Obésité - Revue Médicale Suisse

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nouveautés en médecine 2007
Obésité
Nouvelles technologies pour la prise
en charge : autotraitement par Internet
Les effets des traitements pour l’obésité sont difficiles à maintenir sur un long terme, particulièrement lorsque les patients
présentent conjointement un trouble du comportement alimentaire. Face à ce constat, les auteurs se sont intéressés aux
nouvelles technologies afin d’enrichir la palette des traitements
à disposition. Un programme d’autotraitement pour la boulimie sur Internet ainsi qu’un système de relance téléphonique
pour patients obèses ont été évalués avec succès. Un nouveau
programme d’autotraitement pour les personnes souffrant de
troubles du comportement alimentaire compulsifs a été développé et mis sur le web. Ce programme, qui comporte onze
étapes inspirées de la thérapie cognitive et comportementale,
doit être suivi sous la supervision d’un psychologue.
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 57-60
I.Carrard
C. Crépin
P. Rouget
M. Grupper
T. Lam
A. Golay
New technologies for obesity treatment :
On-line supported self-treatment program
Obesity treatment effects are difficult to
maintain on a long course, especially when
patients also suffer from an eating disorder.
Confronted with this statement, authors were
interested in the use of new technologies to
enhance the treatment palette at disposal. A
self-treatment for bulimia nervosa on the
Internet as well as a system of relapse prevention using Telephone-Linked Care (TLC)
technology for obese patients after a weightloss have already been evaluated with success. A new self-treatment program for people
suffering from compulsive eating disorders
was developed and implemented on the
Internet. It contains eleven steps based on
cognitive and behavioural therapy and has to
be done under a psychologist’s supervision.
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OBÉSITÉ ET TROUBLES DU COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE : UNE ASSOCIATION INFERNALE
L’obésité est une maladie chronique dont la prise en charge se
fait de manière multidisciplinaire, incluant à la fois des aspects
médicaux et diététiques, l’activité physique et le comportement alimentaire.
Malgré des approches complètes, les effets des traitements actuels pour l’obésité sont difficiles à maintenir sur le long terme. Une méta-analyse de 2001
montre qu’en moyenne les individus conservent 20% de leur perte de poids initiale après cinq ans, soit une réduction de poids d’environ 3,2%.1 Ceci met en
évidence l’importance de développer de nouvelles méthodes permettant de
maintenir les changements aménagés durant les phases de traitement.
Certains facteurs, comme l’hyperphagie boulimique, semblent favoriser les
rechutes ou la difficulté à terminer un programme de traitement.2,3 L’hyperphagie boulimique (binge-eating disorder) est un trouble du comportement alimentaire inclus dans l’annexe B du DSM-IV 4 comme diagnostic méritant des
recherches supplémentaires. Il fait partie des troubles du comportement alimentaire non spécifiés. Les personnes qui en souffrent présentent des crises de
boulimie sans comportements compensatoires visant à éviter une prise de
poids. Parmi les conséquences de ce trouble à moyen terme, on retrouve le surpoids et l’obésité. La prévalence de l’hyperphagie boulimique dans la population est estimée entre 2 et 5% et monte jusqu’à 30% chez les personnes participant à des programmes de perte de poids.5 L’impression clinique aujourd’hui
est d’une prévalence allant jusqu’à 50%. Il est montré que la pathologie s’aggrave
proportionnellement avec l’IMC.6 Les traitements actuels de l’hyperphagie boulimique s’inspirent de ce qui a été fait pour la boulimie. Notamment la thérapie
cognitivo-comportementale s’est avérée efficace, tout comme la thérapie interpersonnelle.7 Des études ont montré qu’un autotraitement basé sur les principes de la thérapie cognitive et comportementale pouvait être recommandé
comme première étape de traitement.8,9 Une prise en charge cognitivo-comportementale permet d’améliorer les symptômes de l’hyperphagie boulimique ainsi
que la psychopathologie associée. En revanche, chez les patients qui souffrent
également d’obésité, elle n’engendre qu’une perte de poids souvent modeste.10
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Il a été mis en évidence que la thérapie cognitive et comportementale associée à des programmes de nutrition et
d’activité physique amenait des résultats positifs non seulement au niveau de l’humeur et du trouble alimentaire,
mais également de la perte de poids.11 Les psychothérapeutes formés dans le traitement des troubles du comportement alimentaire sont en nombre restreint et il y a un
réel effort à faire pour permettre un accès à un traitement
adéquat aux patients qui en ont besoin.
nommé SALUT.
L’étude a été conduite en parallèle dans plusieurs pays
européens. Des preuves cliniques en faveur de l’efficacité
de cet autotraitement ainsi que de la satisfaction des patientes ont été récemment publiées.21 Il a été montré que
le traitement par Internet donnait des résultats aussi favorables qu’un traitement psycho-éducationnel en groupe et
que tous deux étaient mieux qu’une liste d’attente.22
LES NOUVELLES TECHNOLOGIES PEUVENTELLES NOUS AIDER ?
