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Université Joseph Fourier
Année Universitaire 2013/2014
FACULTE DE MEDECINE
38700 LA TRONCHE
EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales
1ère SESSION
UE 4 : Infectieux - Dermatologie
Mardi 3 décembre 2013 – 10h à 12h
Durée 120 minutes
INDIQUER UNIQUEMENT SUR CETTE PAGE DE GARDE :
NOM :…………………………………
PRENOM :………………………
N° PLACE :
VOUS NE DEVEZ PAS REPORTER VOTRE NOM SUR LES AUTRES FEUILLES DU
QUESTIONNAIRE
VERIFIER QUE LE PRESENT QUESTIONNAIRE COMPORTE
21 PAGES, PAGE DE GARDE COMPRISE
EN AUCUN CAS, VOUS NE DEVEZ DETACHER LES FEUILLES DE CE QUESTIONNAIRE.
Toute infraction au Règlement des Examens et toute tentative de fraude
seront passibles de sanction pouvant aller jusqu’au conseil de discipline
et à l’exclusion de l’Université.
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PHARMACOLOGIE - Pr JL. CRACOWSKI
Mr Hector S., 61 ans, employé de mairie, vous consulte pour une fièvre à 39°C depuis 48 heures. Il se plaint
de frissons et de douleur de la paroi latéro-thoracique droite, ainsi que de céphalées. A l’auscultation, vous
constatez un foyer de râles crépitants focalisés en base droite. Devant cette suspicion, de pneumopathie
communautaire, vous prescrivez en première intention de l’amoxicilline 1 gramme 3 fois par jour.
Question 1 : Dans votre prescription, vous précisez : « prise d’un gramme trois fois par jour à 8 heures
d’intervalle, sans oubli de prise ». Pourquoi ?
Il s’agit d’un antibiotique à activité temps dépendante
Question 2 : Le diagnostic est confirmé à la radiographie. Mr S. revient vous voir 8 jours plus tard. Il
se plaint de démangeaisons et vous observez une éruption maculopapulaire cutanée diffuse. Quel
est le diagnostic le plus probable ?
Réaction d’hypersensibilité retardée
Question 3 : Vous décidez de prescrire de la levofloxacine du fait de son activité
antipneumococcique. A quelle classe thérapeutique appartient cette molécule ?
Fluoroquinolone
Question 4 : Vous auriez également pu prescrire de la télithromycine, un antibiotique apparenté à la
famille des macrolides. Décrivez les effets indésirables de cette classe thérapeutique.
Les macrolides sont des antibiotiques bien tolérés.
Tous les macrolides peuvent allonger l’espace QT, les troubles du rythme ventriculaire étant cependant
exceptionnels
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Question 5 : Mr S. vous indique alors ne pas vous avoir révélé qu’il revient d’un voyage en Asie du
Sud –Est pour lequel il a pris de la méfloquine comme prophylaxie antipaludique. Quels sont les
effets indésirables de la méfloquine ?
Troubles digestifs très fréquents
Troubles neuropsychiatriques rares
Réactions d’hypersensibilité (allant jusqu’à des réactions anaphylactiques ou pneumopathies fébriles. Ici, la
présentation initiale aurait pu évoquer une pneumopathie potentiellement d’origine allergique, rare cependant).
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ENGLISH QUESTION - VIROLOGIE - Pr P. MORAND
A 16-year-old, previously a healthy girl presents with a several-day history of fever, sore throat, and malaise.
She appears very tired and has a temperature of 39°C. A physical examination is remarkable for diffuse
pharyngeal erythema with moderately enlarged tonsils and the presence of several enlarged, tender anterior
and posterior cervical lymph nodes.
You suspect an infectious mononucleosis.
Question 1 : Which virus is the main cause of infectious mononucleosis ?
Epstein Barr virus (EBV)
Question 2 : What is the main way of this virus is transmitted from an individual to another ?
Saliva (Kissing disease)
Question 3 : What is the main cell that allows the lifelong persistence of this virus in the infected
host ?
B lymphocytes
Question 4 : What are the % of adults infected worldwide with this virus ?
