Fiche d`urgence et de renseignements (pour Ecole

Fiche d’urgence et de renseignements pour TAP (pompiers, SAMU etc)
Enfant : Nom de l’élève : ...................................................
Prénom : ……………………………………….
Age : ....................
Date de naissance : .....................................
Lieu de naissance : ……………………………………………
Personnes légalement responsables de l’enfant :
Nom et prénom du père : Mr ..............................................................................
Adresse : ................................................................................................................... ..........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone personnel : .......................................
Téléphone professionnel : ............................................
Portable : ............................................
Mail (obligatoire) :……………………………………………………………….
Profession : ...........................................................................
Employeur : (nom, adresse) …………………………………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................................................................
Nom et prénom de la mère : Mme ......................................................................................................
Adresse (si différente) : ................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone personnel (si différent) : .............................. Téléphone professionnel :………………………………..
Portable : ................................
Mail (obligatoire) :……………………………………………
Profession : .....................................................................
Employeur : (nom, adresse) …………………………………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................................................................
N° et adresse du centre de sécurité sociale :……………………………………………………………………………
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En cas de maladie ou accident :
Renseignements importants sur la santé de l’enfant : (si nécessaire, veuillez remplir la fiche
confidentielle)
Allergies :................................................................. Traitements en cours : ...........................................
Précautions particulières à prendre : ......................................................................
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : .............................................................
(pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans)
Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant : ............................. ...............................
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En cas d’urgence, l’enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours
d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par
l’animateur/animatrice. Un enfant mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.
Autre(s) personne(s) autorisée(s) à prendre en charge et garder l’enfant très rapidement :
Nom : ........................................ Prénom : ...............................
Tél. : ......................................
Nom : ........................................ Prénom : ...............................
Tél. : ......................................
Nom : ........................................ Prénom : .................................
Tél. : .....................................
J’atteste que mon enfant est bien couvert par une assurance Extra Scolaire Responsabilité Civile et
Individuelle accident (fournir une attestation) :
Assurance : Nom de la Compagnie : .................................
Numéro de contrat : ............................
Signature du parent responsable :