Le nodule pulmonaire

Le nodule pulmonaire
Vous avez un nodule pulmonaire qui a été détecté sur une
radiographie ou sur un scanner. Votre médecin souhaite avoir
un diagnostic précis sur la nature de ce nodule et demande des
examens spécialisés, voire même une intervention chirurgicale.
Cette fiche d’information répond aux principales questions que
vous pouvez vous poser.
Définitions
Un nodule pulmonaire est une lésion, plus ou moins
arrondie, de moins de 3 cm de diamètre entourée de tissu
pulmonaire sain. Au delà de 3 cm, on ne parle plus de
nodule mais de masse Lorsque le diamètre est inférieur à
10 mm, on parle de micronodule.
Une lésion pulmonaire arrondie de moins de 4 mm n’est
pas considérée, sauf contexte particulier, comme un
nodule. Selon les cas, une telle lésion est négligée ou
surveillée, mais n’entraine pas de bilan spécifique.
Un nodule unique, cas le plus habituel, est appelé
« nodule pulmonaire solitaire ». Les nodules pulmonaires
multiples sont moins fréquents et posent des problèmes
diagnostiques différents qui ne seront pas abordés dans
cette fiche.
Bilan d’un nodule pulmonaire
La découverte d’un nodule pulmonaire est une situation très
fréquente. Elle est en général fortuite, car il est rare que
des nodules mesurant moins de 3 cm donnent des symptômes. Le
nodule est donc découvert à l’occasion d’un examen
radiologique (radiographie ou scanner) réalisé dans le cadre
d’une autre pathologie comme le bilan ou le suivi d’une
maladie particulière.
Avec les performances des scanners actuels, de plus en plus
d’images pulmonaires anormales sont mises en évidence. Dans de
nombreux cas, elles ne nécessitent aucun examen complémentaire
et peuvent être négligées. En Europe, des scanners des poumons
« systématiques » réalisés chez des adultes fumeurs de plus de
50 ans montrent que 30% d’entre eux ont un ou plusieurs
nodules pulmonaire(s), mais moins de 5% de ces nodules sont
des cancers.
Après la découverte d’un nodule pulmonaire, la conduite à
tenir est donc déterminée par des « Recommandations » ou
« Guidelines » basées sur des publications scientifiques. Ces
recommandations que nous ne détaillerons pas ici, prennent en
compte de nombreux paramètres: âge, antécédents médicaux,
importance et ancienneté d’un éventuel tabagisme, aspect du
nodule sur le scanner thoracique (taille, forme, densité,
contenu), évolution (comparaison de 2 examens successifs),
PET-Scan éventuel, etc…
Schématiquement, en fonction des paramètres étudiés et des
examens d’imagerie, trois situations peuvent être définies:
Le nodule est bénin de façon certaine: une simple
surveillance est le plus souvent proposée (voire aucune
surveillance). Face à une lésion bénigne, une prise en
charge chirurgicale peut néanmoins s’avérer nécessaire
selon sa localisation ou son étiologie (forte suspicion
d’infection à certains germes résistants aux
antibiotiques par exemple).
Le nodule est probablement malin: des examens
complémentaires sont demandés. Ils peuvent conduire à
une endoscopie voire à une intervention chirurgicale. La
probabilité qu’un nodule pulmonaire solitaire soit
cancéreux peut être calculée de façon fiable et rapide
en consultation par plusieurs modèles mathématiques
statistiques, dont les plus utilisés sont les scores de
la Mayo Clinic, de Brock University ou encore de Herder.
Le nodule est de nature indéterminée, c’est à dire que
les médecins et les radiologues ne peuvent se prononcer
de façon certaine sur son caractère bénin ou malin. Des
examens complémentaires deviennent nécessaires. Le but
de cette fiche est de vous donner des informations sur
ces examens et sur une éventuelle intervention
chirurgicale.
Le Centre d’Investigation des Tumeurs du Thorax (CITT), est
une unité au sein du département Thoracique de l’IMM, qui
permet, lors d’une consultation de pneumologie spécifique, de
planifier les examens jugés nécessaires dans un minimum de
temps et de préciser la conduite à tenir.
Le CITT peut être contacté au 01 56 61 61 00.
Radiographie pulmonaire
La radiographie dite « standard » ne fait découvrir que les
nodules dont la taille est déjà significative (> 7 ou 8 mm).
