qui permette l'intégration des mémoires publiques organisées
avec les mémoires individuelles des médecins et des sujets singuliers ; qui fournisse aux 3 acteurs du triangle
dynamique de la santé les arguments d'interventions coordonnées, visées à l'évaluation et à l'amélioration de la santé
environnementale.
Trois éléments fondamentaux caractérisent le modèle de réseau proposé (déjà en partie expérimenté dans une phase de
préfiguration) :
1) L'identification de maladies réellement éliminables. Quand un milieu de vie ou de travail construit par l'homme pour
répondre à ses besoins (se loger, se vêtir, produire tout ce qui est nécessaire à son bien-être) produit des atteintes à la
santé, la connaissance documentée de ces atteintes doit permettre de l'assainir (construit par l'homme, il est donc
modifiable par lui). L'assainissement du milieu, en rapport à la connaissance que l'on a de ces maladies, confirme leur
caractère éliminable en les faisant disparaître. Les plus visibles sont généralement celles qui sont liées aux activités
économiques, mais à terme le réseau considèrera toutes les maladies qui sont susceptibles d'être dues à
l'environnement.
2) Un modèle d'intégration organisationnelle qui inscrit le médecin dans le triangle dynamique de la santé
environnementale (le médecin, les citoyens, le Maire). Un réseau de médecins généralistes reliés par un pôle de
coordination, formés à l'utilisation de procédures communes permettant d'utiliser leurs rapports quotidiens avec les
patients en y insérant les informations utiles à une prévention réelle, vérifiée. Des outils ergonomiques, un langage
façonné, visant à rendre perméables les interfaces qui habituellement bloquent la communication entre les médecins
(juges de l'état de santé), les citoyens ("clients" du système sanitaire), le Maire (qui symbolise ceux qui ont un pouvoir
sur le territoire).
3) L'intégration entre les mémoires informatisées et les mémoires des individus. Parce que la connaissance rigoureuse
d'un environnement complexe dépend de la capacité à récupérer tout ce que les hommes connaissent. A un pôle du
système, la fiche individuelle de synthèse : l'homme entier considéré dans un environnement entier. A l'autre pôle, le
"panneau communal des risques". Sur ce "tableau de bord" : la liste des risques prioritaires (préalablement évaluée et
régulièrement vérifiée par les résultats) ; où est le risque (la localisation de ces risques sur une carte du territoire, un
"cadastre de l'environnement) ; qui est à risque (exposés et atteints prévus ; exposés et atteints que l'organisation mise en
place a été capable d'identifier).
Il s'agit de l'extension à tous les médecins libéraux de la ville d'une approche déjà expérimentée, retenue dans les
objectifs du contrat de plan État-Région (SIC Régional). La construction d'un réseau qui a pour but de répondre en actes
à la question : que signifie le mot risque pour les hommes réels de ce territoire réel, comment en dériver un
comportement collectif valable, positif, pour adapter le milieu construit par l'homme aux conditions de la santé ? Une
action visée à l'épargne de ressources humaines et financières.
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ANNEXE 1 : STATUTS DE L'ASSOCIATION.
STATUTS
DES ASSOCIATIONS DÉCLARÉES SOUS LE RÉGIME DE LA LOI DU
1er JUILLET 1901 ET DU DÉCRET DU 16 AOUT 1901
ARTICLE 1
Il est fondé entre les adhérents aux présents statuts une association régie par la loi du 1er juillet 1901 et le
décret du 16 août 1901, ayant pour titre : "Association pour la prise en charge des maladies éliminables (dues au milieu
construit par l'homme)".
ARTICLE 2
L'association a pour but d'améliorer la prise en charge globale des patients vus en médecine générale. Il s'agit
de permettre aux généralistes, comme la loi le leur demande, de jouer leur rôle d'informateurs et d'acteurs sur les
troubles et les maladies éliminables dus à l'environnement construit par l'homme sur le bassin de vie et de travail de
leurs patients. L'accomplissement de cette fonction doit permettre d'aboutir à l'élimination de ces maladies par les
acteurs concernés qui ont pouvoir de le faire, et contribuer ainsi à l'amélioration de l'état sanitaire et à la suppression de
coûts évitables.
