Analyse critique de la liste Start

Transcription

AnalysecritiquedelalisteStart(ScreeningToolto
AlerttoRightTreatment,version2)-Outilde
recherchedel’absenced’untraitementapproprié
chezlespersonnesâgées.
INTRODUCTION
Comme nous l’avons
(plus largement) expliqué dans un précédent
numéro
du
FormulR/info (n°3 de septembre 2014), il existe
différentes listes de critères explicites de médicaments soit à éviter
généralement chez les
personnes âgées en
raison de leur manque
d’efficacité ou d’un
risque accru d’effets
indésirables, soit à ne
pas oublier de prescrire
au vu de leur intérêt
potentiel.Danscesdeux
domaines,lalisteSTOPP
version 2 et la liste
START version 2, font
l’objet d’un grand intérêtenBelgique.
Sauf quand un patient
âgé est en situation
clinique de fin de vie et
que son état requiert
donc une orientation
plus palliative de sa
pharmacothérapie, les
traitements
médicamenteux de la
liste START devraient
être
pris
en
considération. Il va de
soi que le médecin
envisage toutes les
contre-indications
spécifiques
à
ces
traitements
médicamenteux avant
de les recommander
pour les patients plus
âgés.
Comme nous le mentionnions dans le FormulR/infodeseptembre
2014,ceslistesreposent
sur un consensus final
d’experts
(processus
Delphi après une recherche dans la littérature) et il reste important d’en évaluer la fiabilité et l’applicabilité
lors d’une analyse cri1
tique suivant une méthodologie mieux validée en médecine factuelle (voir notre description de cette méthodologie dans le Formulaire de soins aux
PersonnesAgées).
Nous avons publié dans
le FormulR/info de Novembre2015unepartie
de notre «Analyse critique de la liste STOPP
version 2, outil de détection d’une prescription inappropriée chez
unepersonneâgée».La
version complète de
cette analyse est disponiblesurlesitewebde
Farmaka.
Nous publions ici notre
analyse de la liste
Screening Tool to Alert
to Right Treatment
(START), version 2 -
Outil de recherche de
l’absence
d’un
traitement approprié
chez une personne
âgée.
Les critères START sont
classés (comme les critères STOPP) suivant le
systèmephysiologique.
Pour chaque item, nous
avons analysé les références données par les
auteurs,
références
auxquelles nous avons
confronté nos propres
références, issues de
notre mise à jour continue pour le Formulaire
de soins aux Personnes
Agées.
Pour chaque item de la
liste,voustrouverez:
§ l’exposé de l’item
(traduction par nos
soins) tel que formulé
parlesauteurs;
§ les références donnéesparlesauteurset
le commentaire de la
rédaction de Farmaka
à propos de cet item,
avec, si nécessaires,
d’autres références
(plusrécentes).
§ Une appréciation est
finalementdonnéesur
l’utilité/applicabilité
de l’item tel que formulé, sur son niveau
depreuveetsurlefait
qu’il s’agit éventuellement aussi du respect du RCP (Résumé
des Caractéristiques
du Produit, la notice
scientifique) du médicament.
2
N.B.
1.Lesmédicamentsnon
commercialisés en Belgique (sous forme de
spécialité ou de préparation magistrale) ont
étéôtésdeslistes.
2. Nous parlons de
«preuves fortes» en
présence de résultats
issus d’au moins une
étude randomisée ou
d’une méta-analyse de
bonnequalitéméthodologique. Pour les effets
indésirables, des études
concordantes sur des
populations très importantes constituent également une preuve
forte.
SectionA:Systèmecardiovasculaire
A1AntagonistesdelavitamineKouinhibiteursdirectsdelathrombine
(dabigatran)ouinhibiteursdufacteurXa(rivaroxaban,apixaban)encas
defibrillationauriculairechronique 1-4 .
1.HughesM,LipGY;GuidelineDevelopmentGroup,NationalClinicalGuidelinefor
ManagementofAtrialFibrillationinPrimaryandSecondaryCare,NICEStrokeand
thromboembolisminatrialfibrillation:asystematicreviewofstrokeriskfactors,risk
stratificationschemaandcosteffectivenessdata.ThrombHaemost2008;99:295-304.
2.DentaliF,RivaN,CrowtherM,etal.Efficacyandsafetyofthenoveloralanticoagulantsin
atrialfibrillation:asystematicreviewandmeta-analysisoftheliterature.Circulation2012;
126:2381-91.
3.HartRG,PearceLA,AguilarMI.Meta-analysis:antithrombotictherapytopreventstroke
inpatientswhohavenon-valvularatrialfibrillation.AnnInternMed2007;146:857-67.
4.AguilarMI,HartR.Oralanticoagulantsforpreventingstrokeinpatientswithnon-valvular
atrialfibrillationandnoprevioushistoryofstrokeortransientischemicattacks.Cochrane
DatabaseofSystematicReviews2005,Issue3.Art.No.:CD001927.DOI:
10.1002/14651858.CD001927.pub2
COMMENTAIREDEFARMAKA
Deuxproblèmessoulevésparcetitem:l’indicationd’untraitementanticoagulant
doitêtremoduléeenfonctiond’unensembledefacteursderisque
thromboembolique(scoreCHADS2ouCHA2DS2-VASc)etiln’estpascorrectde
mettrelesAVKetlesNACOssurlamêmelignedetraitement.
Untraitementanticoagulantn’estrecommandéencasdeFAquedanscertaines
situationsprécises.EncasdescoreCHADS2≥2ouCHA2DS2-VASc≥2
(anticoagulationimpérative,recommandationforte)etencasdescoreCHADS2=1
(recommandationforte)saufcontre-indications,quelquesoitl’âgedupatient,avec
lawarfarineenpremierchoix.Encasdescoremoinsélevéoudecontre-indication
auxanticoagulants,l’administrationd’aspirinegardeuneplacedanslastratégie
thérapeutiquepréventive.
LescoreHAS-BLEDpeutêtreutilisépourévaluerlerisquehémorragiquepotentiel
sousanticoagulantmaisilnereprésentepasunoutilpourfixerunecontreindicationàl’usagedeceux-ci.Lawarfarineestl’antagonistedelavitamineK(AVK)
lemieuxétudié,elleestaussilaplusfacileàutiliser.
Nousestimonsqu’iln’yapasd’argumentssuffisantspouruneprescriptiondes
nouveauxanticoagulantsorauxenpremierchoixchezlespatientsâgésenFAetavec
risqueaccrud’AVC.Aucundesnouveauxanticoagulantsorauxn'estactuellement
sélectionnédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesdansl’indication
fibrillationauriculaire.
3
APPRÉCIATIONDEL’ITEM
Itemàreformuler.
A2Aspirine(75mgà160mgunefoisparjour)encasdefibrillation
auriculairechronique,quandlesantagonistesdelavitamineKoules
inhibiteursdirectsdelathrombineoulesinhibiteursdufacteurXasont
contre-indiqués 1-3 .
1.CairnsJA,ConnollyS,McMurtryS,etal.;CCSAtrialFibrillationGuidelinesCommittee.
CanadianCardiovascularSocietyatrialfibrillationguidelines2010:preventionofstrokeand
systemicthromboembolisminatrialfibrillationandflutter.CanJCardiol2011;27:74-90.
2.GageBF,vanWalravenC,PearceL,etal.HartRG,KoudstaalPJ,BoodeBS,PetersenP.
Selectingpatientswithatrialfibrillationforanticoagulation:strokeriskstratificationin
patientstakingaspirin.Circulation2004;110:2287-92.
3.EzekowitzMD,LevineJA.Preventingstrokeinpatientswithatrialfibrillation.JAMA1999;
281:1830-5.
Untraitementanticoagulantn’estrecommandéencasdeFAquedanscertaines
situationsprécises.EncasdescoreCHADS2≥2ouCHA2DS2-VASc≥2
(anticoagulationimpérative,recommandationforte)etencasdescoreCHADS2=1
(recommandationforte)saufcontre-indications,quelquesoitl’âgedupatient,avec
lawarfarineenpremierchoix.Encasdescoremoinsélevéoudecontre-indication
auxanticoagulants,l’administrationd’aspirinegardeuneplacedanslastratégie
thérapeutiquepréventive1.
Ladosed’aspirinerecommandéeenpréventioncardiovasculaireestde75à100
mg/j2.
1.INAMI.Réuniondeconsensus:Priseenchargemédicamenteuseefficienteenprévention
etentraitementdespathologiescérébrovasculairesenpremièrelignedesoins.Rapportdu
jury,mai2012.
2.CBIP.Quelledosed’acideacetylsalicyliquepourlapréventioncardio-vasculaire?Folia
Pharmacotherapeutica.2008;35:9.
Itemàreformuler:dosed’aspirinede75à100mg,indiquéeencasdecontreindicationauxanticoagulantsOUencasdescorederisquethromboemboliqueplus
bas.
4
A3Traitementantiplaquettaire(aspirine,clopidogrel,prasugrelou
ticagrélor)encasd’antécédentdocumentédemaladievasculaire
coronarienne,cérébraleoupériphérique 1-4 .
1.ZuckermanIH,YinX,RattingerGB,etal.Effectofexposuretoevidence-based
pharmacotherapyonoutcomesafteracutemyocardialinfarctioninolderadults.JAm
GeriatrSoc2012;60:1854-61.