Mais une radiographie pulmonaire ancienne est intéressante
pour vérifier si cette anomalie était déjà visible (un nodule
présent depuis plusieurs années est le plus souvent
rassurant). C’est pourquoi, il est important d’apporter en
consultation vos examens radiographiques anciens pour les
montrer au médecin.
Scanner thoracique
Scanner thoracique: nodule
pulmonaire (flèche)
Il est impossible de décrire ici les très nombreux critères
d’étude d’un nodule pulmonaire sur le scanner. Ceci est du
ressort d’un radiologue et de médecins ou chirurgiens
spécialistes.
Très schématiquement, les éléments suivants sont étudiés:
Taille du nodule. De façon générale, plus un nodule est
gros, plus il est suspect (mais il y a de nombreuses
exceptions)
Contours du nodule. Des contours arrondis bien limités
orientent plus vers une maladie bénigne, que vers un
cancer primitif du poumon. Des contours « spiculés »
(c’est à dire présentant des prolongements) orientent
plutôt vers un cancer primitif. Entre ces deux aspects,
il existe des intermédiaires.
Densité du nodule. La densité est calculée par le
scanner. Schématiquement, une densité faible (comme, par
exemple, celle du tissu graisseux) est en faveur d’une
lésion bénigne. Mais les images dites « en verre
dépoli », qui sont par définition très peu denses,
peuvent être le témoin d’une forme particulière de
cancer pulmonaire, appelés « lépidique » ou « miniinvasif » (anciennement adénocarcinome « bronchioloalvéolaire »). Elles peuvent aussi être de nature
cicatricielle ou infectieuse.
Contenu du nodule: la présence de calcifications est le
plus souvent en faveur de sa bénignité . Un nodule
totalement calcifié est presque toujours bénin.
Situation du nodule. Lorsqu’il est sur le trajet d’une
bronche, un nodule est plus souvent suspect.
Scanner avec suivi volumétrique
Mesure de volume d’un nodule
pulmonaire sur 2 scanners
successifs
Lorsqu’un
nodule
est
plutôt
rassurant
par
son
aspect
scanographique, il peut être plus simple de le surveiller en
renouvelant et comparant l’image sur deux scanners successifs
plutôt que d’envisager des examens sophistiqués et couteux. Le
radiologue peut analyser le volume du nodule, plus précis et
plus fiable qu’une mesure des diamètres. Les deux scanners
doivent si possible être effectués dans le même centre.
PET-Scan (ou TEP-scanner : Scanner couplé à une
scintigraphie au 18Fluoro-Desoxy-Glucose)
TEP signifie « Tomographie par Emission de
Positrons ». Grâce à l’injection
intraveineuse de glucose radioactif,
l’examen donne des informations sur
l’activité (le métabolisme) du nodule. Cet
examen n’est fiable que pour des nodules
dont le plus grand diamètre est supérieur
à 7 ou 8 mm. Un TEP « positif » (le nodule
fixe le glucose) ne signifie pas que le
nodule est malin mais simplement qu’il a
un métabolisme élevé qui peut être en
rapport avec une pathologie bénigne,
inflammatoire ou maligne. Une absence totale de fixation sur
un nodule dense (voir plus haut) est en général rassurante.
Fibroscopie bronchique
L’examen consiste à introduire par les voies respiratoires
naturelles (nez ou bouche) un tube flexible, de petit calibre,
appelé fibroscope relié à une caméra. La fibroscopie
« standard » ne peut accéder qu’aux nodules centraux et/ou
situés sur le trajet d’une bronche. Elle permet de réaliser
des prélèvements biopsiques. Selon les cas, elle est faite
sous anesthésie locale ou générale, en hôpital de jour.
Plus de renseignements sont disponibles sur la fiche
d’information « Fibroscopie bronchique »
Biopsie sous scanner
Biopsie sous scanner d’un
nodule profond (flèche)
Les nodules très périphériques et dont la taille est
supérieure à 1 cm, peuvent être atteints par une biopsie à
l’aiguille, à travers la paroi thoracique sous contrôle
scanographique. Les biopsies sous scanner ont cependant des
contre-indications et nécessitent une hospitalisation de
quelques heures, voire une surveillance plus prolongée. Elles
tendent à être remplacées par les biopsies guidées par
électronavigation.
