docdemande de visite médicale particulière ou visite d`embauche
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Plainte Transcription
demande de visite médicale particulière ou visite d`embauche
Date : DEMANDE DE VISITE MÉDICALE PARTICULIÈRE OU VISITE D’EMBAUCHE ARRONDISSEMENT Personne dans la collectivité pouvant être contactée par le médecin de prévention Numéro de téléphone Nom de l’agent COLLECTIVITÉ OU ÉTABLISSEMENT TYP TYPE DE VISITE : o Visite médicale d'embauche o Visite de surveillance médicale particulière à l’égard :(cochez les cases correspondantes) q des personnes reconnues travailleurs handicapés q des femmes enceintes q des agents occupant des postes dans des services comportant des risques spéciaux q des agents souffrant de pathologies particulières q Visite de reprise q après maternité q après maladie q après maladie professionnelle /accident de travail /de service / de trajet q après CLM/CLD/CGM q Visite de Pré-reprise q Visite à la demande q de l’agent/du médecin traitant q de l’Administration /de l’Employeur q du Médecin de Prévention (SMP) PRÉPRÉCISEZ VOTRE DEMANDE PARTICULIÈRE Á DESTINATION DU MÉDECIN (adaptation de poste, changement de poste, changement d’affectation, reconnaissance de maladie professionnelle…) ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. NB : Cet imprimé peut être accompagné si nécessaire par un courrier ou tout autre document sous pli cacheté « confidentiel » qui sera transmis au médecin. Document à retourner au service MÉDECINE PRÉVENTIVE Par Fax : 03.59.56.88.96. Par E-mail : [email protected]