2.Alonso-CoelloP,BellmuntS,McGorrianC,etal.AmericanCollegeofChestPhysicians.
Antithrombotictherapyinperipheralarterydisease:AntithromboticTherapyand
PreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-Based
ClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e669S-90S.
3.FlegJL,AronowWS,FrishmanWH.Cardiovasculardrugtherapyintheelderly:benefits
andchallenges.NatRevCardiol2011;8:13-28.
4.VandvikPO,LincoffAM,GoreJM,etal.AmericanCollegeofChestPhysicians.Primary
andsecondarypreventionofcardiovasculardisease:AntithromboticTherapyand
PreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-Based
ClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e637S-68S.Erratumin:Chest2012;
141:1129.Dosageerrorinarticletext.
Untraitementantiagrégantplaquettaireesteneffetrecommandéenprévention
secondaire.
L’aspirineestlepremierchoix,pourrappelàunedosede75à100mg/j.Lesautres
antiagrégantsplaquettairessontdesdeuxièmechoix,avecdesindications
(beaucoup)plusrestreintesetsouventlimitéesdansletemps.
DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,l’aspirineàfaibledose(80à100
mg/j)estrecommandéeencasd’angor,postAITouAVCnonhémorragiqueeten
casd’artéritepériphérique.
Ilfautyajouterlepost-infarctus1etlepostsyndromecoronarienaiguengénéral2,
sujetsnonabordésdansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées.
Leclopidogrelestunsecondchoix,uniquementencasd’intolérancedocumentéeà
l’aspirine.Ilpeutêtreassociéàl’aspirinechezdespatientsayantprésentéun
syndromecoronarienaigudansles12moisprécédents,avecousansimplantation
d’uneendoprothèse3.
Leprasugreletleticagrélornesontindiquésquechezlespatientsavecunsyndrome
coronarienaigu(angorinstable,infarctusdumyocardeavecousanssus-décalagedu
segmentST)traitésmédicalement,ouayantsubiuneangioplastiecoronaire
percutanéeouunpontageaorto-coronaire.
1.StegG,JamesSK,AtarD,etal.ESCguidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.EurHeartJ2012;33:2569-2619.
5
2.WindeckerSetal.2014ESC/EACTSguidelinesonmyocardialrevascularization.EurHeartJ
2014;35:2541-2619.
3.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.,GuidelinesESCCfP.ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segment
elevation:TheTaskForceforthemanagementofacutecoronarysyndromes(ACS)inpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2011;32:2999–3054.
Itemàreformuler.Unelimitationàl’aspirineseraitsuffisantesiles3indicationssont
reprises.
A4Traitementantihypertenseurencasdepressionartériellesystolique
persistante>160mmHget/oudepressionartériellediastolique
constamment>90mmHg;pourunsujetdiabétique,silapression
artériellesystolique>140mmHget/oudiastolique>90mmHg 1-3 .
1.WilliamsB,PoulterNR,BrownMJ,etal.BHSguidelinesworkingparty,fortheBritish
HypertensionSociety.BritishHypertensionSocietyguidelinesforhypertensionmanagement
2004(BHS-IV):summary.BMJ2004;328:634-40.Erratumin:BMJ2004;328:926.
2.PapademetriouV,FarsangC,ElmfeldtD,etal.StudyonCognitionandPrognosisinthe
Elderlystudygroup.StrokepreventionwiththeangiotensinIItype1-receptorblocker
candesartaninelderlypatientswithisolatedsystolichypertension:theStudyonCognition
andPrognosisintheElderly(SCOPE).JAmCollCardiol2004;44:1175-80.
3.Bejan-AngoulvantT,Saadatian-ElahiM,WrightJM,etal.Treatmentofhypertensionin
patients80yearsandolder:thelowerthebetter?Ameta-analysisofrandomizedcontrolled
trials.JHypertens2010;28:1366-72.
Ilfautdistinguerdesvaleursseuilspourinitieruntraitementmédicamenteuxetdes
valeurscibleslorsd’untraitement.DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,
nousreprenonscommevaleursseuilsdesvaleursde180/110mmHgenl’absencede
risquecardiovasculaireaugmenté.Lespersonnesayantunrisquevasculaireaccru
(dontlessujetsdiabétiques)doiventêtretraitéesparantihypertenseurslorsqu’elles
présententunepressionartérielleàpartirde140/90mmHg.
LeschiffresdePAciblespouruntraitementantihypertenseurchezunepersonne
âgéesont<150/90mmHg.Pourlespersonnesâgéesdeplusde80ans,ladécision
estàindividualiser;unediminutiondelaPASavec>15mmHgaugmentelerisquede
décès.
6
Itemtropimprécisparrapportauxrecommandationsactuelles.Areformuler,par
exempleenneciblantquelespersonnesàrisquecardiovasculaireaccru.
A5Traitementparunestatineencasd’antécédentdocumentédela
maladievasculairecoronarienne,cérébraleoupériphérique,saufpour
despatientsconsidéréscommeétantenfindevieouâgés>85ans 1-3 .
1.MillsEJ,WuP,ChongG,etal.Efficacyandsafetyofstatintreatmentforcardiovascular
disease:anetworkmeta-analysisof170,255patientsfrom76randomizedtrials.QJM2011;
104:109-24.
2.BrugtsJJ,YetginT,HoeksSE,etal.Thebenefitsofstatinsinpeoplewithoutestablished
cardiovasculardiseasebutwithcardiovascularriskfactors:meta-analysisofrandomised
controlledtrials.BMJ2009;338:b2376.
3.AmarencoP,LabreucheJ.Lipidmanagementinthepreventionofstroke:reviewand
updatedmeta-analysisofstatinsforstrokeprevention.LancetNeurol2009;8(5):453-63.
Review.PubMedPMID:19375663.
DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,nousconcluonsque,en
préventioncardiovasculairesecondaire,lesstatinessemontrentefficaceschezles
sujetsâgésde65à80ans.Noussoulignonsaussiqu’avantdeprescrireunestatine
chezunepersonneâgée,ilfautprendreencompte:
-bénéficesetrisquesprobablesdutraitement
-espérancedevie
-comorbiditésetqualitédevie
-valeurspersonnellesdupatient.
Itemvalideenfonctiondespreuvesdisponiblesdanslalittérature.
A6IECAend'insuffisancecardiaquesystoliqueet/oudepathologie
coronariennedocumentée 1-6 .
1.FlegJL,AronowWS,FrishmanWH.Cardiovasculardrugtherapyintheelderly:benefits
andchallenges.NatRevCardiol2011;8:13-28.
2.A6(ii):ArifSA,MergenhagenKA,DelCarpioRO,etal.Treatmentofsystolicheartfailurein
theelderly:anevidence-basedreview.AnnPharmacother2010;44:1604-14.
3.LahoudR,HoweM,KrishnanSM,etal.Effectofuseofcombinationevidence-based
medicaltherapyafteracutecoronarysyndromesonlong-termoutcomes.AmJCardiol2012;
109:159-64.
7
4.DagenaisGR,PogueJ,FoxK,etal.Angiotensin-converting-enzymeinhibitorsinstable
vasculardiseasewithoutleftventricularsystolicdysfunctionorheartfailure:acombined
analysisofthreetrials.Lancet2006;368:581-8.
5.DanchinN,CucheratM,ThuillezC,etal.Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsin
patientswithcoronaryarterydiseaseandabsenceofheartfailureorleftventricularsystolic
dysfunction:anoverviewoflong-termrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2006;
166:787-96.
6.McAlisterFA;ReninAngiotensionSystemModulatorMeta-AnalysisInvestigators.
Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsorangiotensinreceptorblockersarebeneficialin
normotensiveatheroscleroticpatients:acollaborativemeta-analysisofrandomizedtrials.
EurHeartJ2012;33:505-14.
L’intérêtd’unIECencasd’insuffisancecardiaqueavecunefractiond’éjection
diminuéeestbienprouvé.
Parcontre,encasdepathologiecoronariennedocumentéesansinsuffisance
cardiaque,lesincertitudesquantàunréel(faible)bénéfice,nouspoussentànepas
sélectionnerd’IECdanscetteindicationprécisepourunepopulationplusâgée,
souventpolymédiquée.
Itemàreformulerenlelimitantàl’insuffisancecardiaqueavecfractiond’éjection
diminuée,indicationvalidéepardespreuvessolides.
A7Bêta-bloquantencasdepathologiecardiaqueischémique 1-4 .
1.GibbonsRJ,AbramsJ,ChatterjeeK,etal.AmericanCollegeofCardiology;AmericanHeart
AssociationTaskForceonPracticeGuidelines.CommitteeontheManagementofPatients
WithChronicStableAngina.ACC/AHA2002guidelineupdateforthemanagementof
patientswithchronicstableangina-summaryarticle:areportoftheAmericanCollegeof
Cardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(Committeeon
theManagementofPatientsWithChronicStableAngina).Circulation2003;107:149-58.
2.BangaloreS,MesserliFH,KostisJB,etal.Cardiovascularprotectionusingbeta-blockers:a
criticalreviewoftheevidence.JAmCollCardiol2007;50:563-72.