Fibroscopie bronchique avec échographie radiale
(mini-sonde)
Cet examen permet de prélever des lésions pulmonaires qui ne
sont pas accessibles par la fibroscopie bronchique « simple »,
car trop éloignées dans l’arbre bronchique. Le principe est de
repérer la lésion pulmonaire par une « minisonde »
d’échographie (appelée échographie radiale), introduite dans
le canal opérateur du fibroscope. Après ce repérage, une pince
est introduite dans la division bronchique en question, et des
biopsies sont réalisées. Plus de renseignements peuvent être
trouvés sur la fiche d’information « Minisonde bronchique ». A
l’IMM, cet examen peut être optimisé ou remplacé par
l’utilisation de l’électronavigation magnétique.
Navigation électro-magnétique
Une sonde est introduite dans la trachée sous anesthésie
générale et navigue à travers les voies naturelles vers les
lésions pulmonaires périphériques. La synchronisation de
l’anatomie du patient et la cartographie virtuelle se fait en
temps réel, un logiciel ayant reconstruit au préalable l’arbre
bronchique en 3 dimensions à partir des images du scanner
thoracique. Il s’agit d’un véritable « GPS » bronchique.
http://imm.fr/wp-content/uploads/2016/05/Thor_video_navigation
_2.mp4
Cette technique ultra moderne, mise en œuvre à l’Institut
Mutualiste Montsouris depuis le 1er Juin 2016, permet
d’effectuer des prélèvements biopsiques mais aussi la mise en
place de marqueurs pour un traitement par radiothérapie ou
encore de localiser des nodules
thoraciques plus précises.
pour
des
chirurgies
Exérèse chirurgicale
Au terme du bilan, le dossier est discuté en réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP), réunion qui,
schématiquement, peut proposer les attitudes suivantes:
Nodule bénin et ne nécessitant pas d’être opéré: pas de
surveillance.
Nodule pour lequel une incertitude diagnostique persiste
mais pour lequel une intervention chirurgicale de
première intention parait trop agressive: surveillance
par scanner, éventuellement associé à un Pet-scan, selon
un rythme déterminé par la RCP (par exemple et selon les
cas, 3 mois, 6 mois ou 1 an plus tard). En fonction
d’une éventuelle modification des dimensions ou de
l’aspect du nodule, le dossier peut être rediscuté.
Nodule très suspect, avec forte probabilité de cancer.
Même en l’absence de diagnostic précis, une biopsie
chirurgicale avec examen histologique pendant
l’intervention (examen dit « extemporané ») est décidée.
Dans la grande majorité des cas, la résection d’un
nodule pulmonaire à visée diagnostique, est réalisée par
thoracoscopie, c’est à dire sans ouverture du thorax. En
fonction du résultat, une simple ablation ou une
résection anatomique plus étendue (segmentectomie,
lobectomie) sera décidée en cours d’intervention.
http://imm.fr/wp-content/uploads/2015/11/Thor_video_wedge.m
p4
Vidéo:
Vous pouvez visionner un film réalisé au bloc opératoire de
l’IMM pour France 5 et l’émission « le Magazine de la Santé ».
Il s’agit d’une intervention pour nodule pulmonaire effectuée
par le Docteur Dominique Gossot.
Informations
Information sur la base nationale de
données EPITHOR
Nous
vous
informons
que
vos
données
cliniques
seront
anonymisées et transmises au registre EPITHOR de la Société
Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire,
registre qui collige toutes les interventions de chirurgie
thoracique pratiquées en France.
Information sur l’utilisation de vos
données cliniques à des fins de recherche
Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches
portant sur les techniques chirurgicales, certaines données
personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles
que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique,
durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires,
techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être
collectées dans un fichier informatique et analysées à des
fins de recherche.
Ces données demeurent strictement confidentielles et ne
peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent.
Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées
par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée
ne permettra votre identification dans des rapports ou
publications scientifiques dont cette recherche ferait
l’objet.
Conformément aux dispositions de la loi relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier
1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit
d’opposition à la transmission des données couvertes par le
secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces
données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du
médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr
Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de
la confidentialité du traitement informatique de ces données.
Département Thoracique, IMM
D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M.
Grigoriou, A. Seguin-Givelet et JB. Stern, T. Vieira
Fiche d’information mise à jour le 25 décembre 2016