ARTICLE 3 : Siège social
Le siège social est fixé à l'Arpège, avenue Maurice Thorez, 13110 Port-de-Bouc. Il pourra être transféré par
simple décision du Conseil d'Administration, la ratification par l'Assemblée Générale sera nécessaire.
ARTICLE 4
L'association se compose de membres actifs ou adhérents.
ARTICLE 5 : admission
Pour faire partie de l'association, il faut être agréé par le bureau qui statue lors de chacune de ses réunions sur
les demandes d'admission présentées.
ARTICLE 6
Sont membres actifs ceux qui ont pris l'engagement de verser annuellement une somme de 100 francs ainsi que
ceux non soumis à cotisations.
ARTICLE 7
La qualité de membre se perd par :
- la démission
- le décès
- la radiation prononcée par le conseil d'administration pour non paiement de la cotisation ou pour motif grave,
l'intéressé ayant été invité par lettre recommandée à se présenter devant le bureau pour fournir des explications.
ARTICLE 8
Les ressources de l'association comprennent :
- les subventions de l'Assurance Maladie,
- le montant des droits d'entrée et des cotisations,
- les subventions de l'État, des Départements et des communes,
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- fourniture de services et de prestations à des tiers n'ayant pas un caractère commercial.
ARTICLE 9
L'association est dirigée par un conseil de membres élus pour deux ans par l'assemblée générale. Les membres
sont rééligibles.
Le conseil d'administration choisit parmi ses membres au scrutin secret, un bureau composé de :
- un président
- un secrétaire et s'il y a lieu un secrétaire adjoint
- un trésorier et, si besoin un trésorier adjoint.
Le conseil étant renouvelé chaque année par moitié, le première année, les membres sortants sont désignés par
le sort.
En cas de vacances, le conseil pourvoit provisoirement au remplacement de ses membres. Il est procédé à leur
remplacement définitif par la plus proche assemblée générale. Les pouvoirs des membres ainsi élus prennent fin à
l'époque où devrait normalement prendre fin le mandat des membres remplacés.
ARTICLE 10 : réunion du conseil d'administration
Le conseil d'administration se réunit une fois au moins tous les six mois, sur convocation du président, ou sur
la demande du quart de ses membres.
Les décisions sont prises à la majorité des voix, en cas de partages, la voix du président est prépondérante.
Tout membre du comité qui, sans excuse, n'aura pas assisté à trois réunions consécutives, pourra être considéré
comme démissionnaire.
Nul ne peut faire partie du conseil d'administration s'il n'est pas majeur.
ARTICLE 11 : Assemblée générale ordinaire
L'assemblée générale ordinaire comprend tous les membres de l'association, à quelques titres qu'ils y soient
affiliés. L'assemblée générale ordinaire se réunit chaque année au mois de janvier.
Quinze jours au moins avant la date fixée, les membres de l'association sont convoqués par les soins du
secrétaire ; l'ordre du jour est indiqué sur les convocations.
Le président, assisté des membres du comité, préside l'assemblée et expose la situation morale de l'association.
Le trésorier rend compte de sa gestion et soumet le bilan à l'approbation de l'assemblée.
Il est procédé, après épuisement de l'ordre du jour, au remplacement, au scrutin secret, des membres du conseil
sortant.
Une assemblée générale ne peut se constituer que si le quorum de 50% de ses membres est présent et une
décision ne peut être prise qu'à la majorité des présents ou représentés. Chaque présent ne pourra être porteur que de
deux procurations au maximum.
Ne pourront être traitées, lors des assemblées générales, que les questions soumises à l'ordre du jour.
ARTICLE 12 : Assemblée générale extraordinaire
Si besoin est, ou sur la demande de la moitié plus un des membres inscrits, le président peut convoquer une
assemblée générale extraordinaire, suivant les formalités prévues par l'article 10.
ARTICLE 13 : Règlement intérieur
Un règlement intérieur peut être établi par le conseil d'administration qui le fait alors approuver par l'assemblée
générale.
Ce règlement éventuel est destiné à fixer les divers points non prévus par les statuts, notamment ceux qui ont
trait à l'administration interne de l'association.
ARTICLE 14 : Dissolution
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En cas de dissolution prononcée par les deux tiers au moins des membres présents à l'assemblée générale, un
ou plusieurs liquidateurs sont nommés par celle-ci et l'actif, s'il y a lieu, est dévolu conformément à l'article 9 de la loi
du 1er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901.
