Fiche d`Inscription 2016

Judo Club de La Mure
Maison des associations et du bénévolat
56 Bld Docteur Ricard 38350 La Mure
Contact : [email protected]
Site internet : www.judoclublamure.com
Inscription saison 2016-2017
Nom du judoka………………………………………prénom :…………………………………………………….
Date de naissance : ………………………….Nationalité :…………………………………..…Sexe :
□M □F
Nom et prénom du responsable
……………………………………………………………..
Nom et prénom du responsable
……………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………
Adresse …………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Tel fixe
Tel Fixe
Tel mobile
Tel mobile
Tel travail
Tel travail
Courriel
Courriel
Nom et prénom du médecin …………………………………………….
N° tel du médecin : ……………………………….Date du certificat médical…………………………………..
Sport pratiqué : Judo Jujitsu Taïso Possède un passeport sportif : oui non
Reconnais avoir pris connaissance de la close assurance facultative (signature)
Autorisation parentale :
Je soussignée ………………………………………………………………………..agissant en qualité de
………………………..……autorise les responsables du Judo Club de La Mure auquel adhère mon enfant :
……………………………………………….…à prendre en cas d’accident dans la pratique du sport, toute
décision d’ordre médical et chirurgical, en lieu et place, s’il leur est impossible de me joindre en temps voulu
Autorise mon enfant à être pris en photo lors d’un évènement sportif et à son utilisation oui
non
Date et Signature : (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Cadre réservé JCM
Total cotisation :…………………………………………………………………………….
Paiement en : espèces ……..…en chèque(s) 1…..…... 2 …….….. 3 …….… .4 ….…..... 5 …………..
CE…………………….chéquier jeune ………..carte M’ra ………..chèques vacances………..Total………….…
Licence validée sur internet le : _ _ / _ _ / _ _
N° licence……………………………………