inscription - AENR stage recuperation de points permis a points

Imprimez ce formulaire, Remplissez-le et Envoyez-le à l'adresse suivante:
A.E.N.R. Stages
25, rue Edouard Vaillant 59100 ROUBAIX
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Je soussigné (e) :
Demeurant:
Téléphone:
Désire m'inscrire au stage de sensibilisation aux causes et conséquences des Accidents de la
route.
Veuillez nous préciser le site où vous préférez effectuer ce stage (entourer la ville choisie)
=> ROUBAIX 59100
=> CAMBRAI FONTAINE NOTRE-DAME 59400
Je certifie être certain à ce jour, de mon capital Points constaté:
–
–
–
Par une lettre 48
Par une consultation en Préfecture
par une consultation sur Internet
Je suis informé de la nécessité, pour pouvoir récupérer effectivement des points à la suite du stage,
de:
*ne pas avoir suivi de stage analogue moins de 1 an avant la date du stage.
*disposer au minimum de 1 point sur mon Permis à la date du stage.
*avoir effectivement perdu des points et m'être assuré de leur retrait avant la date de stage.
Il vous appartient de vérifier en vous rendant personnellement dans toute Préfecture ou SousPréfecture, quel est votre solde actuel de points.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le montant du stage: 215 € par chèque à l'ordre de:
A.E.N.R. AINSI QU'UNE PHOTOCOPIE DU PERMIS DE CONDUIRE.
IMPORTANT: Le Prix du Stage reste dû, en cas d'absence ou de désistement non signalé au moins
dix jours avant la date du stage.
Fait à:
Le:
Signature, précédée de la mention « lu et approuvé»