A. 15
B. 35
C. 55
D. 75
E. 95
E
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Question 5 : What are the 4 “cardinal” clinical symptoms usually present during infectious
mononucleosis ?
fever / fatigue/ pharyngitis / lymphadenopaty
Question 6 : What is the main biological sign of infectious mononucleosis ?
Lymphocytosis with atypical lymphocytes
Question 7: Apart from the viral cause of infectious mononucleosis cited in the question 1, what are
the other 3 main infectious causes for this biological sign
Primary cmv infection
Primary HIV infection
Toxoplasmosis
Question 8: With the help of this diagram, fill up the 4 empty cases (tagged with the question mark) of
the table
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VCA IgM
VCA IgG
EBNA IgG
Interpretation
-
-
-
NO INFECTION
+
-
ACUTE INFECTION
+
+
PAST INFECTION
+
-
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PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE - Pr H. PELLOUX
Mr X, 45 ans est chef de chantier dans une entreprise de construction de barrages et se présente à votre
consultation. Il dit avoir effectué un voyage professionnel de 2 mois en forêt amazonienne au Brésil, il y a 2
ans. Il a souvent travaillé au contact de sols boueux et s’est baigné dans différents plans d’eau. Il présente
des troubles digestifs intermittents, récurrents, dominés par une diarrhée parfois importante et des douleurs
abdominales diffuses. Vous remarquez sur son abdomen des sillons cutanés rouges, serpigineux. Les
examens de biologie non spécifique que vous prescrivez objectivent uniquement une hyperéosinophilie (1,8
G/l)
Vous évoquez une anguillulose.
Question 1 : Quelles sont les données épidémiologiques qui vous orientent vers cette pathologie
parasitaire ?
Brésil. Chantier. Forêt. Contact sols boueux.
Question 2 : Comment se nomment les lésions cutanées présentes sur son abdomen ?
Larva currens
Question 3 : Quelles sont les données cliniques qui vous orientent vers une anguillulose ?
Diarrhée. Troubles digestifs. Douleurs abdominales. Sillons cutanés
Question 4 : Si l’éosinophilie avait été normale, auriez-vous éliminé le diagnostic ? Pourquoi ?
Non car elle est intermittente
Question 5 : Comment confirmez-vous biologiquement le diagnostic suspecté ?
Examen coprologique (Baerman). Coproculture. Sérologie
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Question 6 : Expliquez la particularité du cycle de Strongyloides stercoralis qui le distingue des autres
nématodes et est à l’origine de la longévité de l’infection.
Auto réinfestation. Larves dans le tube digestif
Question 7 : Comment expliquez-vous la présence des sillons cutanés abdominaux ?
Migration aberrante des larves
Question 8 : Quel est le risque clinique lié à l’anguillulose en cas d’immunosuppression chez ce
patient ?
Anguillulose maligne ou disséminée
Question 9 : Si Mr X avait présenté, deux semaines après son retour, une diarrhée associée à des
accès fébriles, quelle parasitose auriez-vous du rechercher obligatoirement ?
Paludisme
Question 10 : Les bains en eau stagnantes auraient pu être à l’origine d’une contamination par une
espèce de Schistosoma, à l’origine d’une bilharziose clinique. Quelles sont les 2 principales étapes
cliniques de cette maladie chez un patient infecté ?
Phase d’invasion et phase d’état
Question 11 : Quelle est la seule forme de bilharziose présente en Amérique du sud ?
Bilharziose digestive à S mansoni
Question 12 : Quelle est le signe clinique principal de la bilharziose à Shistosoma haematobium, que
l’on retrouve en Afrique, à la phase d’état ?
Hématurie
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BACTERIOLOGIE - Dr S. BOISSET
Chaque question est notée sur 1 point.
Cas N°1
Monsieur B, 47 ans, ayant des antécédents d’éthylo-tabagisme chronique est admis en réanimation pour
insuffisance respiratoire aiguë. Il a présenté brutalement en 24 heures une douleur basothoracique droite en
« coup de poignard » avec une température à 39°C, des frissons et une détresse respiratoire nécessitant une
intubation et une ventilation assistée. On retrouve à l’auscultation un foyer de râles crépitants et l’examen
radiologique pulmonaire révèle une opacité homogène du lobe inférieur droit. Le diagnostic de pneumonie
franche lobaire aiguë est posé.