3.RasmussenJN,ChongA,AlterDA.Relationshipbetweenadherencetoevidence-based
pharmacotherapyandlong-termmortalityafteracutemyocardialinfarction.JAMA2007;
297:177-86.
4.EverlyMJ,HeatonPC,CluxtonRJJr.Beta-blockerunderuseinsecondarypreventionof
myocardialinfarction.AnnPharmacother2004;38:286-93.
8
DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,nousmentionnonsque,fautede
donnéessuffisantes,iln’estpaspossibledestatuerquantàunedifférence
d’efficacitéencasd’angorstableentrelesß-bloquants,lesantagonistescalciqueset
lesdérivésnitréspourlescritèresdejugementdemorbiditéoudemortalitéchezles
patientssansantécédentd’infarctus.Lechoixentrecesmédicamentsdevraêtrefait
aucasparcasenfonctiondesantécédents,descomorbidités,deseffetsindésirables
ouinteractionspotentielles1.
Postinfarctusdumyocarde(STEMIpourST-segmentelevationmyocardial
infarction),unbêta-bloquantestgénéralementrecommandé.Unguidedepratique
européen2,recommandeuntraitementparbêta-bloquantpost-infarctuschezles
patientsprésentantuneinsuffisancecardiaqueouunedysfonctionventriculaire
gauche(preuvesdehautniveau).Cetraitementestégalementàprendreen
considération(preuvesmoinssolides)pourtouslespatientsavecSTEMI,lesétudes
étantplusanciennesdanscettesituation.
Bangaloreetcoll3ontpubliéen2014unesynthèseméthodiqueavecméta-analyse
debonnequalitéméthodologiqueconcernantl’intérêtdesbêta-bloquantsenpostinfarctus.
Chezdessujetsenpostinfarctussansinsuffisancecardiaquenidysfonction
ventriculaire,ayantbénéficiéd’unethrombolyse,revascularisationousous
aspirine/statine,l’intérêtd’untraitementparbêta-bloquantdurant30joursestà
mettreenbalanceaveclesrisquesdecetraitement;au-delàde30joursde
traitement,unbénéficen’estpasprouvé.
Encasd’insuffisancecardiaqueoudedysfonctionventriculairepost-infarctus,la
recommandationdeprescrireunbêta-bloquantn’estpasremiseencauseparcette
publication.
1.NICEStableangina:management.ClinicalGuideline126.2011.
2.StegPG,JamesSK,AtarD,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardial
infarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal(2012)
33,2569–2619
3.BangaloreS,MakaniH,RadfordMetal.Clinicaloutcomeswithbeta-blockersformyocardialinfarction:ameta-analysisofrandomizedtrials.AmJMed2014;127:939-53
Itemdevaliditéfaibledanssaformulationactuelle.
A8Bêta-bloquantapproprié(bisoprolol,nébivolol,métoprololou
carvédilol)encasd’insuffisancecardiaquesystoliquestable 1-3 .
1.AmbrosioG,FlatherMD,BöhmM,etal.β-blockadewithnebivololforpreventionofacute
ischaemiceventsinelderlypatientswithheartfailure.Heart2011;97:209-14.
9
2.LipsicE,vanVeldhuisenDJ.Nebivololinchronicheartfailure:currentevidenceandfuture
perspectives.ExpertOpinPharmacother2010;11:983-92.
3.TangemanHJ,PattersonJH.Extended-releasemetoprololsuccinateinchronicheart
failure.AnnPharmacother2003;37:701-10.
DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,nousmentionnonsàproposde
l’insuffisancecardiaqueavecfractiond’éjectiondiminuée,queplusieursétudesont
montréquedifférentsß-bloquants,àdoseprogressivementadaptée,diminuentla
morbimortalitéliéeàl'insuffisancecardiaquechezlespatientsstabiliséssousIEC;
seulslecarvédilol,lebisoprolol,lemétoprolol(àlibérationprolongée)etlenébivolol
(plusspécialementchezlesujetâgé)ontétéévaluésdanscetteindication
Itemvalidereposantsurdespreuvessolidesdanslalittératuredansl’indication
insuffisancecardiaqueavecfractiond’éjectiondiminuée.
SectionB:Systèmerespiratoire
B1Traitementparbronchodilatateurinhalé(bêta2mimétiqueou
antimuscarinique(ipratropium,tiotropiumouautre)régulierencas
d’asthmelégeràmodéréoudeBPCO 1-4 .
1.PauwelsRA,BuistAS,MaP,etal.GOLDScientificCommittee.Globalstrategyforthe
diagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:National
Heart,Lung,andBloodInstituteandWorldHealthOrganizationGlobalInitiativeforChronic
ObstructiveLungDisease(GOLD):executivesummary.RespirCare2001;46:798-825.
2.KeatingGM.Tiotropiumbromideinhalationpowder:areviewofitsuseinthe
managementofchronicobstructivepulmonarydisease.Drugs2012;72:273-300.
3.YohannesAM,HardyCC.Treatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseinolder
patients:apracticalguide.DrugsAging2003;20:209-28.
4.McCroryDC,BrownCD.Anticholinergicbronchodilatorsversusbeta2-sympathomimetic
agentsforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseEditorialGroup:
CochraneAirwaysGroupPublishedOnline:8OCT2008.Assessedasup-to-date:3OCT2005
DOI:0.1002/14651858.CD003900
IlfautdistinguerasthmeetBPCOavecleursstratégiesthérapeutiquesdifférentes
biencodifiées.SilesguidelinesGOLDetGINAsontlespluspromus,leurs
recommandationsnereposentpastoujourssurlesmeilleurespreuvesdisponibles
10
ouleurabsence.LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesproposeunedémarche
etdeschoixreposantsurlesdonnéesfactuelles.
Itemàrevoirentièrement;distinguerasthmeetBPCO.
B2Traitementparcorticostéroïdeinhalérégulierencasd’asthmemodéré
àsévèreoudeBPCOavecVEMS<50%delavaleurpréditeet
exacerbationsrépétéesnécessitantuntraitementparcorticostéroïdes
parvoieorale 1-3 .
1.SpencerS,EvansDJ,KarnerC,etal.Inhaledcorticosteroidsversuslong-actingbeta2agonistsforchronicobstructivepulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev.2011Oct
5;(10):CD007033.doi:10.1002/14651858.CD007033.pub2.Review.Updatein:Cochrane
DatabaseSystRev2011;(12):CD007033.
2.GaebelK,McIvorRA,XieF,etal.TripletherapyforthemanagementofCOPD:areview.
COPD2011;8:206-43.
3.SutherlandER,AllmersH,AyasNT,etal.Inhaledcorticosteroidsreducetheprogressionof
airflowlimitationinchronicobstructivepulmonarydisease:ameta-analysis.Thorax2003;
58:937-41.
Critèremalformulépourl’asthme:uncorticostéroïdeinhalé,àdosefaibleou
modéréeestrecommandéentraitementd’entretienencasd’insuffisanced’un
traitementbronchodilatateuràlademande
CritèremalformulépourlaBPCO:uncorticostéroïdeinhaléneserainstauréen
traitementd’entretien,àladoseefficacelaplusfaiblepossiblequechezlespatients
avecunVEMS(postbronchodilatation)<50%delavaleurpréditeetd’exacerbations
répétéesnécessitantuntraitementparantibiotiquesouparcorticostéroïdespar
voieorale.Ilfautégalementprendreencompteetenayantlesrisquesliésàcetype
detraitement.
Itemàreformuler:
-pourl’asthme:entraitementd’entretienencasd’insuffisanced’untraitement
bronchodilatateuràlademande
-pourlaBPCO:encasdeVEMS(postbronchodilatation)<50%delavaleurprédite
etd’exacerbationsrépétéesnécessitantuntraitementparantibiotiquesoupar
corticostéroïdesparvoieorale.
11
B3Oxygènothérapiecontinueaudomicileencasd’hypoxémiechronique
documentée(pO 2 <8,0kPa(60mmHg)oudeSaO2<89%) 1,2 .
1.CranstonJM,CrockettAJ,MossJR,etal.Domiciliaryoxygenforchronicobstructive
pulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev2005Oct19;(4):CD001744.
2.WeitzenblumE,ChaouatA,KesslerR.[Long-termoxygentherapyforchronicrespiratory
failure.Rationale,indications,modalities].RevPneumolClin2002;58:195-212.
LasynthèseméthodiquedelaCochraneCollaborationcitéeenréférenceconclut
qu’uneoxygénothérapieàlongtermeaudomicileaméliorelasurviedansungroupe
sélectifdepatientsprésentantunehypoxémiesévère(PaO2<55mmHg(8.0kPa).
Leniveaudepreuveobtenun’estpasprécisémaissemblelimité.
ItemvalidepourleseuildepO2<55mmHg.
SectionC:SystèmeNerveuxcentral&yeux
C1 L-DOPAouagonistedeladopamineencasdemaladiedeParkinson
idiopathiqueavecdéficiencefonctionnelleetinvaliditéen
conséquence 1,2 .
1.Marjama-LyonsJM,KollerWC.Parkinson'sdisease.Updateindiagnosisandsymptom
management.Geriatrics2001;56:24-5,29-30,33-5.
2.DanisiF.Parkinson'sdisease.Therapeuticstrategiestoimprovepatientfunctionand
qualityoflife.Geriatrics2002;57:46-50;quiz52.
