Organisation et management des

Transcription

République de Côte d’Ivoire
République Française
Union – Discipline - Travail
Liberté - Egalité - Fraternité
Sommaire
DEDICACES........................................................................................................................................... iv
REMERCIEMENTS ................................................................................................................................. v
LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................................. vi
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX ................................................................................................. vii
RESUME .............................................................................................................................................. viii
MEMOIRE
INTRODUCTION ..................................................................................................................................... A
I.PROBLEMATIQUE ............................................................................................................................... B
I.1.Ampleur de la mortalité maternelle ................................................................................................. B
Pour l’obtention du
Diplôme Universitaire de l’Université de Cocody Abidjan,
"Organisation et management des systèmes publics de vaccination dans les pays en
développement"
I.2. Déterminants de la mortalité maternelle ....................................................................................... B
I.3. Coût des soins obstétricaux .......................................................................................................... C
II.REVUE DE LA LITTERATURE ........................................................................................................... E
II.1. Stratégies de réduction des barrières financières aux soins obstétricaux dans les pays à ressources
limitées........................................................................................................................................ E
II.2. La politique nationale de subvention des soins obstétricaux et néonatals d’urgence au Burkina Faso
....................................................................................................................................................G
Master de l’Université de Paris Dauphine
« Economie et Management de la Santé Publique dans les Pays en Développement »
III.OBJECTIFS......................................................................................................................................... H
3.1. Objectif General ...................................................................................................................... H
3.2. Objectifs spécifiques ............................................................................................................... H
IV.METHODOLOGIE ................................................................................................................................ I
Evaluation de la mise en œuvre de la stratégie nationale de subvention des
accouchements et des soins obstétricaux et néonataux d’urgence dans le
district sanitaire de ZORGHO
de 2006 à 2010
4.1. Cadre conceptuel ........................................................................................................................... I
4.2. Devis de recherche ........................................................................................................................J
4.3. Cadre de l’étude ............................................................................................................................ K
4.4. Site d’étude .................................................................................................................................. M
4.5. Population à l’étude ...................................................................................................................... M
Présenté et soutenu le 28 Novembre 2011 à Ouidah.
Par
Docteur EDMOND YA GUE
4.6. Echantillonnage ............................................................................................................................. N
4.7. Technique de collecte de données ............................................................................................... N
4.7.1. Recherche documentaire..................................................................................................... N
4.7.2. Entretiens ............................................................................................................................. N
4.8. Instruments de collecte de données ............................................................................................. N
4.9. Méthode d’analyse des données .................................................................................................. N
V.PRESENTATION DES RESULTATS ..................................................................................................O
Composition du jury :
5.1. Présentation du cadre d’étude ......................................................................................................O
5.2. Mise en œuvre des SONU au district sanitaire de Zorgho ........................................................... P
Directeur de mémoire
: Pr. PIERRE LEVY
Juge
:
5.2.1. Connaissance des SONU ....................................................................................................Q
5.2.2. Participation des acteurs ..................................................................................................... R
5.2.3. Communication .................................................................................................................... R
5.3. Effets des SONU ........................................................................................................................... R
5.3.1. Indicateurs clés de la subvention SONU ............................................................................. R
5.3.2. Utilisation des services de sante ......................................................................................... T
5.3.3. Satisfaction des acteurs....................................................................................................... V
ii
5.3.4. Coût des SONU ................................................................................................................... X
5.3.5. Evaluation économique ....................................................................................................... Y
VI.DISCUSSIONS ................................................................................................................................... Z
6.1. De la mise en œuvre des SONU................................................................................................... Z
6.2. Des effets des SONU ..................................................................................................................AA
6.3. Des coûts des SONU ................................................................................................................. CC
DEDICACES
DEDICACES
6.4. De l’efficience de la stratégie de subvention des SONU ........................................................... DD
VII. LIMITES METHODOLOGIQUES ...................................................................................................EE
7.1. Biais de sélection ........................................................................................................................EE
A mon épouse Alice Ninon
7.2. Biais de mémoire.........................................................................................................................EE
A ma fille Azila Romane : pour te montrer un peu le chemin
VIII. RECOMMANDATIONS ................................................................................................................. FF
8.1. A la Direction Générale de la Santé de la Famille ...................................................................... FF
A mes « koros » Annick Pik et Babou
8.2. A la Direction Générale de l’Information Sanitaire .................................................................... FF
A Laure Quantin,
Quantin mon constant soutien
8.3. A l’équipe cadre de district de Zorgho......................................................................................... FF
8.4. Aux COGES ................................................................................................................................ FF
IX : PLAN D’ACTION ........................................................................................................................... GG
CONCLUSION...................................................................................................................................... HH
REFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..................................................................................................... II
ANNEXES ............................................................................................................................................. LL
iii
iv
LISTE DES ABREVIATIONS
REMERCIEMENTS
A.M.I.U : Aspiration manuelle Intra utérine
CHR : Centre Hospitalier Régional
Au Pr. Pierre LEVY
CMA : Centre Médical avec Antenne chirurgicale
Vous avez accepté nous encadrer malgré vous multiples occupations. Ces quelques
COGES : Comité de gestion
jours de travaux à vos cotés nous ont permis de comprendre que vous êtes un grand
CPN : Consultations Prénatales
pédagogue, aimant le travail bien fait, rigoureux et patient. Votre grande maitrise
CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale
de l’économie de la santé nous a beaucoup impressionné et donné envie de suivre
DGSF : Direction Générale de la Santé de la Famille
vos pas.