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ANNEXE 2 : LISTE DES MEMBRES PROMOTEURS DE L'ASSOCIATION.
ANDRIEU Alexis
L'Arpège, 44 av Maurice Thorez, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-06-26-20
BASAGANA Ramon
Centre médical M.Borio, 18 rue Gambetta, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-40-51-00
BROCH Jean-Denis
Les Terrasses du Port, 1 av de la Mer, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-06-21-75
COULON Jean-Pierre
Centre médical M.Borio, 18 rue Gambetta, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-40-51-00
CROCQ Alain
Centre médical M.Borio, 18 rue Gambetta, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-40-51-00
DARONAT Jean-Marc
57 rue Gambetta, 13110 Port-de-Bouc.
Tel: 04-42-06-20-12
GALICHET Philippe
Centre médical M.Borio, 18 rue Gambetta, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-40-51-00
GINOUVIER Marc
L'Arpège, 44 av Maurice Thorez, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-06-26-20
IGONET Gilbert
Centre médical M.Borio, 18 rue Gambetta, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-40-51-00
MIZZI Christian
L'Arpège, 44 av Maurice Thorez, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-06-26-20
PREVOST Anne-Marie
Lou Mistraou bât D, rue Romain Rolland, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-06-25-39
ROSSI Jeanne
Centre médical M.Borio, 18 rue Gambetta, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-40-51-00
STOLZ Alain
L'Arpège, 44 av Maurice Thorez, 13110 Port-de-Bouc
Tel: 04-42-06-26-20
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ANNEXE 4 : LISTE DES PATHOLOGIES RETENUES.
LISTE DES RISQUES PRIORITAIRES
Risque D'ALLERGOPATHIE ; PAR allergènes
Risque D'ASBESTOSE ; PAR asbeste (amiante)
Risque DE BRONCHITE CHRONIQUE ; PAR aérocontaminants (poussières, gaz, vapeurs, fumées)
Risque DE CANCER ; PAR cancérogènes
Risque DE SILICOSE ; PAR bioxyde de silicium cristallin.
Risque DE SURDITÉ ; PAR bruits lésionnels
FACTEURS DE RISQUES SUSCEPTIBLES DE PROVOQUER CES MALADIES PRÉSENTS DANS LA ZONE
GÉOGRAPHIQUE CONCERNÉE :
- ALLERGOPATHIE
Dans cette classe, on trouve principalement les asthmes et les eczémas répondant à un mécanisme allergique. Selon les
tableaux du régime agricole, "toute poussière organique, toute substance chimique d'emploi habituel dans la profession
peut-être un allergène". Dans les atteintes déjà constatées sur notre bassin de vie on trouve des substances d'origine
végétale ou animale (bois exotiques, farines, etc.) ; des substances chimiques (peintures ou vernis polyuréthanes,
amines aliphatiques et aromatiques, isocyanates, durcisseurs de matières plastiques, oxyde d'éthylène etc.) certains
métaux comme le chrome hexavalent, le nickel (oxydes et sels) etc.
- ASBESTOSE
Dans cette classe nous avons choisi de faire figurer toutes les atteintes inscrites au tableau 30, à l'exclusion des cancers
(dans le SIC, nous utilisons le terme asbestose au sens étymologique de "maladie de l'amiante"). Toute atteinte due à
l'amiante impose d'évoquer un risque de cancer : aucune ne peut donc être considérée bénigne si l'on tient compte de
cette éventualité.
- BRONCHITE CHRONIQUE
Dans cette classe on trouve les atteintes irréversibles pour lesquelles les aérocontaminants ont eu un rôle essentiel et
direct. Les aérocontaminants "débordent" les mécanismes de défense de l'appareil respiratoire soit parce qu'ils y
pénètrent en trop grande quantité soit parce qu'ils sont agressifs en eux-mêmes. Dans les atteintes déjà constatées sur le
bassin de vie on a eu à mettre en cause des poussières minérales (charbon, silice) ; des poussières métalliques
(aluminium, cadmium, chrome, fer); des poussières minérales alcalines (ciment, soude, potasse) ; des poussières
végétales (céréales) ; des brouillards d'huiles de coupe, ou de produits irritants : par exemple les isocyanates organiques
contenus dans certaines peintures ; les vapeurs nitreuses de la soudure etc.