Laconfirmationdudiagnosticd’unemaladiedeParkinsonetl’instaurationd’un
traitementdecelle-cirequérantunavisspécialisé,letraitementdecettepathologie
n’estdétaillédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesqu’àtitre
d’informationpoursonsuiviparlemédecintraitant.
Unesynthèsedelalittérature1montre,pourunemaladiedeParkinsondébutante,
lespreuvesd’efficacitédelaL-dopa,maisunrapportbénéfices/risquesbalancépour
lesagonistesdopaminergiquesversusL-Dopaetpourl’associationdesdeuxversus
L-Dopaseule.
1.ClarkeCE,MooreP.Parkinson'sdisease.SearchdateNovember2006.BMJClinicalEvidence.
12
Itemdontlaformulationactuellenereposepasstrictementsurlespreuvesdisponibles
danslalittérature.
C2 Médicamentantidépresseurnontricycliquesiprésencedessymptômes
persistantsdedépressionmajeure 1,2 .
1.LebowitzBD,PearsonJL,SchneiderLS,etal.Diagnosisandtreatmentofdepressioninlate
life.Consensusstatementupdate.JAMA1997;278:1186-90.
2.MottramP,WilsonK,StroblJ.Antidepressantsfordepressedelderly.Cochrane
DatabaseSystRev.2006Jan25;(1):CD003491.
LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionne:«Commelesdifférents
antidépresseursontuneégaleefficacité,lechoixpeutsefaireentreunATCouun
ISRSenfonctiondeseffetsindésirablespossibleschezlespersonnesâgées,deleurs
comorbidités,desinteractionsmédicamenteusesetduprix.LechoixentreunATCet
unISRSn’estpassimple.Leurprofild’effetsindésirablesdiffère. »
UnesynthèseméthodiquedelaCochraneCollaboration1inviteaussiàune
conclusionplusnuancéepourlechoixdel’antidépresseur:«Ourfindingssuggest
thatSSRIsandTCAsareofthesameefficacy.However,wehavefoundsomeevidencesuggestingthatTCArelatedantidepressantsandclassicalTCAsmayhavedifferentsideeffectprofilesandareassociatedwithdifferingwithdrawalrateswhen
comparedwithSSRIs.ThereviewsuggeststhatclassicalTCAsareassociatedwitha
higherwithdrawalrateduetosideeffectexperience,althoughtheseresultsmustbe
interpretedwithcautionduetotherelativelysmallsizeofthereviewandtheheterogeneityofthedrugsandpatientpopulations. »
1.MottramP,WilsonK,StroblJ.Antidepressantsfordepressedelderly.CochraneDatabase
SystRev2006Jan25;(1):CD003491.
L’itemnedevraitpaspréciséqu’ils’agitd’unantidépresseurnontricyclique,cechoix
préférentielreposantplussurunchoixd’expertsquesurdesdonnéesdela
littérature.Lechoixdoitêtreindividualisé.
C3 Inhibiteurdel'acétylcholinestérase(donépézil,rivastigmine,
galantamine)encasdedémenced’Alzheimerlégèreàmodéréeoude
démenceàcorpsdeLewy(rivastigmine) 1-3 .
1.RainaP,SantaguidaP,IsmailaA,etal.Effectivenessofcholinesteraseinhibitorsand
memantinefortreatingdementia:evidencereviewforaclinicalpracticeguideline.AnnInternMed2008;148:379-97.
13
2.BirksJ.CholinesteraseinhibitorsforAlzheimer'sdisease.CochraneDatabaseSystRev
2006Jan25;(1):CD005593.
3.RolinskiM,FoxC,MaidmentI,etal.CholinesteraseinhibitorsfordementiawithLewy
bodies,Parkinson'sdiseasedementiaandcognitiveimpairmentinParkinson'sdisease.
CochraneDatabaseSystRev2012Mar14;3:CD006504.doi:
10.1002/14651858.CD006504.pub2.
L’utilitédesinhibiteursdel’acétylcholinestéraseencasdedémenceestloind’être
montré.
LeguidedepratiqueduNHGpubliéen20121soulignel’absenced’unrapportbénéfice/risquefavorableconvaincant:preuves(très)faiblesd’unestabilisationtransitoireaupointdevuecognitif,ADLoucapacitésfonctionnellespourunpetitpourcentagedepatients(sansfacteursprédictifsidentifiables),avecdesdoutesquantà
lapertinencecliniquedesbénéficesobservés.
L’efficacitédesinhibiteursdel’acétylcholinestéraseencasdedémenceàcorpsde
Lewyaétépeuévaluée.
1.VanCharanteEM,PerryM,Vernooij-DassenMetal.NHG-StandaardDementie(derde
herziening).HuisartsWet2012;55:306-17.
Itemnonacceptableauvudelalittératureactuelle.
C4 Prostaglandinetopique,prostamideoubêta-bloquantencasde
glaucomeàangleouvertprimaire 1-3 .
1.ChengJW,LiY,WeiRL.Systematicreviewofintraocularpressure-loweringeffectsof
adjunctivemedicationsaddedtolatanoprost.OphthalmicRes2009;42:99-105.
2.AptelF,CucheratM,DenisP.Efficacyandtolerabilityofprostaglandinanalogs:ametaanalysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JGlaucom2008;17:667-73..
3.ChengJW,ChengSW,GaoLD,etal.Intraocularpressure-loweringeffectsofcommonly
usedfixed-combinationdrugswithtimolol:asystematicreviewandmeta-analysis.PLoSOne
2012;7:e45079.
Unesynthèsedelalittérature1montreque,encasdeglaucomeàangleouvertou
d’hypertensionoculaire,untraitementchirurgicalassociéàuntraitementmédicamenteuxtopiqueouuntraitementmédicamenteuxtopiqueestefficacepourréduirelapertedechampvisuelencasd’hypertensionoculaire.Lestraitementsmédicamentstopiquesreprisdanslesméta-analysessontlesbêta-bloquants,ladorzolamideounonprécisés.
14
Letimololestàconsidérercommeletraitementdepremierchoixduglaucome
chroniqueàangleouvert,lesanaloguesdelaprostaglandines(latanoprost)représentantundeuxièmechoix(plusefficacespourdiminuerlapressionintraoculaire
maisprésentantdavantaged’effetsindésirableslocaux)2.
CettestratégiethérapeutiquecorrespondégalementauxconditionsderemboursementdecetypedemédicamentsenBelgique.
1.ShahR,WormaldRPL.Glaucoma.SearchdateMay2010.BMJClinicalEvidence.
2.LRP.Glaucomechroniqueàangleouvert.L’essentielsurlessoinsdepremierchoix.Prescrire2015;35:123-5.
ItemnonacceptablesuivantlescritèresduFormulairedesoinsauxPersonnes
Agées;ilnecorrespondpasàunedémarchecliniquethérapeutiquebaséesurla
médecinefactuelle(niveaudepreuvesurcritèresforts)etsurd’autres
considérationsannexesindispensables;unegradationprogressivedestraitements
estindispensableenprenantcesélémentsencompte.
C5 Inhibiteursélectifderecapturedelasérotonine(ouIRNSou
prégabalineencasdecontre-indicationpourunISRS)pouruneanxiété
sévèrepersistantesielleinterfèreavecuneindépendance
fonctionnelle 1-4 .
1.BallengerJC.Remissionratesinpatientswithanxietydisorderstreatedwithparoxetine.J
ClinPsychiatry2004;65:1696-707.
2.AllgulanderC,HartfordJ,RussellJ,etal.Pharmacotherapyofgeneralizedanxiety
disorder:resultsofduloxetinetreatmentfromapooledanalysisofthreeclinicaltrials.Curr
MedResOpin2007;23:1245-52.
3.RickelsK,RynnM,IyengarM,etal.Remissionofgeneralizedanxietydisorder:areviewof
theparoxetineclinicaltrialsdatabase.JClinPsychiatry2006;67:41-7.
4.NICEGeneralizedanxietydisorderandpanicdisorder(withorwithoutagoraphobia)in
adults.ClinicalGuideline113.2011(accessed22September,2012).
LesISRSsontunpremierchoixdetraitementmédicamenteuxdel’anxiété
généralisée1.Lasertralineestunpremierchoix.EndehorsdesISRS,Lavenlafaxineet
laduloxetine(desIRSN)etlaprégabaline(unanticonvulsivant)sontdesalternatives,
endeuxièmechoix.Encasd’échecd’unISRS,l’imipraminepeutêtreunealternative,
aprèsevaluationduprofilindividualpourlesrisquesd’unteltraitement2.
15
1.NICE.Generalizedanxietydisorderandpanicdisorder(withorwithoutagoraphobia)in
adults.ClinicalGuideline113.2011.
2.HogeEA,IvkovicAandFricchioneGL.Generalizedanxietydisorder:diagnosisandtreatment.BMJ2012;345:e75000.
Itemvalidesurbased’unebonnepratiquetenantcomptedel’efficacitéetdela
sécuritécomparativedesdifférentesalternativespossiblespouruntraitementde
premièreintention.
C6 Agonistedeladopamine(ropinirole,pramipexoleourotigotine)pourle
syndromedesjambessansrepos,aprèsl’exclusiond’unecarenceenfer
etd'uneinsuffisancerénalesévère 1-3 .
