la phase de mise sous hormones - DIU de prise en charge du

12/03/2016
DYSPHORIE DE GENRE DYSPHORIE DE GENRE
PRISE EN CHARGE ENDOCRINOLIGIQUE
Dr CATHERINE BREMONT WEILL
SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE HOPITAL COCHIN
CONTEXTE
➤ Nébuleuse du genre
Pas dans une demande médicale mais revendications sociétales
➤ Non Conformité de Genre
L’identité , le rôle ou l’expression de genre d’une personne diffère
de ce qui est attendu chez une personne d’un sexe déterminé
selon la norme culturelle
yp
de Genre
➤Dysphorie
Renvoie à l’inconfort ou à la souffrance secondaire à la discordance
entre l’identité de genre d’une personne
et son sexe d’assignation à la naissance
Transsexuelles et Transgenres
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CONTEXTE (suite)
➤ WPATH World Professionnal Association for Transgender Health
Promulgation de « Standards de Soin
Promulgation de «
Standards de Soin »
Basés sur les données scientifiques disponibles et les consensus d’experts
Origine nord‐américaine et européenne
Soins cliniques de qualité
Changements au sein des politiques publiques et des réformes légales
➤ SoFECT
Société Française d’Etude et de prise en Charge du Transsexualisme
6 réseaux régionaux Bordeaux Lyon Marseille Montpellier Nice Paris
Psychiatres, Endocrinologues ,Chirurgie (reconstruction, gynécologues, urologues) Psychologues, Sociologues, Juristes
Contribution à la création d’un DIU
PRISE EN CHARGE
• Equipe multisciplinaire
• Travail en réseau
• Psychiatre spécialisé , expert
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EVALUATION PSYCHIATRIQUE
•
•
•
•
Suivi régulier ; durée moyenne 2 ans
A
Accompagnement
t
Tests psychologiques ( non systématiques )
Evaluation de la dysphorie de genre
des facteurs de comorbidité
Témoignage de la famille ; nécessité de son
• Témoignage de la famille ; nécessité de son soutien ( sujets jeunes )
• Psychothérapie si besoin CONDITIONS D’ELIGIBILITE
A L’HORMONOTHERAPIE
Recommandations établies
➤ Endocrine Society y ((JCEM 2009,94(9):3132‐3154)
( )
)
➤ WPATH (7ie version)
Suivi par psychiatre spécialisé Equipe multidisciplinaire
Critères :
→ Trouble persistant ; biographie (enfance, puberté) → Pas de comorbidité psychiatrique majeure →C
→ Capacité à comprendre les bénéfices et les risques de i éà
d l bé éfi
l i
d
l’hormonothérapie et de la chirurgie (fertilité, automédication)
→ Capacité à donner un consentement éclairé
→ Pas de contre‐indication
→ Expérience en vie réelle
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BILAN ➤ Dosages hormonaux
Bilan biologique
➤ Bilan biologique
(NFS, bilan métabolique, bilan hépatique)
➤ Caryotype
➤ Evaluation du risque cardiovasculaire
(tabac, diabète, dyslipémie, HTA, atcd familiaux)
➤ Dépistage du VIH
➤ Echographie pelvienne ou testiculaire
E h
hi
l i
i l i
֜Recherche d’éventuelles contre‐indications ou pathologies nécessitant une adaptation du traitement
HORMONOTHERAPIE
Généralités
➤ 2 objectifs
→ Diminuer le taux d’hormones du sexe « ggénétique
q » et
atténuer les caractères sexuels secondaires acquis
→ Prescription de l’hormonothérapie du sexe revendiqué à
doses physiologiques
➤ Hors AMM
➤ Information et consentement éclairés
➤ Collaboration avec le psychiatre
➤ Grande
G d variabilité
i bili é individuelle
i di id ll de
d la
l réponse
é
au traitement
i
➤ Recours à la médecine et/ou à la chirurgie esthétiques
➤ Surveillance régulière et à long terme
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HORMONOTHERAPIE MtF
SCHEMA