- CANCER
Dans cette classe on trouve tous les cancers. Les cancers reconnus en maladie professionnelle que nous connaissons
l'ont tous été par référence aux tableaux et à la liste des produits et des procédés industriels figurant au groupe 1 de la
classification du Centre International de Recherche sur le Cancer ("preuves suffisantes de l'effet cancérogène du
produit"). En particulier : l'amiante ; le benzène ; le chrome ; les goudrons de houille, les huiles de houille, les brais de
houille et les suies de combustion du charbon ; les amines aromatiques.
- SILICOSE
Les silicoses sont devenues rares, mais certaines situations comportant le risque ont existé sur le bassin et donné lieu à
des reconnaissances de maladies professionnelles. En particulier : le démoulage de l'acier, le décapage des métaux par
sablage.
- SURDITÉ
Dans cette classe on trouve les pertes d’audition définitives et permanentes dues aux bruits lésionnels (la liste des
travaux que l'on trouve sur le bassin de vie correspond assez bien à celle qui figure dans le tableau 42 sous forme de
liste limitative). Sans remettre en cause les conditions de gravité demandées par le tableau pour indemniser la maladie,
il faut souligner que seule une petite partie des atteintes constatées peut être déclarée dans ce cadre, ce qui conduit à une
sous-estimation de la diffusion du risque par les médecins. Par exemple, dans les raffineries et les usines chimiques qui
évoquent généralement le "risque chimique" à l'esprit du médecin, nous avons dû apprendre une chose que nous
ignorions au début : le niveau de bruit est de l'ordre de 90 dB près des unités, pour atteindre 94 dB sur les brûleurs et
100 à 110 dB (pour des fréquences de 4000 à 8000 Htz) sur les compresseurs des vapocraqueurs et les purges de ces
unités.
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ANNEXE 6 : EXTRAITS DES PRINCIPAUX RAPPORTS OFFICIELS.
1) Rapport du Professeur GOT
"Les décisions de ceux qui ont en charge la sécurité sanitaire seront de plus en plus rarement le produit de choix
simples, binaires, fondés sur des principes. Reconnaître l'importance du principe de précaution n'est pas suffisant pour
faire un choix. C'est la qualité des systèmes d'observation et d'évaluation qui assurera celle des décisions (...). Les
erreurs sont inévitables dans un domaine aussi complexe, elles seront acceptées si ceux qui les ont commises avaient
mis en place les meilleurs systèmes d'observation possibles et assurer la diffusion des informations qu'ils possédaient. A
l'opposé, la décision, improvisée par manque de connaissance et qui s'avérera désastreuse, sera considérée comme une
faute si les responsables n'avaient pas mis en place le recueil des données utiles et leur diffusion. Nous avons à
développer un ensemble de méthodes d'identification et de quantification des risques, avec en aval des mesures
adaptées et évaluées. L'amiante relève toujours de cette démarche, en la développant nous assurerons notre aptitude à
traiter d'autres problèmes du même type qui ne manqueront pas d'apparaître dans les décennies à venir. Nous sommes
trop confiants dans l'innovation et dans le développement et l'usage extensif de méthodes ou de produits mal connus
pour ne pas nous faire piéger à nouveau".
"Un risque sanitaire doit être géré par des procédures interactives fondées sur l'évaluation de la qualité des décisions et
le contrôle de leur application. La seule création de nouveaux règlements est insuffisante. Nous atteignons les limites
des systèmes de gestion centralisés fonctionnant sur le mode linéaire. Si l'État multiplie les lois et les règlements sans
développer les méthodes d'évaluation qui lui permettrait de corriger ses erreurs et de s'adapter à la réalité, il est
condamné à l'inefficacité et à l'aventure de la gestion au fil de l'eau. Le besoin de rétroaction est une condition de survie
pour tous les systèmes vivants, et ce n'est pas vouloir placer de la biologie partout que d'affirmer que la complexité ne
s'accommode pas des systèmes qui veulent tout régler en amont sans développer les moyens de savoir ce qui se passe
en aval".