1.ZintzarasE,KitsiosGD,PapathanasiouAA,etal.Randomizedtrialsofdopamineagonists
inrestlesslegssyndrome:asystematicreview,qualityassessment,andmeta-analysis.Clin
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2.HansenRA,SongL,MooreCG,etal.Effectofropiniroleonsleepoutcomesinpatients
withrestlesslegssyndrome:meta-analysisofpooledindividualpatientdatafrom
randomizedcontrolledtrials.Pharmacotherapy2009;29:255-62.
3.ScholzH,TrenkwalderC,KohnenR,etal.Dopamineagonistsforrestlesslegssyndrome.
CochraneDatabaseSystRev.2011Mar16;(3):CD006009.doi:
10.1002/14651858.CD006009.pub2.
Cesyndromen’estpasabordédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées.
LaL-dopas’estmontréeefficace,àcourtterme,danscesyndrome,sansévaluation
d’unpossibleéchappementthérapeutique(accoutumance)1.
Lesagonistesdeladopaminesesontégalementrévélésefficaces(3èmeréférence
repriseparlesauteurs)suruneduréemaximaled’étudede6mois.Lesagonistes
dopaminergiquessemontrantefficacessontlepergolide,lepramipexole,la
rotigotineetleropinirole.Pourcertainscritères,lepramipexoleestplusefficaceque
laL-dopaseloncettesynthèse.Iln’yapasdecomparaisondirecteentreeuxni
d’évaluationd’unpossibleéchappementthérapeutique(accoutumance).
Leproblèmeestbiendesavoirs’ilfaututilisercesmédicaments,nondénuésd’effets
indésirables,pourunsyndromeparfoisgênantmaissanscomplication2.
1.ScholzH,TrenkwalderC,KohnenR,etal.Levodopaforthetreatmentofrestlesslegssyndrome.CochraneDatabaseofSystematicReviews2011,Issue2.Art.No.:CD005504.DOI:
10.1002/14651858.CD005504.pub2.
16
2.RedactiePrescrire.Lesjambessansrepos.Désagréables,maissansaucunecomplication.
RevuePrescrire2006;26:526-20.
Itemd’utilitédouteuse,untraitementn’étantcertainementpasindispensablemais
àenvisagerpourleconfortdupatient,encasd’échecdemoyenssimplespour
l’améliorationdusommeil.
SectionD:Systèmegastro-intestinal
D1IPPencasderefluxgastro-œsophagiensévèreoudesténosepeptique
nécessitantunedilatation 1-3 .
1.HunginAP,RaghunathA.Managinggastro-oesophagealrefluxdiseaseintheolder
patient.Digestion2004;69Suppl1:17-24.
2.PilottoA,FranceschiM,ParisF.RecentadvancesinthetreatmentofGERDintheelderly:
focusonprotonpumpinhibitors.IntJClinPract2005;59:1204-9.
3.MetzDC.Managinggastroesophagealrefluxdiseaseforthelifetimeofthepatient:
evaluatingthelong-termoptions.AmJMed2004;117,Suppl5A:49S-55S.
Telqueformulé,cetitemestuneincitationàlaprescription(permanente?)d’un
IPP.Lesrecommandationssontbeaucoupplusnuancées,cequiestindispensableen
tenantcomptedeseffetsindésirables(nombreux)desIPPaulongcours.
Desrecommandationsplusprécisessontindispensablespourlesindicationsvalidées,lesdosesetlesduréesd’administration1,2.
Pourrappel(dosesdonnéespourl’oméprazole,notrepremierchoix):
-pyrosis/refluxsanspreuved’œsophagite:4semainesd’oméprazole10-20mg/jet
puisarrêt;àrépéteréventuellementpourdecourtesduréessirécidivedesplaintes
-œsophagitederefluxdocumentée(endoscopie):oméprazole20-40mg/jpdt4à8
semaines;aprèsguérison:oméprazole10-20mg/jparpériodessisymptômespuis
arrêt;untraitementcontinuparIPPestàéviter.
1.RedactiePrescrire.Lesinhibiteursdelapompeàprotonschezl’adulte.RevPrescrire
2001;21:687-92.
2.RecommandationspourlesinhibiteursdepompeàprotonsdelaCommissionde
remboursementdesmédicaments-INAMI.
Iteminadéquat,àsupprimerdanssaformeactuelle.
17
D2Supplémentsdefibres(son,ispaghul,méthylcellulose,sterculia)encas
dediverticuloseavecantécédentsdeconstipation 1-3 .
1.AldooriWH,GiovannucciEL,RimmEB,etal.Aprospectivestudyofdietandtheriskof
symptomaticdiverticulardiseaseinmen.AmJClinNutr1994;60:757-64.
2.ÜnlüC,DanielsL,VrouenraetsBC,etal.Asystematicreviewofhigh-fibredietarytherapy
indiverticulardisease.IntJColorectalDis2012;27:419-27.
3.RoccoA,CompareD,CarusoF,etal.Treatmentoptionsforuncomplicateddiverticular
diseaseofthecolon.JClinGastroenterol2009;43:803-8.
Lasynthèselaplusrécente(référence2)montrelafaiblessedespreuvesdansce
domaine:raresetpetitesétudes.Seules3petitesRCTssontreprisesainsiqu’une
étudecas-contrôle.Iln’yapasdepreuved’efficacitéentermesdepréventiond’une
récidivedediverticulite.UnrégimericheenfibresdansuneRCTestefficacesur
certainssymptômes(douleur)maispassurd’autres(dyspepsieetscoresde
troublesfonctionnels).L’administrationdeméthylcellulosedurant3moisaméliore
unscoresymptomatiquechezdespatientsavecundiagnosticradiologiquede
diverticulite;Lespreuvessontdonctrèsfaibles.
Iteminadéquatementformulé,àsupprimerdanssaformeactuelle.Aucunepreuve
correcteencasdepathologiediverticulairemaisparcontreintérêtencasde
constipationchronique.
SectionE:Systèmemusculo-squelettique
E1 Inducteursderémission(Disease-modifyinganti-rheumaticdrug–
DMARD)encasd’arthriterhumatoïdeactive,invalidante 1-3 .
1.SaagKG,TengGG,PatkarNM,etal.AmericanCollegeofRheumatology.AmericanCollege
ofRheumatology2008recommendationsfortheuseofnonbiologicandbiologicdiseasemodifyingantirheumaticdrugsinrheumatoidarthritis.ArthritisRheum2008;59:762-84.
2.KöllerMD,AletahaD,FunovitsJ,etal.Responseofelderlypatientswithrheumatoid
arthritistomethotrexateorTNFinhibitorscomparedwithyoungerpatients.Rheumatology
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3.FleischmannR,BaumgartnerSW,WeismanMH,etal.Longtermsafetyofetanerceptin
elderlysubjectswithrheumaticdiseases.AnnRheumDis2006;65:379-84.
18
Remarque:Lapolyarthriterhumatoïdeestunsujetquiconcerneplusladeuxième
lignedesoinsquelapremière;pourcemotif,cettepathologien’estpasabordée
dansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées.
Lescorticostéroïdespermettentd’obteniruncontrôlerapidedel’activitédela
polyarthriterhumatoïdemaisontuneffetlimitésurl’évolutiondelamaladie.Des
inducteursderémission(classiquesoubiologiques)doiventêtreajoutésau
traitementsymptomatique(analgésiquesetAINS)etauxcorticostéroïdes1,2.
1.RépertoirecommentéCBIP.
2.Gaujoux-VialaC,GossecL,CantagrelA,etal.RecommendationsoftheFrenchSocietyfor
Rheumatologyformanagingrheumatoidarthritis.JointBoneSpine2014;81:287–97.
Itemvalidepoursacorrespondanceàdespreuvesdanslalittérature.
E2 Bisphosphonates,vitamineDetcalciumchezlespatientsprenantune
corticothérapiesystémiqueàlongterme 1-3 .
1.HomikJ,Suarez-AlmazorME,SheaB,etal.CalciumandvitaminDforcorticosteroidinducedosteoporosis.CochraneDatabaseSystRev2000;(2):CD000952.
2.HomikJ,CranneyA,SheaB,etal.Bisphosphonatesforsteroidinducedosteoporosis.
CochraneDatabaseSystRev2000;(2):CD001347.
3.IwamotoJ,TakedaT,SatoY.Effectsofantifracturedrugsinpostmenopausal,maleand
glucocorticoid-inducedosteoporosis--usefulnessofalendronateandrisedronate.Expert
OpinPharmacother2007;8:2743-56.
Danslecadredel’ostéoporoseinduiteparlescorticostéroïdes,dessupplémentsde
calciumetdevitamineDdoiventtoujoursêtreadministrés.Surlabasedesdonnées
limitéesconcernantl’effetdesdifférentstraitementssurlerisquefracturairechez
lesfemmestraitéesauxcorticostéroïdes,lapréférence,dansl’étatactueldes
choses,doitalleràuntraitementàl’alendronateouaurisédronate1.
1.INAMI.Réuniondeconsensus:Lestraitementsefficientspourlapréventiondesfractures
liéesàl’ostéoporose.Rapportdujury,mai2005
Itemvalidepoursacorrespondanceàdespreuvesdanslalittératuremaisdevant
préciserqu’ils’agitderecommanderl’alendronateoulerisédronate.