Question 1 : Quels sont les 3 examens à visée bactériologique pertinents dans ce contexte ?
Hémocultures
Prélèvements respiratoires : ECBC ou BA, LBA (patient intubé)
Urines : recherche des antigènes solubles par immunochromatographie : BinaxNOW ® S. pneumoniae
Les résultats du laboratoire de bactériologie sont les suivants :
Examen direct :
Nombreux polynucléaires
Nombreux cocci à Gram positif évoquant du streptocoque
Culture : 106 Streptococcus pneumoniae
Antibiogramme :
Penicilline G : I (CMI = 1 mg/l)
Amoxicilline : I (CMI = 1 mg/l)
Ceftriaxone : S (CMI ≤ 0,5 mg/l)
Cefotaxime : S (CMI ≤ 0,5 mg/l)
Erythromycine : R
Lincomycine : R
Pristinamycine : S
Cotrimoxazole : R
Vancomycine : S
Levofloxacine : S
Moxifloxacine : S
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Question 2 : Quels sont les caractères bactériologiques de cette bactérie ? (regroupement, catalase,
hémolyse)
Cocci à Gram positif en diplocoque ou courte chainette
Catalase –
Alpha hémolytique
Question 3 : Pour chaque antibiotique testé, donner le nom de la famille.
Penicilline G : beta-lactamine, pénicilline G
Amoxicilline : beta-lactamine, pénicilline A
Ceftriaxone : beta-lactamine, céphalosporine de 3ème génération
Cefotaxime : beta-lactamine, céphalosporine de 3ème génération
Erythromycine : Macrolide
Lincomycine : Lincosamide
Pristinamycine : Synergistine
Cotrimoxazole : Sulfamide
Vancomycine : Glycopeptide
Levofloxacine : fluoroquinolone
Moxifloxacine : fluoroquinolone
Question 4 : Que pouvez-vous conclure à partir des résultats de l’antibiogramme ? Expliquez votre
réponse.
Il s’agit d’un Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline Acquisition de résistance de niveau variable par modification d’une ou de plusieurs protéines de Liaison à la
Pénicilline (PLP).
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Question 5 : Peut-on traiter ce patient par l’amoxicilline ?
Oui
Question 6 : Quels sont les 2 principaux facteurs de virulence du Pneumocoque ?
Capsule
Pneumolysine
Question 7 : Quel est le pourcentage de porteur de S. pneumoniae dans la population générale ?
(adultes et enfants)
20 à 40% chez les enfants
5 à 10% chez les adultes
Question 8 : Quelles sont les 2 autres pathologies infectieuses dans lesquelles, le pneumocoque
est fréquemment retrouvé ?
Méningite
Otites moyennes aiguës
Question 9 : Il existe 2 vaccins contre le pneumocoque. Détaillez les différences entre les 2 vaccins.
Pneumo23 : 23 valences, pour les adultes
Prevenar : 13 valences, Ag capsulaire + protéine adjuvante, pour les nourrissons de moins de 2 ans.
Question 10 : Citer 4 autres bactéries pouvant être responsables de pneumonies communautaires :
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
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Cas N°2
Mr D est hospitalisé pour un choc toxique streptococcique. Il est traité par amoxicilline + clindamycine. Après 5
jours de traitement, il développe brutalement une fièvre à 39.5°C, une diarrhée avec des selles striées de
sang, des douleurs abdominales intenses.
Le bilan biologique montre :
- une hyperleucocytose (18000 leucocytes /mm3, 85 % de PNN)
- un syndrome inflammatoire franc (CRP = 140 mg/l)
Question 11 : Quel pathogène devez-vous évoquer ?
Clostridium difficile
Question 12 : Quelle infection digestive grave est associée à ce pathogène ?