DSME : Direction de la santé de la mère et de l’enfant
DMEG : Dépôt de Médicaments Essentiels Génériques
Sincères remerciements
DRD : Dépôt répartiteur de district
DRS : Direction Régionale de la Santé
DS : District Sanitaire
Au Pr. CHEICH FALL.
ECD : Équipe Cadre de District
Pour des contraintes de dernière minutes, vous n’avez pas pu nous accompagner
E.D.S. : Enquête Démographique et de Santé
jusqu’au bout de notre travail mais nous garderons de vous l’image du Maitre
FS : Formation Sanitaire
IB : Initiative de Bamako
disponible pour ses étudiants.
ICP : Infirmier Chef de Poste
Que le tout puissant vous aide à recouvrer la santé.
IDE : Infirmier Diplômé d’État
MCD : Médecin Chef de District
MEG : Médicament Essentiel Générique
A mes superviseurs Dr DJIGUEMDE Amédée Prosper et Dr SEINI Emmanuel
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
PNDS : Plan National de Développement Sanitaire
Vos conseils pratiques et contre grande connaissance du terrain nous ont permis de
PEV : Programme Élargi de Vaccination
consolider nos connaissances théoriques. Soyez en remercié
P.F. : Planification Familiale
SNIS : Système National d’Information Sanitaire
S.O.U.B. : Soins Obstétricaux d’Urgence de Base
A mes collaborateurs de l’équipe cadre de district de Zorgho
S.O.U.C. : Soins Obstétricaux d’Urgence Complets
Toni Bernard, Mamoudou Kagoné, Madi Nikiema, Sylvie Zida, , Tanga Kiemtore,
SONU : Soins obstétricaux et néonataux d’urgence
Ounanlini Thiombiano, Oscar Ouédraogo, Berthin Da et Nicolas Guigma.
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
Ce travail est aussi le vôtre et merci de votre sincère collaboration.
v
vi
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
RESUME
Liste des tableaux
Dans cette étude, nous avons réalisé une évaluation de la mise en œuvre de la stratégie nationale de
subvention des accouchements et des soins obstétricaux et néonataux d’urgence dans le district sanitaire de
Tableau I: classification des coûts pour le ménage en fonction du lieu d’accouchement [10]. ......................... D
Tableau II: Vue d’ensemble des stratégies de réduction de la barrière financière aux soins obstétricaux du
coté de l’offre ..................................................................................................................................................... F
Tableau III: Vue d’ensemble des stratégies de réduction de la barrière financière aux soins obstétricaux du
coté de la demande ........................................................................................................................................... F
Tableau IV: Structure des coûts des prestations subventionnées [23] ............................................................ G
Tableau V: Tarification des actes subventionnés au niveau d’un district sanitaire ........................................... H
Tableau VI: Indicateurs sociodémographiques du Burkina Faso [6]. ................................................................ K
Tableau VII: Indicateurs généraux de 2006 à 2010 du DS de zorgho ............................................................. P
Tableau VIII: Répartition des participants aux entretiens selon la classification de Monier ............................ P
Tableau IX: Caractéristiques sociodémographiques des répondants ............................................................... Q
Tableau X: Couverture en CPN de 2006 à 2010............................................................................................... T
Tableau XI:montants prévisionnels et alloués ................................................................................................... X
Tableau XII: Bilan financier de la mise en œuvre des SONU pour 2009 et 2010 ............................................. X
Tableau XIII: Répartition des décès évités par la stratégie de subvention SONU ............................................ Y
Tableau XIV: Plan d'action ............................................................................................................................. GG
subvention des SONU a permis néanmoins d’améliorer la santé de la mère et de l’enfant en quatre ans. Les
Liste des figures
stratégie SONU il faudrait en moyenne 494 309 FCFA pour éviter un décès maternel ou néonatal.
Zorgho de 2006 à 2010.