19
E3 VitamineDetsupplémentsdecalciumchezlespatientssouffrant
d'ostéoporoseidentifiéeet/ouayantprésentéunefracturedefragilité
(s)et/ouunedensitéminéraleosseuseavecT-scoredeplusde-2,5dans
plusieurssites 1,2 .
1.AvenellA,GillespieWJ,GillespieLD,etal.VitaminDandvitaminDanaloguesfor
preventingfracturesassociatedwithinvolutionalandpost-menopausalosteoporosis.
CochraneDatabaseSystRev2009Apr15;(2):CD000227.doi:
10.1002/14651858.CD000227.pub3.
2.Bischoff-FerrariHA,WillettWC,OravEJ,etal.ApooledanalysisofvitaminDdose
requirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-9.Erratumin:NEnglJ
Med.2012Aug2;367:481.Oray,EndelJ[correctedtoOrav,EndelJ].
LessupplémentsdecalciumetdevitamineDsontàrecommandercommemesure
généralechezlespatientsprésentantunrisquemoyenàélevédefractures,telles
quelespersonnesâgéesdeplusde70ansavecunefaibleDMO,lespersonnesqui
séjournentdansuneinstitution,lesconsommateurschroniquesdecorticoïdes,en
casdesyndromedemalabsorption,chezlespatientsquiconsommentdesantiépileptiques,etc.1.
Untraitementanti-ostéoporotiquedevraitêtreproposéàtouslespatientsayant
présentéunefracturedefragilité.L’administrationdesupplémentsdecalciumetde
vitamineDestégalementconstantedanslesétudesévaluantlestraitementsantirésorptionosseuseouanabolique(bisphosphonate,ranélatedestrontium,
tériparatide,dénosumab).
Chezlespatientssansfracturedefragilitépréalable,unestratégiebaséesurlamesuredurisqueindividuelabsoludoitêtremiseenoeuvre.Lerisquefracturaireindividuelestétablisurbased’unalgorithmed’anamnèseclinique.Silerisquefracturaireà10ansestélevéetlaDMObasse,untraitementpeutêtreenvisagé,touten
rappelantquel’effetprotectifchezdetelspatientsn’aétédémontréquesurles
fracturesvertébrales,quienmajoritépassentcliniquementinaperçues2.
1.INAMI.Réuniondeconsensus:Lestraitementsefficientspourlapréventiondesfractures
liéesàl’ostéoporose.Rapportdujury,mai2005.
2.RoberfroidD,CamberlinC,DuboisC.Préventionmédicamenteusedesfracturesostéoporotiques.GoodClinicalPractice(GCP).Bruxelles:Centrefédérald’expertisedessoinsdesanté(KCE).2011.KCEReports159B.D/2011/10.273/33.
Itemàremanierentièrementauvudesesimprécisionsconcernantdessituations
différentesavecdesindicationsdetraitementdoncdifférentes.
20
E4 Traitementanti-résorptionosseuseouanabolique(bisphosphonate,
ranélatedestrontium,tériparatide,dénosumab)chezlespatients
souffrantd'ostéoporosedocumentée,enl’absencedecontre-indication
pharmacologiqueoucliniqueavecunedensitéminéraleosseuseavecTscore->2.5dansplusieurssiteset/ouantécédentsdefracture(s)de
fragilité 1-4 .
1.WellsGA,CranneyA,PetersonJ,etal.Alendronatefortheprimaryandsecondary
preventionofosteoporoticfracturesinpostmenopausalwomen.CochraneDatabaseSyst
Rev2008Jan23;(1):CD001155.doi:10.1002/14651858.CD001155.pub2.
2.O'DonnellS,CranneyA,WellsGA,etal.Strontiumranelateforpreventingandtreating
postmenopausalosteoporosis.CochraneDatabaseSystRev2006Oct18;(4):CD005326.
3.NakamuraT,TsujimotoM,HamayaE,etal.Consistencyoffractureriskreductionin
JapaneseandCaucasianosteoporosispatientstreatedwithteriparatide:ameta-analysis.J
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4.vonKeyserlingkC,HopkinsR,AnastasilakisA,etal.Clinicalefficacyandsafetyof
denosumabinpostmenopausalwomenwithlowbonemineraldensityandosteoporosis:a
meta-analysis.SeminArthritisRheum2011;41:178-86.
Untraitementanti-ostéoporotiquedevraitêtreproposéàtouslespatientsayant
présentéunefracturedefragilité.
Chezlespatientssansfracturedefragilitépréalable,unestratégiebaséesurlamesuredurisqueindividuelabsoludoitêtremiseenoeuvre.Lerisquefracturaireindividuelestétablisurbased’unalgorithmed’anamnèseclinique.Silerisquefracturaireà10ansestélevéetlaDMObasse,untraitementpeutêtreenvisagé,touten
rappelantquel’effetprotectifchezdetelspatientsn’aétédémontréquesurles
fracturesvertébrales,quienmajoritépassentcliniquementinaperçues1.
Mettrelesalternativesthérapeutiquesdetraitementsanti-résorptionosseuseou
anabolique(bisphosphonate,ranélatedestrontium,tériparatide,dénosumab)sur
unmêmepiedestuneerreuraupointdevuestratégiethérapeutique.
DansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées,seull’alendronateestsélectionné.
Unconsensusexistepouruntraitementde5ansmaximumpourlamajoritédes
patients.
1.RoberfroidD,CamberlinC,DuboisC.Préventionmédicamenteusedesfracturesostéoporotiques.GoodClinicalPractice(GCP).Bruxelles:Centrefédérald’expertisedessoinsdesanté(KCE).2011.KCEReports159B.D/2011/10.273/33).
21
Itemàremanierentièrementauvudesesimprécisionsconcernantdessituations
différentesetdelanécessitéd’unestratégiethérapeutiqueprogressivenécessitant
aussilapriseencomptedeseffetsindésirablesdesmédicaments.
E5 SupplémentdevitamineDchezlespersonnesâgéesquisontconfinées
àl’intérieurouvictimesdechutesoud'ostéopénie(densitéminérale
osseuseavecT-score>-1,0mais<-2,5dansplusieurssites) 1-3 .
1.CameronID,GillespieLD,RobertsonMC,etal.Interventionsforpreventingfallsinolder
peopleincarefacilitiesandhospitals.CochraneDatabaseSystRev2012Dec
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2.MichaelYL,WhitlockEP,LinJS,etal.USPreventiveServicesTaskForce.Primarycarerelevantinterventionstopreventfallinginolderadults:asystematicevidencereviewforthe
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3.KalyaniRR,SteinB,ValiyilR,etal.VitaminDtreatmentforthepreventionoffallsinolder
adults:systematicreviewandmeta-analysis.JAmGeriatrSoc2010;58:1299-310.
L’administrationd’unsupplémentdevitamineDestactuellementrecommandée
dansdessituationsavecpreuvesd’unintérêtselonlalittérature(voirFormulairede
soinsauxPersonnesAgées).
Pourdespersonnesrésidantenmaisondereposetàrisquedechutes,
l’administrationdevitamineDréduitlafréquencedeschutes.Pourlaprévention
deschuteschezlespersonnesâgéesnoninstitutionnalisées(enfortemajoritédes
femmesdanslesétudes),nousnedisposonspasdepreuvessuffisantesdel’intérêt
d’uneadministrationsystématiquedevitamineD
Pourlapréventiondesfracturesostéoporotiques,enfonctiondesdonnéesdela
littérature(fortemajoritédefemmes),l’administrationd’unsupplémentde
vitamineD(800UIà2.000UI/j)avecapportsuffisantdecalcium(1.200mg/j)peut
êtrerecommandéepourl’ensembledespersonnesâgéesinstitutionnaliséeseten
casderisquefracturaireélevé(ostéoporoseavérée).
Lalittératureactuellen’apportepasdepreuvedel’intérêtd’administrer
systématiquementdessupplémentsdevitamineDetdecalciumàdespersonnes
âgéesnoninstitutionnaliséessansostéoporoseidentifiée.
Itemàrevoir:pasdepreuved’unintérêtchezdespersonnesnoninstitutionnalisées
pourlapréventiondeschutes,niencasd’ostéopénie.
22
E6 Inhibiteursdelaxanthineoxydase(allopurinol,fébuxostat)si
antécédentd'épisodesrécurrentsdecrisesdegoutte 1-3 .
1.FravelMA,ErnstME.Managementofgoutintheolderadult.AmJGeriatrPharmacother
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3.TayarJH,Lopez-OlivoMA,Suarez-AlmazorME.Febuxostatfortreatingchronicgout.
CochraneDatabaseSystRev.2012Nov14;11:CD008653.
doi:10.1002/14651858.CD008653.pub2.
Lestermesde«antécédentd’épisodesrécurrentsdecrisedegoutte»nous
semblentinsuffisantspourjustifieruntraitementchroniqueavecdel’allopurinol
dontleseffetsindésirables(parfoistrèsgraves)sontidentifiés.
Auvudeseffetsindésirablesdecemédicament1,2,soninstaurationdoitêtre
réservéeauxpatientsavecdiagnosticdecrisesdegoutteetaumoinsuntophusou
aumoins2crisesparan(preuvesfortes)etauxpatientseninsuffisancerénaleau
moinsmodéréeouayantprésentéunelithiaseurinaire(consensus)3.