"La possibilité de vérification par l'usager, comme par les services décentralisés de l'État, étant la seule garantie de
l'application des textes, il faut que les données acquises soient rendues publiques dans des bases accessibles par les
réseaux de télécommunication. Un site Internet tel que celui qui a été réalisé au ministère de l'emploi et de la solidarité
pour contribuer à la gestion du risque lié à l'amiante, est le média destiné à remplacer rapidement le Minitel pour
diffuser à l'ensemble d'une population une information très évolutive".
2) Rapport DENIEL
"Il n'en demeure pas moins que les maladies professionnelles, l'exemple médiatisé de l'amiante le démontre, doivent
devenir une priorité de la politique de santé publique. La branche accidents du travail-maladies professionnelles a pour
but d'assurer une prévention efficace tant des accidents du travail que des maladies professionnelles. Les entreprises
françaises ont accompli, de manière générale, des progrès considérables en termes de prévention. Les équipes de la
CNAMTS accomplissent un travail remarquable. Cependant la sous-déclaration des maladies professionnelles, par
définition moins identifiables que les accidents du travail, a pour conséquence de diminuer le niveau de connaissance
des risques, notamment tous ceux liés à l'utilisation des nouvelles molécules ou de nouveaux procédés, qui ne peuvent
donc être correctement et surtout rapidement être appréhendés sur le plan médical. Dès lors, la connaissance trop
partielle des phénomènes, nuit à leur interprétation médicale, et empêche qu'une politique de prévention plus rapide et
donc plus efficace, soit mise en oeuvre".
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ANNEXE 9 : PRINCIPAUX RÉSULTATS DE LA PHASE DE PRÉFIGURATION.
Un indice de la réponse que le réseau proposé peut apporter au besoin sanitaire identifié nous est donné par la
comparaison, sur la zone géographique concernée (qui correspond pour l'essentiel à la onzième section de l'inspection
du travail), entre les résultats obtenus en phase de préfiguration par les médecins généralistes utilisateurs du SIC et les
médecins des autres structures sanitaires.
Une étude de l'inspection du travail faite en 1997 a démontré que les 10 médecins utilisateurs du SIC ont déclaré 80
maladies professionnelles (mésothéliomes, silicoses, surdités, etc.) contre un nombre égal de 80 déclarations faites par
les 129 autres généralistes du territoire, les 134 spécialistes, l'hôpital de Martigues, la médecine du travail. En 1997, un
généraliste utilisateur du SIC a déclaré en moyenne 8 maladies professionnelles là où un généraliste isolé en déclarait
0,16.
Dans le centre de santé Michel Borio, un bilan réalisé le 30 juin 1999, montrait qu'on connaissait, à travers 6
généralistes :
- 6 159 sujets de tous âges et de toutes conditions.
- 1 137 sujets exposés aux risques dûs au milieu construit.
- 521 sujets atteints du fait de l'exposition à ces risques.
- 218 maladies professionnelles déclarées, dont 124 déjà reconnues.
Ces données nous renseignent sur un certain nombre de rapports qu'il est utile de considérer :
- 20 % de la population connue est ou été exposée aux risques éliminables.
- 45 % des exposés (8 % de la population connue) ont une atteinte que l'on peut attribuer à l'environnement.
- 20 % des exposés ont une atteinte "déclarable" en maladie professionnelle.
L'écart entre le nombre de sujet atteints (521) et le nombre de maladies déclarées dans le cadre des tableaux (218) rend
visible l'écart entre les atteintes attribuables au milieu et les maladies professionnelles indemnisables. Il est
particulièrement aïgu pour les surdités (le tableau demande des conditions administratives et des conditions de gravité
bien précises) et les bronchites chroniques dues aux aérocontaminants qui ne trouvent pas de tableau de rattachement
(et qui ne peuvent être reconnues "hors tableau" que si le taux d'IPP est supérieur à 66,66%).
Dans le centre de santé Michel Borio, le nombre cumulé de maladies professionnelles reconnues a été multiplié par 6,5
en quatre ans. En utilisant les données du système, les mêmes médecins, avec la même formation de base, la même
clientèle, découvrent peu à peu la réalité des atteintes dues à l'environnement. Ces données sont l'indice de l'envergure
du changement déjà produit chez les médecins généralistes dans le sens des objectifs de qualité des soins et de maîtrise
des coûts.