Colite pseudomembraneuse
Question 13 : Quelles sont les mesures prophylactiques à prendre pour éviter la survenue de cas
secondaires ?
Prévention de la transmission interhumaine directe ou indirecte: isolement du patient, jusqu’à une semaine
après arrêt de la diarrhée, protection individuelle lors des soins
Désinfection soigneuse des locaux après sortie du patient
Question 14 : Le patient est traité par le métronidazole. A quelle famille d’antibiotique appartient
cette molécule ? Quelle est la cible de cette molécule ?
Les Nitro-imidazolés
Molécules dont l’action nécessite une réduction de leur groupement NO2 que seules les bactéries anaérobies
sont capables de réaliser.
Cible = les acides nucléiques
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Cas N°3
Une jeune femme étrangère est amenée à la maternité par le SAMU après avoir accouché chez elle. Sa
grossesse n’a pas été suivie. A l’arrivée, les examens cliniques de la mère et du bébé sont normaux. Des
sérologies sont prescrites. Ci-dessous certains résultats :
•
VDRL : 32 (seuil 1)
•
TPHA : 1280 (seuil 80)
•
FTA : 1600 (seuil 200)
Question 15 : Quelle est la bactérie responsable de la syphilis ?
Treponema pallidum
Question 16 : Quel est l’habitat de cette bactérie ?
L’homme malade
Question 17 : Sur quel type de gélose peut-on la cultiver ?
Bactérie non cultivable in vitro
Question 18 : Pourquoi le dépistage systématique de la syphilis est-il effectué chez la femme
enceinte ?
Parce qu’il existe un risque de transmission materno-fœtale au cours de la syphilis.
Question 19 : Que pouvez-vous conclure à la vue des résultats du VDRL, TPHA et FTA ?
Sérologie positive Syphilis active, non traitée
Question 20 : Quel examen biologique peut vous permettre de savoir si le bébé a contracté la
maladie ?
Recherche des IgM
La recherche des IgM chez le nouveau-né, lorsqu’elle est positive, permet de faire la distinction entre passage
passif d’anticorps maternels (IgG) et synthèse active d’IgM par le nouveau-né.
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DERMATOLOGIE - Pr JC. BEANI
Question 1.
A - Définir un érythème.
C’est une rougeur congestive de la peau s’effaçant à la pression
B - Citer deux causes d’érythème généralisé.
maladies éruptives infantiles,
réactions toxi-allergiques,
Question 2 : Quelle est la lésion élémentaire dermatologique définie comme une tâche rouge,
congestive, recouverte d’une squame qui donne faussement l’impression de relief à la lésion mais
qui s’élimine facilement au grattage à la curette ?
lésion erythémato-squameuse
Question 3 : Quelle affection dermatologique courante localisée électivement aux coudes et genoux
est caractérisée par ce type de lésion élémentaire ?
Psoriasis
Question 4 : Citer deux affections dermatologiques dont la lésion élémentaire est une vésicule
eczéma
herpes/zona
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HISTOLOGIE – ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Dr D. FIANDRINO
Choisir la(les) réponse(s) correcte(s)
Question 1 : Les kératinosomes (corps d’Odland) sont :
A) des organites des glandes sudoripares apocrines, sécrétés par un mécanisme mérocrine.
B) des organites des kératinocytes de la couche spineuse, participant à la formation des structures
d’ancrage intercellulaire (desmosomes).
C) des organites des kératinocytes de la couche basale, participant à la formation des structures
d’ancrage à la lame basale (hémidesmosomes).
D) des organites des kératinocytes de la couche granuleuse, dont le contenu participe à la formation
du cément intercornéocytaire de la couche cornée.
E) des organites des glandes sudoripares, sécrétés par un mécanisme eccrine.
Réponse : D
Question 2 : A propos du carcinome basocellulaire :
A) C’est une tumeur kératinocytaire qui survient souvent au niveau des zones photoexposées chez les
sujets âgés.
B) La variante sclérodermiforme est plus difficile à traiter chirurgicalement car ses limites sont peu
visibles.
C) La variante nodulaire représente une forme histologiquement bénigne car son potentiel
métastatique est extrêmement faible.