Une deuxième étude a utilisé un système de relances
téléphoniques interactif (Medical Link Services SA) pour
aider les patients obèses à modifier leur comportement
alimentaire et leur activité physique. Les patients doivent
répondre par téléphone (serveur vocal paramétrable) à une
à cinq questions par semaine. Les questions auxquelles le
patient doit répondre sont à choix et déterminées conjointement entre le patient et le soignant en fonction des
objectifs de chacun. Parmi les questions auxquelles il doit
répondre, le patient peut choisir de remplir son poids du
jour, le nombre de dérapages, la longueur du dérapage, le
nombre d'activité physique, la durée de l’activité physique.
Lorsque le patient oublie de répondre, il est relancé par
le système automatiquement et reçoit des encouragements
à poursuivre. De plus, des alertes sont définies en fonction
des besoins des soignants. Le soignant reçoit par e-mail
des résumés des changements de comportement de son
patient. Le patient peut laisser des messages vocaux destinés à son soignant qui lui sont transmis directement.
Une étude observationnelle pilote a été entreprise chez
treize patients obèses dans une phase de maintien après
perte de poids. La durée du suivi a été de 29 mois et les
patients ont appelé 210 fois le système Medical Link, avec
une fréquence de 2,8/mois. Nous avons enregistré 194 SMS
de relance provenant de Medical Link et ces derniers ont
effectué 34 appels téléphoniques de suivi de coordination.
Un dossier patient était disponible lors de chaque consultation pour suivre l’évolution de l’observance du patient.
Le patient recevait aussi son dossier chaque mois directement par e-mail ou courrier postal. Un exemple de résumé
pour un patient est décrit dans la figure 1.
Les résultats montrent que les patients ont maintenu
un poids stable en moyenne entre le début et la fin de
l'étude (84,7 ± 2,1 kg et 84,8 ± 1,8 kg). La satisfaction des
patients et des soignants a été excellente. Certaines difficultés sont apparues, telles que le type de questions et
leur formulation. Certaines questions ont été adaptées en
fonction de l’expérience du terrain. Par exemple, la question la moins appréciée des patients concernait le poids du
jour, en raison de la culpabilité associée à celui-ci. Trentehuit pour cent des patients ont arrêté l’étude après deux
mois et 75% des patients ont eu besoin de relance automatique pour continuer.
Cette nouvelle approche par téléphone avec serveur
vocal et SMS apporte un soutien au patient pour rester
motivé, permet de meilleurs résultats et aide à maintenir
une perte pondérale. Elle permet un meilleur partage des
données entre les patients et les différents acteurs de
santé. Elle a déjà fait ses preuves pour améliorer l'adhérence au traitement.23-25
L’émergence des nouvelles technologies et de l’Internet
a provoqué un développement de moyens de prise en
charge novateurs dans le domaine de la santé, et notamment de la santé mentale. On peut citer le développement d’outils de dépistage,12 de groupes de soutien online13 ou encore la thérapie individuelle par e-mail qui
donnent des résultats encourageants, par exemple dans le
domaine du stress post-traumatique.14
Pour faire suite aux études utilisant la bibliothérapie
(autothérapie basée sur du matériel à lire), de nombreux
sites web ont été développés, se référant aux principes de
la thérapie cognitive et comportementale, pour traiter par
exemple les symptômes associés à la dépression (Overcoming Depression on the Internet ;15 MoodGym)16 ou les troubles anxieux (Fear fighter).17 Des études ont obtenu des
résultats très favorables, similaires à ceux obtenus avec
une thérapie cognitivo-comportementale en face à face.18
Dans le domaine des troubles du comportement alimentaire plus spécifiquement, on observe que les nouvelles technologies ont été utilisées de manière variée : télémédecine, CD-rom, réalité virtuelle, thérapie par e-mails,
SMS, ou palmtop, ainsi que des programmes de prévention
sur Internet. Un numéro de la revue European eating disorders
review a du reste été entièrement dédié à ce sujet (European eating disorders review 2003;11).
Dans le champ de l’obésité, de nombreux programmes
de perte de poids ont vu le jour sur Internet, la majorité
étant plutôt d’ordre mercantile. Certains ont été étudiés de
manière scientifique et les résultats montrent qu’un programme comportemental structuré sur Internet permet de
perdre plus de poids qu’un simple site web éducationnel19 et que cet effet est renforcé si le programme est complété d’un soutien par e-mail amenant des conseils et des
feed-backs personnalisés au patient.20
EXPÉRIENCE GENEVOISE
Aux Hôpitaux universitaires de Genève dans le domaine
des troubles du comportement alimentaire et de la perte
de poids, deux études ont évalué le bénéfice de ces nouvelles technologies.
