PHOTO - Cholet Basket

Cholet Basket, le 10 août 2016
FICHE D’ABONNEMENT « CLUB DES SUPPORTERS LES C’BULLS »
SAISON 2016/2017
Vos coordonnées : (Obligatoires) Merci de joindre une photo d’identité par personne
Civilité (M., Mme)
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
PHOTO
CODE POSTAL
VILLE
TELEPHONE
PORTABLE
E-MAIL
PLACE
Votre place :
Formule Grand Supporter (Tous les matches à domicile, sauf Coupe de France)
Emplacement* réservé dans la Tribune PAYS DE LOIRE
*Cette place est nominative et vous sera attribuée pour la saison
Prix Unitaire de l’abonnement (tee-shirt inclus) : (Cocher votre catégorie)
 Enfants 4 à 15 ans : 45 €
 Jeunes 16 à 17 ans et Etudiants : 70 €
Taille Tee-shirt, à porter à chaque rencontre :
 Adultes invalides : 90 €
 XS  S  M  L  XL  XXL
 Adultes : 120 €
Fait à
le
/
/ 2016
Signature :
Cadre réservé à l’administration :
Règlement abonnement :  1 Chèque (29/09/16)  2 Chèques (22/12/16)  Espèces  Carte Bancaire