D) C’est une tumeur des cellules de Langerhans résidentes dans la couche basale de l’épiderme.
E) Sa survenue est toujours corrélée à l’infection par l’HPV chez le sujet jeune.
Réponse : A, B
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Question 3 : A propos des mélanocytes :
A) Ils dérivent des crêtes neurales.
B) Ils sont parfois reconnaissables sur coupe histologique mais ils ne sont généralement pas
particulièrement pigmentés, car ils cèdent leur contenu (mélanosomes) aux kératinocytes adjacents.
C) Leur équipement enzymatique comprend la tyrosinase.
D) Ils sont en nombre nettement augmenté chez les sujets de peau foncée.
E) L’ « unité de mélanisation » se compose d’un mélanocyte pour environ 36 kératinocytes basaux et
supra-basaux.
Réponses : A, B, C, E
Question 4 : A propos des tumeurs cutanées mélanocytaires :
A) Les termes « naevus naevocellulaire » et « naevus mélanocytaire » sont synonymes.
B) Le mélanome dérive toujours d’un naevus mélanocytaire préexistant, souvent de petite taille
(séquence naevus-mélanome).
C) Le naevus mélanocytaire peut être jonctionnel, composé ou intradermique.
D) Les naevi naevocellulaires de type composé et intradermique infiltrent le derme et doivent être
considérés comme des variantes malignes du naevus naevocellulaire.
E) Le naevus bleu est une tumeur mélanocytaire maligne avec un potentiel métastatique très élevé.
Réponses : A, C
Question 5 : A propos des tumeurs des tissus mous :
A) Le sarcome myéloïde est une vraie tumeur des tissus mous et dérive des cellules nerveuses de la
moelle épinière.
B) La plus grande partie des tumeurs bénignes sont de siège profond (sous-fascial).
C) Le liposarcome est une tumeur histologiquement maligne dérivée du tissu adipeux.
D) Les sarcomes rétro-péritonéaux sont généralement peu agressifs.
E) L’immunohistochimie et la biologie moléculaire sont des techniques complémentaires souvent très
utiles afin de classer correctement un sarcome.
Réponse : C, E
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BACTERIOLOGIE - Pr M. MAURIN
Chaque question est notée sur 1 point.
Une femme âgée de 30 ans, originaire de Pékin, installée en France depuis 4 ans, présente depuis 6
semaines une toux productive, une douleur thoracique droite et une dyspnée modérée. Elle vous signale un
amaigrissement de 3 kg au cours du dernier mois. Son médecin traitant lui a prescris 1 semaine d’amoxicilline
puis 1 semaine de levofloxacine, sans amélioration clinique. Vous évoquez une tuberculose.
Question 1 : Citez trois arguments cliniques et/ou épidémiologiques en faveur de ce diagnostic ?
Origine : Pékin (endémie élevée de tuberculose)
Toux productive chronique
Amaigrissement
Résistance au traitement antibiotique classique
Question 2 : Quelle est l’espèce bactérienne le plus souvent en cause ?
Mycobacterium tuberculosis
Question 3 : Quel est son réservoir et son mode de transmission habituel ?
Réservoir humain
Transmission interhumaine aéroportée
L’analyse cytobactériologique de l’expectoration montre :
Examen direct :
(Coloration de Gram)
Nombreux polynucléaires
Rares cocci et bacilles à Gram positif
Culture :
Streptococcus mitis (103 /ml)
Staphylococcus epidermidis (103 /ml)
Question 4 : Comment interprétez-vous ce résultat ?
Flore commensale sans rapport avec l’infection en cours
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Question 5 : Quelle coloration doit-on utiliser pour étayer la suspicion diagnostique initiale ?
Quel est son principe ? Que veut dire le sigle BAAR ?
Coloration de Ziehl Neelsen.
Résistance à la décoloration par un mélange acide-alcool des bactéries riches en acides mycoliques.
BAAR : bacilles acido-alcoolo-résistants
Question 6 : Quel sont les deux types de cultures des mycobactéries ? Quelle est la différence
essentielle entre ces deux techniques ?