Guide d’autotraitement pour les patientes
boulimiques
La première est une étude sur l’efficacité d’un autotraitement sur Internet pour les patients souffrant de boulimie, qui a été menée dans le cadre d’un projet européen
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Aide par téléphone pour les patients obèses
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Tableau 1. Les onze étapes du STEP on-line
Marche (min/j)
Nombre de
dérapages
alimentaires/jour
Poids (kg)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Figure 1. Evolution du suivi par téléphone (SMS)
NOUVEAU PROGRAMME SUR INTERNET POUR
DES PATIENTS OBÈSES AVEC DES TROUBLES
DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Suite à l’étude effectuée chez les patientes boulimiques
avec un programme d’autotraitement sur Internet, nous
avons conçu un nouveau programme on-line destiné aux
personnes souffrant d’un trouble du comportement alimentaire compulsif associé à un surpoids ou à une obésité.
Nous allons aussi proposer ce programme à des patients
de poids normal avec un trouble du comportement alimentaire de type hyperphagie boulimique, qui risquent
une prise de poids à moyen terme. Ce nouveau programme
est nommé STEP on-line (supported Self-Treatment Program for
compulsive eating disorders). Le but est de pouvoir offrir un
traitement de première ligne efficace. Tout d’abord, il s’agit
de prévenir la prise de poids chez des patients non obèses
dont le trouble du comportement alimentaire serait relativement récent. Le deuxième objectif est d’aider des patients obèses, qui n’y parviendraient pas à cause d’un trouble du comportement alimentaire, à entamer puis à consolider une perte de poids. Pour les personnes souffrant
d’obésité, il est certain que cet autotraitement devrait être
suivi en complément d’une prise en charge globale.
Le programme n’est pas en libre accès sur Internet. Les
patients qui désirent l’utiliser doivent d’abord être évalués par un psychologue avec lequel ils restent ensuite en
contact par e-mail de manière hebdomadaire. La durée de
l’autotraitement est de six mois et durant toute cette
période on demande au participant de garder un contact
e-mail régulier avec le psychologue.
ÉTAPES DU PROGRAMME
Le STEP on-line comprend onze étapes (tableau 1) qui
doivent être suivies de manière séquentielle. Chaque
étape inclut une partie théorique, des exemples et des
exercices à faire directement dans le programme. Un des
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Je me prépare au changement
J’observe mon comportement
Je trouve mes déclencheurs
Je trouve mon rythme alimentaire
Je trouve mes stratégies
Je bouge
J’identifie et je résous mes problèmes
Je m’affirme
Je m’occupe de mes émotions
Je change ma manière de penser
Je poursuis mon chemin
exercices le plus important s’appelle «mon journal». Dans
leur journal, les participants doivent notamment prendre
note tous les jours de leur comportement alimentaire. Le
programme donne à chaque patient un feed-back personnalisé sous forme de graphiques détaillés. Ceci permet
aux patients d’avoir une vision plus objective de leur fonctionnement. Le psychologue qui assiste les patients dans
leur parcours a accès à tous leurs exercices. Il peut les
commenter par e-mail afin de soutenir les patients dans
leur démarche.
IMPLICATIONS CLINIQUES DU PROGRAMME
STEP
On peut imaginer plusieurs applications du programme
STEP, que ce soit pour préparer à un traitement plus intensif, ou pour prévenir une rechute pour des patients qui
arriveraient au terme d’un traitement. Un tel type d’intervention par Internet permet également de faire bénéficier
d’une approche psychologique plus «soft» des patients qui
n’ont pas forcément besoin d’une psychothérapie hebdomadaire en face à face.
Un autotraitement demande un investissement important de la part de la personne. Il est préférable de débuter
cela dans une période durant laquelle il est possible de
prendre un peu de temps pour soi. Mais comme l’ont montré les résultats du projet SALUT, c’est une réelle chance
de se sortir de sa problématique alimentaire. Cela peut
être entrepris à n’importe quel stade de la prise en charge.
Parmi de nombreux avantages, le patient peut gérer luimême le temps qu’il y passe, sans se déplacer dans un
milieu hospitalier.
Adresses
Isabelle Carrard, Christelle Crépin et Pr Alain Golay
Service d’enseignement thérapeutique pour maladies
chroniques
HUG, 1211 Genève 14
[email protected] – www.hug-ge.ch/setmc
Patrick Rouget
Service d’accueil, d’urgences et de liaison psychiatriques
HUG, 1211 Genève 14 – www.hug-ge.ch/psychiatrie
Dr Michel Grupper
Médical Link Services SA, 1207 Genève – www.med-link.org
Tony Lam
NetUnion Sàrl, 1005 Lausanne – www.netunion.com
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