CENTRE D`IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
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CENTRE D`IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
IRM 3T – Scanner double tube low dose – Scintigraphie cardiaque D-Spect – Bilan cardiaque avec études fonctionnelles de repos et stress par IRM et D-Spect – CT Scanner des coronaires – Urofusion avec biopsies ciblées de la prostate – Radiologie digitalisée et dentaire – Mammographie et tomosynthèse – Echographie et doppler – Densitomètrie osseuse Entrée par Grand-Chêne 8 bis, en face de l’Hôtel Palace. Entrée par l’ascenseur de la place de l’Europe, arrêt Flon. P1 on ne Métro CFF ch du G t ran d-C h êne ois se W. Fra is ue ine arol eC ourg nsta idi Gare Cent rale Av en de B B.-C o uM ule Rue Place St-F ranç êne -Ch u Petit Rue Rue d d Bo .R Dr C tin Rue Cent rale Ru avoie de S Aven ue t Pon nd Gra Place de l'Europe Rue Ru Place de la Palud Rue de la Grotte B Ru ed eG en èv e J.-J. Me Av rcie enu r eJ ule sG on in on is Place de la Riponne Ter rea ux Plac Mo e ntb en Lo u es M2 e l'A le Rue Po nt Ch au de ron ed LE ue ed Ru TSOL Av en Ru Rue St-Mar Gare LEB o ux Parking St-François: en face de l’Hôtel Palace au Grand-Chêne 10 Première heure gratuite, ticket à demander au CID. Avenu ed nt Av en ue du Th éâ tre e la Ga var dd re eG ran cy CENTRE D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE Radiologie Docteur P. NEVECERAL, Med Adj CHUV Docteur M. KOEHLI, Anc CDC CHUV Spécialistes FMH en radiologie Nom : Prénom : Adresse : Grand-Chêne 8 bis Tél. 021 310 07 10 www.cidradiologie.ch CH-1003 Lausanne Téléfax 021 311 03 10 [email protected] Demande d’examen Assurance LAA LAMAL AI Anticoagulants Possibilité de grossesse Allergies aux contrastes Date de naissance : Pacemaker, neurostimulateur ou pompe à insuline Tél. : Opérations : Nom de l’assurance maladie : Nom de l’assurance accident : Donner les images au patient Copie à : Valeur de la créatinine si connue : Examen(s) demandé(s) : Renseignements essentiels : Question(s) au radiologue : Rendez-vous au CID le : Nom ou sceau du médecin demandeur : Date :