➤ Anti androgènes (arrêtés après la chirurgie)
Acétate de cyprotérone (50 à 100 mgr)
Agoniste du GnRH
➤ Oestrogénothérapie (poursuivie à long terme)
Oestradiol oral (2 à 4 mgr)
Oestradiol percutané
(fdr cardiovasculaires, VIH, âge)
֜ Maintenir des taux physiologiques
Oestradiol ≤ 735 nm/l (200 pg/ml )
Testostérone ≤ 1,7 nm/l (0,50 ngr/ml)
HORMONOTHERAPIE MtF
EFFETS
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HORMONOTHERAPIE FtM
SCHEMA
➤ Progestatifs en continu (avant chirurgie)
Acétate de chlormadinone ou de nomégestrol
Aménorrhée
➤ Testostérone
Voie orale
Voie injectable
Enanthate de Testostérone (Androtardyl 250)
½ amp/2sem ou 1 amp /3sem
Undécanoate de Testostérone (Nebido
de Testostérone (Nebido NR)
1amp/10 à12 sem
Voie percutanée (gel ou patch NR)
֜ Maintenir des taux physiologiques
Testostérone entre 10 et 24 nm/l (3 et 7 ngr/ml)
HORMONOTHERAPIE FtM
EFFETS
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HORMONOTHERAPIE
EFFETS SECONDAIRES
➤ Traitements utilisés
Traitements utilisés
(MtF : EE, Oestrogènes injectables)
➤ Posologie (automédication)
➤ Caractéristiques des patients
→ Age
→ Age
→ Atcd familiaux
→ Comorbidité (psychiatriques, socio‐économiques, VIH)
→ Fdr cardiovasculaires
HORMONOTHERAPIE
EFFETS SECONDAIRES
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HORMONOTHERAPIE
SURVEILLANCE
Tous les 3 à 6 mois durant la première année, puis tous les 6 à 12mois
i t
l 6 à 12 i
➤ Clinique
Evaluation de l’imprégnation hormonale
Evaluation d’éventuels effets secondaires
Evaluation des fdr cardiovasculaires
➤ Biologique
gq
Bilan métabolique, hépatique, NFS (FtM)
➤ Hormonale
E2, Testostérone, FSH, LH PRL (MtF)
HORMONOTHERAPIE
SURVEILLANCE MtF
➤ Dosages hormonaux
Testostérone ≤ 1,7 nm/l (0,50 ngr/ml)
Oestradiol ≤ 735nm/l (200 pg/ml)
LH 20 mui/l (après la chirurgie )
PRL normale
➤ Evaluation du risque cardiovasculaire
Clinique, métabolique
➤ Bilan hépatique
➤ DMO si facteurs de risque, à partir de 60 ans, en cas de mauvaise observance du tt
➤ PSA
➤ Surveillance mammaire 8
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HORMONOTHERAPIE
SURVEILLANCE FtM
➤ Dosages hormonaux
Testostérone
Taux entre 12 et 24 nm/l (3,5 et 7 ngr/ml) → au milieu de l’injection avec l’énanthate
→ en fin d’injection avec l’undécanoate
→ après la première semaine avec la voie percutanée
Oestradiol
Durant les 6 premiers mois ou jusqu’à l’aménorrhée
Taux ≤ 185 nm/l (50 pg/ml)
LH 20 UI/ml (après chirurgie)
➤ Evaluation du risque cardiovasculaire, clinique, métabolique
➤ NFS , bilan hépatique
➤ DMO si facteurs de risque, à partir de 60 ans , en cas de mauvaise observance du tt
➤ Surveillance mammaire , ovarienne et utérine en l’absence de chirurgie
EPIDEMIOLOGIE VIH POPULATION TRANSGENRE
• Manque de données
• Population particulièrement à risque
– Comportement sexuel
– Précarité socio‐économique
– Marginalisation sociale et familiale
– Toxicomanie
T i
i
– Modifications corporelles (injections d’hormones, silicone)
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TRANSGENRE VIH DIFFICULTES PEC
• Régularité du suivi
• Observance du traitement
• Hormonothérapie « sauvage », automédication
• Sommation des effets indésirables
• Interactions entre hormonothérapie et ARV
POPULATION A RISQUE
• Surmorbidité cardiovasculaire et anomalies somatiques d’origine multifactorielle :
– Fréquence plus élevées des FdR classiques (tabac)
– VIH – Effets des ARV
• Ostéoporose
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PRISE EN CHARGE • Prise en charge difficile et complexe
