compte de l`opticien d`ordonnances ou de l`oculariste

COMPTE DE L’OPTICIEN D’ORDONNANCES OU DE L’OCULARISTE
Fournisseur
Nom et prénom de l’opticien d’ordonnance ou l’oculariste
Téléphone
Renseignements sur le travailleur
No de permis
Nom de famille (selon l’acte de naissance)
Télécopieur
Professionnel qui a signé l’ordonnance
Date de
l’ordonnance
A A A A
M M
J J
Biens et services
No de facture du fournisseur
Date de naissance
A A A A
M M
J J
Date de l’événement
d’origine
A A A A
M M
J J
Date de la récidive,
rechute ou aggravation
A A A A
M M
J J
Date du service
A A A A
OI
LUNETTES
DROITE
Lentilles (pour lunettes)
Nature (voir verso)
Catégorie
Puissance
Composition des lentilles
Spécification des teintes
Supplément
Code
M M
J J
GAUCHE
Montant
Code
Montant
$
$
$
$
(A) $
Sous-total
Monture (pour lunettes)
$
$
$
$
TOTAL (A +(B
B=
SOUS-TOTAL
+ C)
Code
Nature (voir verso) et montant
Montant
TOTAL (C + D = E)
DROITE
LENTILLES CORNÉENNES
Nature (voir verso)
Catégorie
F
N° d’assurance maladie
De groupe
No de permis
Sexe
M
N° de dossier CSST
du travailleur
N° du fournisseur CSST
Individuel
Prénom
Code
Code
$
(G) $
(H) $
TOTAL (F +(B
G+
= C)
H)
SOUS-TOTAL
DROITE
Nature (voir verso)
Description des biens et services
Montant
$
(F) $
Code
(D) $
(E) $
GAUCHE
Montant
Sous-total
PROTHÈSES OCULAIRES
(B) $
(C) $
GAUCHE
Montant
Code
Montant
$
Sous-total
(I) $
$
(J) $
(K) $
TOTAL (I +(B
J+
= C)
K)
SOUS-TOTAL
Renseignements complémentaires
GRAND TOTAL
(E ou H ou K = L)
(L) $
Paiement à effectuer (voir au verso)
Opticien ou oculariste
Travailleur
Signature du fournisseur
Je reconnais avoir fourni les biens ou services inscrits ci-dessus.
X
2003
(2014-11)
Signature du travailleur
A A A A
M M
J J
Je reconnais avoir reçu les biens ou services inscrits ci-dessus.
X
Le sigle CSST désigne la Commission de la santé et de la sécurité du travail.
La forme masculine désigne aussi bien les femmes que les hommes.
Copie blanche : CSST
Copie jaune : TRAVAILLEUR
Copie rose : OPTICIEN
A A A A
M M
J J
Tableau 1
Codes applicables pour les biens et services fournis au travailleur
et devenus nécessaires à la suite d’une lésion professionnelle
Code
de nature
Nature
Description
1
Acquisition
(achat initial)
Achat initial d’une prothèse ou d’une orthèse dont l’usage est devenu nécessaire à la suite d’une
lésion professionnelle. Le travailleur ne possédait pas de prothèse avant la lésion professionnelle.
2
Remplacement
ou
renouvellement
Achat subséquent d’une prothèse ou d’une orthèse acquise à la suite d’une lésion professionnelle
pour cause d’usure normale ou de défaillance.
4
Réparation
Remise en état d’utilisation d’une prothèse ou d’une orthèse acquise à la suite d’une lésion
professionnelle.
Ne rien inscrire
Services professionnels
Tous les services professionnels autres que les services de réparation.
Facturation et paiement
Pour toutes les situations se rapportant au tableau 1 :
• aucune somme ne peut être réclamée au travailleur par le fournisseur (Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, article 194); et
• le compte doit être transmis à la CSST par le fournisseur.
Tableau 2
Code applicable pour une prothèse ou une orthèse endommagée lors d’un accident du travail
Code
de nature
Nature
Description
Réparation ou remplacement d’une prothèse ou d’une orthèse qui a été endommagée par le fait du
travail. Le travailleur possédait la prothèse ou l’orthèse avant l’événement accidentel.
3
Facturation et paiement
Réparation
ou remplacement
Le compte doit être transmis à la CSST par le travailleur.
Un montant maximal est alloué pour une monture de lunettes ainsi que pour chaque lentille
cornéenne. Par ailleurs, une franchise s’applique et sera retenue par la CSST sur l’indemnité versée
au travailleur pour les orthèses relevant de ce code de nature (3). Les montants maximaux et la
franchise sont revalorisés au 1er janvier de chaque année et sont disponibles sur le site Web de
la CSST.