1.Newcomb,C.&Margolis,D.Severecutaneousreactionsrequiringhospitalizationinallopurinolinitiators:apopulation-basedcohortstudyArthritisCareRes(Hoboken)2013.
2.YangCY,ChenCH,DengST,etal.AllopurinolUseandRiskofFatalHypersensitivityReactions:ANationwidePopulation-BasedStudyinTaiwan.JAMAInternMed2015;175:1550-7.
3.KhannaD,FitzgeraldJD,KhannaP,etal.2012AmericanCollegeofRheumatologyguidelinesformanagementofgout.Part1:systematicnonpharmacologicandpharmacologic
therapeuticapproachestohyperuricemia.ArthrCareRes2012;64:1431-46.
Itemàreformuler.
Placerl’allopurinoletlefébuxostatsurlamêmelignedetraitementn’estpas
correct.Lefébuxostatn’estàenvisagerqu’ensecondelignedetraitement.
L’indicationdeprescriredel’allopurinoldoitêtreplusrestrictive.
23
E7 Supplémentd'acidefoliquechezlespatientsprenantdu
méthotrexate 1,2 .
1.VisserK,KatchamartW,LozaE,etal.Multinationalevidence-basedrecommendationsfor
theuseofmethotrexateinrheumaticdisorderswithafocusonrheumatoidarthritis:integratingsystematicliteratureresearchandexpertopinionofabroadinternationalpanelof
rheumatologistsinthe3EInitiative.AnnRheumDis2009;68:1086-93.
2.OrtizZ,SheaB,SuarezAlmazorM,etal.Folicacidandfolinicacidforreducingsideeffects
inpatientsreceivingmethotrexateforrheumatoidarthritis.CochraneDatabaseSystRev
2000;(2):CD000951.
Leméthotrexaten’estpasunmédicamentinitiéparlemédecingénéralistemaisil
estamenéàenassurer,aveclespécialisteconcerné,lesuivi.L’administration
d’acidefoliqueoud’acidefoliniqueencasdetraitementavecleméthotrexateest
pluscomplexequel’intitulédecetitemnelerésume.
LerépertoirecommentéduCBIPmentionne:
-encasd’utilisationduméthotrexateàdosesélevées,ondonnedel'acidefolinique
oudel'acidelévofoliniquepourcontrecarrerlatoxicitéhématologique
-lorsdel'utilisationdeméthotrexateàfaiblesdosesdanslapolyarthriterhumatoïde,lamaladiedeCrohnetdanslesformessévèresdepsoriasis,onpeututiliser
del'acidefolique(moinscher)pourlimiterlatoxicité.
LeRCPprécise:
-avantdedonnerunsupplémentenfolates,ilestconseillédevérifierlestauxdevitamineB12,enparticulierchezlesadultesdeplusde50ans,caruneadministration
defolatespeutmasquerlessymptômesd'unedéficienceenvitamineB12
-lespréparationsvitaminiquesrenfermantdel'acidefoliqueoudesdérivésde
l'acidefoliquepeuventdiminuerl'effetduméthotrexateadministréparvoiesystémique;cependant,desétatsdecarenceenfolatespeuventaugmenterlatoxicitédu
méthotrexate.
-l’acidefoliquenedoitêtreadministréquequelquesheuresaprèslaprisedeméthotrexate;danscetteindicationpréventive,unedosede5à10mguneseulefois
parsemaine(lejoursuivantceluidelapriseduméthotrexate)ou1mgparjour(sauf
lejourdelapriseduméthotrexate)estrecommandée.
Cetitemometlesnécessairesnuancesquantàl’indicationdetraitement,lesdoses
utiliséesetlesprécautionsàprendre.
24
SectionF:Systèmeendocrinien
F1 IECA(ousartansiintoléranceauxIECA)encasdediabèteavecatteinte
rénaledocumentée(protéinurieàlatigetteoumicroalbuminurie(>30
mg/24heures))avecousansinsuffisancerénaleàlabiologiesérique 13
.
1.LvJ,PerkovicV,FooteCV,etal.Antihypertensiveagentsforpreventingdiabetickidney
disease.CochraneDatabaseSystRev2012Dec12;12:CD004136.doi:
10.1002/14651858.CD004136.pub3.
2.StrippoliGF,BonifatiC,CraigM,etal.Angiotensinconvertingenzymeinhibitorsand
angiotensinIIreceptorantagonistsforpreventingtheprogressionofdiabetickidney
disease.CochraneDatabaseSystRev2006Oct18;(4):CD006257.
3.BlacklockCL,HirstJA,TaylorKS,etal.Evidenceforadoseeffectofrenin-angiotensin
systeminhibitiononprogressionofmicroalbuminuriainType2diabetes:ameta-analysis.
DiabetMed2011;28(10):1182-7.
LasynthèseméthodiquedelaCochraneCollaborationreprisecomme2èmeréférence
montrel’intérêtdesIECAàdosetolérablemaximalechezdespatientsprésentant
unepathologierénalediabétique(microoumacroalbuminurie)entermesderéductiondelamortalitéglobale,maispaspourtoutedosed’IECAnipourlessartans.
LasynthèseméthodiquedelaCochranecollaborationcitéeenréférence1conclutà
l’efficacitédel’administrationd’unIECAentermesdepréventiond’unepathologie
rénalediabétiqueetd’undécèschezdessujetsdiabétiquessansalbuminurie,hypertendusounon.L’efficacitédessartansdanscedomaineestplusdiscutable.
Cetitemometlesnécessairesnuancesquantàl’indicationdetraitement
(prévention,atteinterénalediabétique)etlesdosesutilisées.
SectionG:Systèmeurogénital
G1Alpha-1bloquantencasdeprostatismesymptomatiquesiune
prostatectomien’estpasjugéenécessaire 1-3 .
1.LoweFC.Roleoftheneweralpha,-adrenergic-receptorantagonistsinthetreatmentof
benignprostatichyperplasia-relatedlowerurinarytractsymptoms.ClinTher2004;26:
1701-13.
2.SchwinnDA,RoehrbornCG.Alpha1-adrenoceptorsubtypesandlowerurinary
tracsymptoms.IntJUrol2008;15(3):193-9.
25
3.DunnCJ,MathesonA,FauldsDM.Tamsulosin:areviewofitspharmacologyand
therapeuticefficacyinthemanagementoflowerurinarytractsymptoms.DrugsAging2002;
19:135-61.
LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionnequelesα1-bloquants(alfuzosine,tamsulosine,térazosine)n’apportentqu’uneaméliorationcliniquelimitéeet
n’ontpasd’efficacitéprouvéesurlasurvenuedecomplications.Leseffetsindésirablesdecesmédicaments,entreautresl’hypotensionorthostatiqueetlestroubles
del’équilibre(instabilité)sontégalementrappelés.Aucunα1-bloquantn’estsélectionnédansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées.
Cetitemnepeutpasêtreconsidérécommeunsignedebonnepratiquemédicale;il
estàsupprimer.
G2Inhibiteurdela5-alpharéductaseencasdeprostatismesymptomatique
siuneprostatectomien’estpasjugéenécessaire 1-3 .
1.TacklindJ,FinkHA,MacdonaldR,etal.Finasterideforbenignprostatichyperplasia.
CochraneDatabaseSystRev.2010Oct6;(10):CD006015.doi:
10.1002/14651858.CD006015.pub3.
2.O'LearyMP,RoehrbornCG,BlackL.Dutasteridesignificantlyimprovesqualityoflife
measuresinpatientswithenlargedprostate.ProstateCancerProstaticDis2008;11:129-33.
3.RoehrbornCG.BPHprogression:conceptandkeylearningfromMTOPS,ALTESS,
COMBAT,andALF-ONE.BJUInt2008;101Suppl3:17-21.
LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionnequelesinhibiteursdela5-αréductase(dutastéride,finastéride)ontuneffettrèslimitésurlessymptômes,qu’ils
peuventdiminuerlerisquedecertainescomplications(rares,commelarétention
urinaireaiguë)pouvantsurvenirchezdespatientsdontlaprostateestfortement
hypertrophiéeetqu’ilspeuventégalementréduirelanécessitéd’uneprostatectomiemaisqu’ilfautattendre6moisaumoinsavantdepouvoirévaluerleureffet.Des
effetsindésirablessontpossibles(anti-androgéniques)etlerisqued’accélérer
l’évolutiondecertainscancersprostatiquesrestel’objetdedébats.NousnelessélectionnonspasdansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées.
Cetitemnepeutpasêtreconsidérécommeunsignedebonnepratiquemédicale;il
estàsupprimer.
26
G3Estrogèneenapplicationvaginaleencasdevaginiteatrophique
symptomatique 1-3 .
1.LynchC.Vaginalestrogentherapyforthetreatmentofatrophicvaginitis.JWomens
Health(Larchmt)2009;18:1595-606.
2.BachmannG,BouchardC,HoppeD,etal.Efficacyandsafetyoflow-doseregimensof
conjugatedestrogenscreamadministeredvaginally.Menopause2009;16:719-27.