• Collaboration multidisciplinaire
• Prise en charge de l’ensemble des FdR
cardiovasculaires
• Hormonothérapie
Oestrogènes percutanés et acétate de cyprotérone
(arrété après la chirurgie)
• Prévention de l’ostéoporose
calcium vitamine D
PRISE EN CHARGE DES ADOLESCENTS
• Equipes multidisciplinaires spécialisées
‐ Pédopsychiatres
‐ Psychologues
‐ Endocrinopédiatres
• Equipes de références
Hollande USA Australie Canada Belgique
France France
Pychiatres Dr A.Condat (Pitié) Dr J.Chambry ( Fondation Vallée)
Endocrinopédiatres Dr L.Martinerie (Robert Debré)
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PRISE EN CHARGE DES ADOLESCENTS
• Implication et soutien de la famille ( information)
l
d l f ll ( f
)
• Bien fondé de la prise en charge des adolescents
Persistance de la DG malgré des années de psychothérapie ou autres traitements
– Difficultés d’adaptation des ado et symptômes anxiodépressifs sont plus la conséquence que la cause de la DG
plus la conséquence que la cause de la DG
–
Répercussion sur la vie d’adulte
–
DIAGNOSTIC
Psychodiagnostic et Evaluation psychiatrique
Fonctionnement émotionnel
Relations sociales
Relations sociales
Fonctionnement intellectuel
Réussite scolaire
Evaluation du fonctionnement familial (ressources, vulnérabilité)
Phase d’évaluation ➩ Phase d’information
Possibilités et limites des différents traitements
Attentes irréalistes ?
Attentes irréalistes ?
Consentement éclairé
Psychothérapie
Diminuer la souffrance
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SUPPRESSION PUBERTAIRE
Stade Tanner 2
Suivi rapproché par endocrinopédiatre
(croissance et taille DMO)
(croissance et taille , DMO)
Analogues du GnRH:
Posologie : 2 premières injections à 15 jour d’intervalle puis1 injection par mois
Poursuivis jusqu’à la gonadectomie
Avantages:
Réversibilité Poursuite évaluation, sans souffrance liée au développement des caractères sexuels secondaires
Amélioration du mal être mais Persistance de la DG
Inconvénients
Risque DMO
Insuffisance de tissu pénien pour vaginoplastie (inversion de peau pénienne)
Fertilité INDUCTION PUBERTAIRE
A partir de 16 ans
Suivi rapproché par endocrinopédiatre
pp
p
p
Féminisation 17 β oestradiol
5μgr /kg/j augmentation tous les 6 mois de la même dose Dose de 2 mgr /j à 18 ans Masculinisation
Testostérone injectable
25 mgr/m2 /2 semaines augmentation tous les 6 mois de la même dose
dose de 250 mgr /3 à 4 semaines à 18 ans
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CONCLUSION
➤ Travail en équipe multidisciplinaire
➤ Parcours de soin
➤ Accord avec le psychiatre
➤ Traitements les mieux adaptés
g
➤ Surveillance à long terme
➤ Etudes de cohorte
➤ Complexe : enjeux politiques, sociétaux, juridiques et éthiques
CAS CLINIQUE 1
•
•
•
•
•
Mat(hilde )17 ans
Adressée par généraliste
Adressée par généraliste
Motif de consultation : prescription hormonothérapie
Présentation physique
Biographie caractéristique :
enfance garçon manqué
puberté : aggravation de la dysphorie de genre
orientation sexuelle i
i
ll
• Révélation : émission de télé , internet
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CAS CLINIQUE 2
• Alain / Aline 55 ans, divorcé, 2 enfants , préretraite
• Présentation féminine
• Biographie mal être enfance
puberté travestissement ; réaction familiale
sentiment de honte , profond mal être
mariage « comme tout le monde »
p
vie professionnelle et familiale
préretraite , coming out
féminisation ; expérience en vie réelle ( vie associative )
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