docAutorisation parentale - Ligue de Normandie de Tir à l`Arc
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Autorisation parentale - Ligue de Normandie de Tir à l`Arc
LIGUE DE NORMANDIE DE TIR A L'ARC AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), ........................................................................................................... Demeurant : ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. Téléphone Privé :....................................................................... Portable :………………………………………………….... Professionnel : ......................................................... Adresse e-mail : …………………………………………… agissant en ma qualité de père - mère - tuteur - tutrice (1) autorise l'enfant …………………………………………………….. à participer, avec la Ligue de Normandie de Tir à l’arc, au Championnat de France Jeunes par Equipes de Ligue du 21 au 23 Juillet 2015 à VICHY. Date et lieu de Naissance de l'enfant : ………………………………………………………………………………… N° de Licence :…………………………. Club :………………………………….. Numéro de Sécurité Sociale : ................................................................... Joindre une photocopie de votre attestation de carte vitale à jour. Précautions particulières (sportives, alimentaires, médicales) à énoncer, le cas échéant : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. J’autorise les responsables de ce déplacement à prendre, sur avis médical, en cas de maladie ou d'accident, toutes mesures d’urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris l’hospitalisation. Les frais médicaux seront à ma charge sachant qu'ils pourront être remboursés par mon organisme d'assurance maladie. J’autorise la Ligue de Normandie à effectuer, dans le cadre de la réalisation de photographies et/ou de vidéos destinées à être diffusés sur Le site internet de la Ligue, des prises de vue photographiques ou des enregistrements audiovisuels sur lesquels mon enfant pourrait apparaître. Fait à : ……………………………………….. Le : ……………………………….. Signatures des représentants légaux (1) rayer la mention inutile Ligue de Normandie de Tir à l’Arc Maison Polyvalente du Grand Parc 10.18, quartier du Grand Parc 14200 HÉROUVILLE SAINT CLAIR Tél. : 02.31.94.53.09 – Fax : 02.31.94.50.51 e-mail : [email protected] Site Internet : http://www.tiralarc-normandie.asso.fr