C'est une réponse en actes au rapport Deniel qui souligne qu'en France le nombre de maladies professionnelles
indemnisées est nettement sous-estimé. Selon ce rapport, par million de salariés, il est 2,5 fois plus faible qu'en
Allemagne ; 6,6 fois plus faible qu'au Québec ; 8,5 fois plus faible qu'en Suède. Un exemple démontre que ces résultats
sont en rapport avec les écarts mis en évidence par les comparaisons internationales : le nombre d’asbestoses déclarées
liées à l’usine Eternit-Caronte serait, selon les informations dont nous disposons, huit fois supérieur à celui qui a été
déclaré dans les autres sites Eternit comparables.
Plus significatif encore, les données relatives au nombre de maladies professionnelles reconnues. Nous avons tenté une
comparaison entre un généraliste "étalon de mesure" (disposant d'une clientèle bien représentative de la clientèle de
médecine générale sur la zone géographique et ayant acquis toutes les habiletés demandées par le système) ayant
participé à la phase de préfiguration, et les données figurant dans le rapport Deniel :
TAUX DE RECONNAISSANCE FIGURANT DANS LE RAPPORT DENIEL
Ces taux représentent le rapport entre le nombre de maladies professionnelles reconnues en 1995 et le nombre de
salariés actifs affiliés au régime général de la Sécurité Sociale.
- taux moyen (France entière)
:
75 pour 100 000
- taux minimum (CRAM de Paris) : 37 pour 100 000
- taux maximum (CRAM de Nantes) : 188 pour 100 000
- taux de la CRAM de Marseille
:
46 pour 100 000
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TAUX DU MEDECIN GÉNÉRALISTE "ÉTALON DE MESURE"
1 300 personnes suivies par ce médecin généraliste.
400 actifs affiliés au régime général (donnée estimée).
5 M.P. reconnues par an (moyenne constatée sur 4 ans).
- taux de 1 200 pour 100 000.
C'est 16 fois le taux national ; 6 fois le taux maximum
Au taux moyen (75), il aurait 1 reconnaissance tous les 3 ans
Au taux maximum (188), il aurait 1 reconnaissance tous les ans
En utilisant les données du SIC, il a une moyenne de 5 reconnaissances par an.
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ANNEXE 11 : EVALUATION "INDICIAIRE" DU COUT DES MALADIES
ELIMINABLES.
Objectif opérationnel : recherche des économies potentielles réalisables dans le cadre de la réponse au besoin identifié.
A) La dynamique entre la branche maladie (AS) et la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT).
Le système français comporte, dans le régime général de la Sécurité Sociale, une distinction nette entre la branche
maladie (AS) et la branche "accidents du travail - maladies professionnelles"(AT).
En effet, la branche AS est financée par des cotisations également réparties entre tous, alors que, pour favoriser la
prévention des atteintes éliminables, les cotisations à la branche AT (qui reposent sur les seuls employeurs) sont
calculées en fonction des taux d’accidents et de maladies survenus dans l'établissement au cours des années passées.
Ainsi, d'une part, on vise à ne pas faire peser de handicap sur ceux qui ne produisent pas d'atteintes à la santé, et d’autre
part on vise à inciter les autres à en réduire le nombre.
La Sécurité Sociale va toujours plus dans cette direction : depuis 1994 la branche risques professionnels est autonome,
et des réformes de la tarification sont déjà intervenues, confrontant de plus petites entreprises (de 10 à 250 salariés) au
taux mixte de cotisation, dépendant des risques générés. On va ainsi peu à peu vers une politique de "vérité des prix" :
en affectant peu à peu le coût réel des atteintes à ceux qui les produisent, on favorise leur prévention.
Pour que cette dynamique prévue se réalise effectivement et soit équitable, encore faut-il connaître les maladies
réellement produites par les situations nocives identifiées sur le territoire, et affecter à la branche voulue, cas par cas et
jour après jour, les dépenses qui en découlent (ce n'est pas toujours le cas : une étude faite en 1997 avec la CPCAM a
démontré que des actes relatifs à une hospitalisation pour un sujet reconnu en maladie professionnelle avaient été
récupérés dans la branche maladie).
B) Évaluation globale des montants en jeu.
En l'absence de données locales, on ne peut que se livrer à des estimations :
- En 1997, le régime général a dépensé 617 milliards de francs, dont 573 milliards pour la branche AS et 44 milliards
pour la branche AT. Donc, dans le cadre du fonctionnement actuel du système sanitaire, la branche AT représente
environ 7 % du total des dépenses.
