Fiche d`inscription Photo

FICHE D’INSCRIPTION 2013 - 2014
Cette fiche doit être remplie chaque année car elle remplace celle de l’année
précédente.
Les parties en gras sont obligatoires.
Nom : .......................................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................
Nationalité : .............................................................................................................................
Autres langues parlées: ............................................ (niveau : débutant, intermédiaire ou avancé)
Dans quelle langue souhaitez-vous recevoir les communications de Pointe Noire Accueil?
Français  Anglais 
N° de portable: .........................................................................................................................
E-mail: .......................................................................................................................................
Pays d’expatriation précédent(s): ..............................................................................................
Travaillez-vous? Oui  Non 
Si non, souhaitez-vous travailler? Oui  Non 
Précisez dans quel domaine/ fonction? ..................................................................................... 
Nom et prénom du conjoint: .....................................................................................................
Société : ....................................................................................................................................
Enfants : Oui Non 
Prénom : ………………………………Age: …………..………
Sexe : M  F 
Prénom : ………………………………Age: ………..…………
Sexe : M  F 
Prénom : ………………………………Age: …………..………
Sexe : M  F 
Prénom : ………………………………Age: ………..…………
Sexe : M  F 
Comment avez-vous connu Pointe Noire Accueil? ......................................................................
Pointe Noire Accueil vit grâce à votre participation [email protected]
Souhaitez-vous participer au fonctionnement de l’Association ? Oui  Non 
Si oui, sous quelle forme :
• Animer un atelier (même ponctuel) ? Oui  Non  Si oui, lequel ........................................
• Créer un atelier? Oui  Non  Si oui, lequel ......................................................................
• Faire partie du Comité? Oui  Non  Précisez ....................................................................
• Animer une conférence? Oui  Non  Si oui, sur quel sujet ...............................................
• Apporter une aide ponctuelle au sein de Pointe Noire Accueil ? (Ex : la rédaction du
trombinoscope, la bibliothèque, l’organisation du café de rentrée, devenir ambassadrice de
communauté etc..) Oui  Non  Si oui, laquelle .................................................................
• Autres : .............................................................................................................................
Avez-vous des souhaits ou suggestions ?
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Signature de l’adhérent(e) :
Cadre réservé à Pointe Noire Accueil
Login internet et mot de passe transmis Oui  Non / Décharge de responsabilité signée Oui  Non 
Droit à l'image signée Oui  Non / Photo d’identité Oui  Non 
Cotisation de 15,000 CFA réglée le ______________ Reçu n° :
dans Carnet n°:
Pointe Noire Accueil 2013 – 2014
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DROIT A L'IMAGE
Je soussigné(e) ….........................................................autorise Pointe Noire Accueil à prendre
des photos, ou des vidéos de moi lors des différentes activités, soirées et autres évènements et
à les diffuser sur le site internet (dans les parties réservées aux membres), ou sur Facebook
(dans le groupe privé, accessible uniquement aux membres).
J’accepte
Je refuse
(rayer la mention inutile)
Signature de l'adhérent(e)
DECHARGE DE RESPONSABILITE
Je soussigné(e), ………………………………………………………………….. renonce, par la présente,
à mettre en cause la responsabilité de POINTE NOIRE ACCUEIL ou de ses représentants et/ou
employés en cas de dommages matériels ou corporels subis au cours d'une activité de
l’Association (activités manuelles, sportives et culturelles, repas, visite, excursion, etc.).
POINTE NOIRE ACCUEIL et ses représentants et/ou employés ne sont pas responsables en cas
de dommages matériels ou corporels de quelque nature que ce soit et de quelque manière
dont ils se soient produits, même s'il s'agit d'un manquement ou d'une négligence de POINTE
NOIRE ACCUEIL ou de ses représentants et/ou employés, lors d'une activité de l'Association.
Je comprends ce qui est écrit ci-dessus et j'accepte que ma présence et ma participation à une
ou plusieurs activités de POINTE NOIRE ACCUEIL aient lieu sous ma propre responsabilité et à
mes propres risques.
Fait à..........................................................
Date..........................................................
Signature (précédée de la mention “Lu et Approuvé”) :
Pointe Noire ACCUEIL est une association à but non lucratif et non subventionnée, affiliée à la Fédération
Internationale des Accueils Français et francophones à l’Etranger (FIAFE).
Nous déclinons toute responsabilité en cas d’accident ou d’incident qui surviendrait durant nos activités.
[email protected]
Pointe Noire Accueil 2013 – 2014
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