3.MaininiG,ScaffaC,RotondiM,etal.Localestrogenreplacementtherapyin
postmenopausalatrophicvaginitis:efficacyandsafetyoflowdose17beta-estradiolvaginal
tablets.ClinExpObstetGynecol2005;32:111-3.
LeFormulairedesoinsauxPersonnesAgéesmentionnequelesestrogènesenadministrationlocalesontefficacespourdiminuerl’atrophievaginale,permettantainsi
dediminuerlesplaintesurétrales.Ilrappelleaussiquel’absorptionsystémique
d’estriolmêmeàfaibledoseparvoievaginale,imposed’écarteruneestrogénothérapieencasnotammentdemaladiethromboemboliqueoudetumeursestrogénodépendantesetquequanduneestrogénothérapievaginaleestenvisagéeetacceptable,ilvautmieuxlemoinsd’estrogènelemoinslongtempspossible1d’oùlasélectiondel’estriolsousformelocale.
1.RedactionPrescrire.Estriolgelvaginalmoinsdoséquelesautres.RevPrescr2011;31:894.
Cetitemnesembleguèreindispensabledanssaformulationactuelle(absencede
mentionclairedeplaintesurétérales,d’infectionsurinairesàrépétition,…)eteu
égardàdenombreuxautrestraitementsdeconfortnonreprisdanscetteliste
START.
SectionH:médicamentsanalgésiques
H1Opiacésfortsencasdedouleurmodéréeàsévèrequandle
paracétamol,lesAINSoulesopioïdesfaiblesnesontpasappropriésàla
sévéritédeladouleurousesontmontrésinefficaces 1,2 .
1.PapaleontiouM,HendersonCRJr,TurnerBJ,etal.Outcomesassociatedwithopioiduse
inthetreatmentofchronicnon-cancerpaininolderadults:asystematicreviewandmetaanalysis.JAmGeriatrSoc2010;58(7):1353-69.
2.vanOjikAL,JansenPA,BrouwersJR,etal.Treatmentofchronicpaininolderpeople:
evidence-basedchoiceofstrong-actingopioids.DrugsAging2012;29:615-25.
27
Unepriseenchargedeladouleurcheztoutpatientestàrecommander,avecune
attention(etdesoutilsadaptés)chezlespersonnesâgéesprésentantunedémence.
Lesopioïdessontefficacesdansletraitementdeladouleurliéeaucanceretplus
largementensoinspalliatifs,maisaussidansledomainemusculosquelettique
(arthrose)etneuropathique(névralgiepost-herpétique,neuropathiediabétique),en
casdelombalgieschronique,radiculopathielombaire,arthriterhumatoïde,
cervicalgiesetautrescausesplusrares1.
Lesprécautionsd’utilisationdesopioïdes,notammentaupointdevuedoseà
administrer,sontbienprécisées:«Chezlespersonnesâgées,lasédation,leschutes
etlasurdosepeuventêtreminimiséesenutilisantdesdosesinitialesfaibles,un
titragepluslent,unsevragedesbenzodiazépinesetunebonneéducationdes
patients»2.
Unesynthèseméthodiquedelaliteraturepubliéeen20153montrelafaiblessedes
preuvesconcernantl’efficacitéetl’inocuitéd’unusageprolongédecesopioïdesen
casdedouleurchronique.
1.KahanM,Mailis-GagnonA,WilsonLetal.Lignesdirectricescanadiennessurl’utilisation
sécuritaireetefficacedesopioïdespourladouleurchroniquenoncancéreuse.CanFam
Physician2011;57:e407-18
2.KahanM,WilsonL,Mailis-GagnonA,SrivastavaA.Canadianguidelineforsafeandeffectiveuseofopioidsforchronicnoncancerpain.Clinicalsummaryforfamilyphysicians.Part2:
specialpopulations.CanFamPhysician2011;57:1269-76,e419-28.
3.ChouR,TurnerJA,DevineEBetal.Theeffectivenessandrisksoflong-termopioidtherapy
forchronicpain:asystematicreviewforaNationalInstitutesofHealthpathwaystopreventionworkshop.AnnInternMed2015;162:276-86
Itemcorrespondantàunepratiquedevenuehabituelle.L’efficacitécommela
sécuritédesopioïdesencasdedouleurchroniqueestcependantmalévaluéeetil
noussembletrèsdifficiled’enfairedonclarecommandation.Laprécisiondela
nécessitédeprécautionsparticulièreschezlespersonnesâgéesdevraitêtredetoute
façonajoutée.
H2Laxatifschezlespatientsrecevantdesopioïdesencontinu 1,2 .
1.CookSF,LanzaL,ZhouX,etal.Gastrointestinalsideeffectsinchronicopioidusers:results
fromapopulation-basedsurvey.AlimentPharmacolTher2008;27:1224-32.
2.ChodoshJ,FerrellBA,ShekellePG,etal.Qualityindicatorsforpainmanagementin
vulnerableelders.AnnInternMed2001;135(8Pt2):731-5.
28
Lesprécautionsàprendrelorsdel’instaurationd’untraitementparopioïdes,et
notammentlapréventionetletraitementdelaconstipationsontrappeléesdans
touslesguidelinesetdansleFormulairedesoinsauxPersonnesAgées.
Itemcorrespondantàunebonnepratiquemédicale.
SectionI:Vaccins
I1 Vaccintrivalentannuelcontrelagrippesaisonnière 1-3 .
1.LamS,JodlowskiTZ.Vaccinesforolderadults.ConsultPharm2009;24:380-91.
2.NicholKL,NordinJD,NelsonDB,etal.Effectivenessofinfluenzavaccineinthe
community-dwellingelderly.NEnglJMed2007;357:1373-81.
3.MichelJP,ChidiacC,Grubeck-LoebensteinB,etal.Advocatingvaccinationofadultsaged
60yearsandolderinWesternEurope:statementbytheJointVaccineWorkingGroupofthe
EuropeanUnionGeriatricMedicineSocietyandtheInternationalAssociationofGerontology
andGeriatrics-EuropeanRegion.RejuvenationRes2009;12:127-35.
LeComitéSupérieurdelaSantérecommandedevaccinerannuellementcontre
l’influenzasaisonniertouteslespersonnesâgées>50ansetparpriorité(entre
autres)toutepersonnede65ansetplusetlespersonnesséjournanteninstitution.
Aprèsréévaluationd’étudesobservationnellesmenéeschezdespersonnesâgées,
l’efficacitéestiméedelavaccinationanti-influenzacontrel’hospitalisationetla
mortalitéaétéréajustéede>50%àunevaleurnettementplusfaiblede<10%1.
UnesynthèseméthodiqueréaliséeparlaCochraneCollaboration2nepermetpasde
tirerdeconclusionsfiables:uneseuleRCTesttrouvée,semblantmontrerune
efficacitéentermessymptomatiquesmaisavecunepuissanceinsuffisantepour
jugerdel’effetsurlescomplications.Lesautresétudessontdefaiblequalitéavec
risquesdebiais.
1.MichielsB.Efficacitédelavaccinationcontrel’influenza.Minervaonline28/10/2012.
2.JeffersonT,DiPietrantonjC,Al-AnsaryLA,etal.Vaccinesforpreventinginfluenzainthe
elderly.CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue2.Art.No.:CD004876.DOI:
10.1002/14651858.CD004876.pub3.
ItemcorrespondantauxrecommandationsduComitéSupérieurdelaSantéen
Belgiquemaissujetàcontroverses.
29
I2 Vaccinantipneumococciqueaumoinsunefoisaprès65ans
conformémentauxdirectivesnationales 1-3 .
1.FedsonDS,LissC.Preciseanswerstothewrongquestion:prospectiveclinicaltrialsand
themeta-analysesofpneumococcalvaccineinelderlyandhigh-riskadults.Vaccine2004;
22:927-46.
2.Vila-CórcolesA,Ochoa-GondarO,HospitalI,etal.EVANStudyGroup.Protectiveeffects
ofthe23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccineintheelderlypopulation:theEVAN65study.ClinInfectDis2006;43:860-8.PubMed.
3.Vila-CorcolesA,Ochoa-GondarO.Preventingpneumococcaldiseaseintheelderly:recent
advancesinvaccinesandimplicationsforclinicalpractice.DrugsAging2013;30:263-76.
LeComitéSupérieurdelaSantérecommandedevaccinercontrelepneumocoque
entreautreschezlesadultesenbonnesantéâgésde65ansetplus.
UnesynthèseméthodiquedelaCochraneCollaboration1montreuneefficacitédu
vaccinpolysaccharidiqueenpréventiondesinfectionsinvasivesàpneumocoque
chezl’adulte,lesRCTsn’apportantpasdepreuve(probablementparmanquede
puissance)encasdemaladiechronique.Ellen’apportepasdepreuvepour
recommanderunevaccinationantipneumococciquesystématiqueenpréventionde
toutepneumonie(mêmechezdespatientsàrisque)oudedécès.
1.MoberleyS,HoldenJ,TathamDP,etal.Vaccinesforpreventingpneumococcalinfection
inadults.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue1.Art.No.:CD000422.DOI:
10.1002/14651858.CD000422.pub3
ItemcorrespondantauxrecommandationsduComitéSupérieurdelaSantéen
Belgiquemaissujetàcontroverses.
30

Analyse critique de la liste Start

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