- Le département de l'assurance des risques professionnels de la Direction des Risques Professionnels de la CNAMTS
que nous avons interrogé, reconnaît que la CNAMTS n'est pas en mesure de distinguer entre les dépenses dues aux AT
et les dépenses dues aux MP (la norme informatisée B2 a fait disparaître la distinction entre les actes relatifs aux
accidents du travail et les actes relatifs aux maladies professionnelles). On y estime qu'au maximum 70 à 80 % des
dépenses de la branche AT sont liées aux seuls accidents. Dès lors, en prenant l'hypothèse basse et en utilisant les
données du rapport Deniel, on peut calculer que la branche AT pourrait passer de 7 % du total des dépenses à un chiffre
pouvant se situer entre un minimum de 9 % (par référence à l'Allemagne) et un maximum de 18 % (par référence à la
Suède). En outre, des informations obtenues sur la Finlande permettent de penser qu'on pourrait aller au-delà de 20 %
(intervention de la direction de la Sécurité Sociale auprès du ministère de la santé lors du colloque "Santé et travail, de
l'indemnisation à la prévention" des 29 et 30 novembre 1995).
C) Évaluation à l'échelle d'une des 3 communes concernées.
Quand nous identifions des lieux qui produisent des cancéreux, des sourds, l'assainissement de ces lieux, vérifié par la
disparition des maladies en cause, produit une épargne nette dont on pourrait estimer le montant à travers une étude
rétrospective.
Pour décrire l'économie générale du dispositif, une évaluation très grossière (approximative dans les chiffres mais
valable dans les tendances qu'ils permettent de dessiner) peut-être tentée. Considérons par exemple les 43 000 habitants
de la commune de Martigues. Sur la base d'une moyenne de 12 000 francs par personne, on peut estimer la dépense
totale pour les soins de la population de Martigues à 516 millions de francs.
Considérons la part de la branche AT dans ce total. En fonction de la capacité du système sanitaire à identifier les
maladies professionnelles, la dépense devrait osciller entre un minimum représenté par la moyenne française, c'est-àdire 7 % de ce montant (soit 36 millions de francs) et la moyenne de la Suède c'est-à-dire 18 % (soit 93 millions de
francs). L'écart entre les deux permet d'identifier l'ordre de grandeur des économies réalisables : il est d’environ 57
millions de francs.
Comment passer de cette évaluation grossière à une réelle "mesure" de la prévention des coûts humains et financiers ?
Selon un parcours que l'on peut identifier à travers un exemple : nous avons déclaré une surdité professionnelle
caractérisée chez un peintre sableur, et découvert une proportion considérable d'hypoacousies chez les 40 sableurs sur
sites pétrochimiques que nous suivons. Pour éviter que les 300 sableurs au jet sous pression qui interviennent sur les
sites industriels de Martigues ne deviennent sourds à cause des 90 dB émis par les lances qu'ils utilisent, il suffirait que
leurs cagoules de protection soient équipées d'un dispositif de protection phonique intégré. Le nombre de surdités
attendues et leur coût pour la Sécurité Sociale, comparé aux bénéfices vérifiés en cas d’assainissement (pour ceux qui
sont déjà atteints, pas d'aggravation de l'audition autre que celle qui est normalement due à l'âge ; pour tous les autres
pas d'apparition de nouveaux cas) permettrait de mesurer l’économie réalisée.
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C'est un raisonnement qui a une limite. La CNAM estime le coût total pour la collectivité d'un mésothéliome à 3
millions de francs. À Port-de-Bouc, un homme de 38 ans, mort trois mois après un diagnostic de mésothéliome, a
représenté pour la CPCAM une dépense moindre : peut-on faire des calculs valables avec des coûts qui (pour la partie
soins) ont été "réduits" par la mort de cet homme de 38 ans ?
Nous avons conscience que le chiffrage des économies permises par l'élimination progressive des maladies éliminables
pose des problèmes complexes qui devront faire l'objet de recherches bien définies. Mais le système d'information que
nous avons mis en œuvre (un cadastre de tous les postes de travail de la commune, un registre des sujets exposés) rend
cette recherche possible.
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