Milieu solide (Lowenstein Jensen) versus milieu liquide (Middlebrook)
Croissance plus rapide sur milieu liquide (7-10j) que sur le milieu solide (2-3 semaines)
Question 7 : L’examen direct de l’expectoration de la patiente montre la présence de BAAR. Pouvezvous affirmer qu’il s’agit d’une tuberculose ? Pourquoi ?
Non, coloration non spécifique d’espèce
Question 8 : Quel examen dans ce cas permet de confirmer en quelques heures un diagnostic de
tuberculose ?
Amplification de l’ADN de M. tuberculosis par PCR à partir du prélèvement clinique
Question 9 : Parmi les antibiotiques suivants, quels sont ceux considérés comme antibiotiques de
première ligne pour le traitement de la tuberculose ?
amoxicilline
amikacine
X rifampicine
X isoniazide
lévofloxacine
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Question 10 : La patiente vit avec sa fille de 5 ans, qui a été vaccinée par le BCG à son arrivée en
France. Quel type de test vous semble le plus indiqué pour rechercher une contamination de cette
enfant ?
Test de sécrétion d’interféron gamma par les lymphocytes stimulés in vitro avec des antigènes de M.
tuberculosis.
Interféron gamma release assay (IGRA)
Question 11 : Quelles sont les deux mesures essentielles concernant ce cas de tuberculose pour
limiter la transmission de cette maladie dans la population ?
Déclaration obligatoire, qui implique la recherche d’infections secondaires dans l’entourage de la patiente
Isolement de la patiente
La patiente présente une intolérance digestive au traitement antituberculeux.
Elle est hospitalisée pour pose d’une voie veineuse périphérique et administration du traitement par voie
parentérale. Après 4 jours d’hospitalisation, elle développe une fièvre à 39,5°C, des frissons et une réaction
inflammatoire au site d’entrée du cathéter veineux.
Question 12 : Quelle infection devez-vous suspecter ? Quel test bactériologique permet de confirmer
votre hypothèse ?
Bactériémie sur cathéter
Hémocultures
Question 13 : L’examen cutané au pourtour du cathéter montre des lésions bulleuses et une
suppuration. L’examen direct de la suppuration après coloration de Gram montre des cocci à Gram
positif en amas. Quelle espèce suspectez-vous ? Citez deux arguments en faveur de cette espèce.
Staphylococcus aureus
Bulles cutanées, suppuration, cocci en amas
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Question 14 : S’agit-il d’une infection nosocomiale ? Pourquoi ?
Oui, infection au site de pose d’un cathéter, au cours d’une hospitalisation
Question 15 : L’antibiogramme de la bactérie montre une résistance à toutes les bêta-lactamines.
Quelle est votre interprétation de ce résultat ? Quel mécanisme de résistance est en cause ?
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
Gène mecA codant pour une protéine liant la pénicilline modifiée, moins affine pour les bêta-lactamines
(PLP2a)
Question 16 : Quelles sont les deux actions thérapeutiques essentielles pour traiter cette complication
infectieuse ?
Retirer le cathéter.
Administrer une antibiothérapie adaptée (vancomycine)
Question 17 : Si la prise en charge thérapeutique de cette patiente est retardée, à quel risque
cardiaque grave est-elle exposée ?
Endocardite
Question 18 : Que vous évoque le sigle « ESKAPE » ?
Pouvez-vous citer trois espèces appartenant à ce groupe ?
Groupe de bactéries multi-résistantes responsables de la majorité des infections nosocomiales.
Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp
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Question 19 : La patiente se plaint de douleurs gastriques rythmées par les repas pouvant évoquer un
ulcère gastrique. Quelle bactérie devez-vous rechercher ? Quel test diagnostique vous semble le plus
approprié ? Pourquoi ?
Helicobacter pylori.
Test respiratoire à l’urée.
Age jeune, pas d’antécédent d’ulcère.
Risque carcinogène faible.
Question 20 : Quel est le réservoir et les modes de transmission habituels de ce pathogène ?
Réservoir humain.
Transmission oro-orale ou oro-fécale
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