Nos résultats ont permis de noter que le district sanitaire de Zorgho, à l’instar des autres districts du Burkina
met en œuvre la politique nationale de subvention des soins obstétricaux et néonatals d’urgence depuis le
deuxième semestre de l’année 2006. Mise en œuvre de manière un peu précipitée sans participation
importante des acteurs du district et avec une campagne de communication insuffisante, la stratégie de
accouchements assistés ont connu des bonds significatifs entre 2006 et 2010 passant de 8452 à 14530. La
proportion des césariennes réalisées dans les naissances attendues est passée de 0,83% en 2006 à 1,42%
en 2010. La couverture vaccinale en VAT2+ des femmes enceintes est passée de 83% à 102% entre 2006
et 2010 et les décès maternels en milieu hospitalier ont connu une régression assez sensible d’année en
année. La subvention des SONU a permis une réduction de 80% des coûts directs lors des accouchements
et d’éviter 135 décès maternels et néonataux entre 2006 et 2010. Selon le rapport coût/ bénéfice de la
A cotés de ces acquis, des insuffisances demeurent notamment l’absence de CSPS offrant des SOU de
Figure 1: Modèle causal de la mortalité maternelle (McCarthy et Maine, 199) [8]........................................... C
Figure 2: Modèle des trois retards (Thaddeus et Maine, 1994) [ 9] ................................................................... J
Figure 3:carte sanitaire du district sanitaire de Zorgho ..................................................................................... O
Figure 4: réponses des enquêtées sur la connaissance des SONU................................................................. Q
Figure 5: niveau des accouchements assistés de 2006 à 2010 ....................................................................... S
Figure 6: répartition du nombre de cas de césariennes enregistrés par année................................................ S
Figure 7: Nombre de décès maternels et néonatals de 2006 à 2010 au district sanitaire de Zorgho .............. T
Figure 8: Evolution des utilisatrices de méthodes contraceptives modernes de 2006 à 2010 au DS de
Zorgho. .............................................................................................................................................................. U
Figure 9: couverture vaccinale en VAT2 et+ de 2006 à 2010 au DS Zorgho ................................................... U
Figure 10: Evolution du nombre de consultations post natal de 2006 à 2010 au DS de Zorgho...................... V
base, la méconnaissance de la stratégie SONU par les différents acteurs, la non maitrise du dénominateur
pour certains antigènes du PEV de routine ainsi que le remboursement tardif et parfois insuffisants des
préfinancements effectués par les COGES et l’ECD pour les SONU.
Le renforcement des capacités des formations sanitaires périphériques du district avec le concours de la
hiérarchie , l’amélioration de la communication sur la stratégie de subvention des SONU, la réalisation des
audits des décès maternels et néonatals, la réalisation du DQS PEV et la transmission prompte des rapports
SONU sont des axes qui permettront d’améliorer la qualité des indicateurs de la santé de la mère et de
l’enfant au district sanitaire de Zorgho en vue de contribuer à l’atteinte des objectifs 4 et 5 du millénaire pour
le développement au Burkina Faso d’ici 2015.
Mots clés : SONU-Zorgho-Burkina Faso
vii
viii
INTRODUCTION
I.PROBLEMATIQUE
La noble fonction naturelle de la reproduction humaine se termine souvent par un drame, la mère décède en
I.1.Ampleur de la mortalité maternelle
donnant la vie et bien des nouveau-nés ne survivent pas du fait de complications survenues lors de
Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), la mort maternelle désigne tout « « décès d’une femme
l’accouchement.
survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la
En moyenne dans le monde, une femme meurt chaque minute des complications de la grossesse et
durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins
l'accouchement. Cela revient à 1400 femmes chaque jour, soit environ un demi-million (536 000) de décès
qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. » [1]
maternels chaque année [1]. Plusieurs millions de femmes souffrent dans l’ombre d’incapacités liées à la
La disparité entre pays pauvres et pays riches est plus grande pour la mortalité maternelle que pour tout
grossesse. Il y a 10,6 millions de décès d'enfant tous les ans. Presque
autre indicateur couramment utilisé en santé : alors que les niveaux de mortalité infantile sont en moyenne
4 millions de ces décès concernent les nouveau-nés sans compter les 3,3 millions supplémentaires de mort-
10 fois plus importants dans les pays en développement, la mortalité maternelle y est au moins 100 fois plus
nés [21]. L’Afrique sub-saharienne avec 270000 décès maternels est la région la plus touchée du monde
élevée que dans les pays industrialisés[5].
avec un risque de décès maternel de l’ordre de 1/26 contre 1/7300 dans les régions développées [2].
Le Burkina Faso, avec un taux de
mortalité maternelle en 2000
En 2005, l’OMS estimait à 536 000 le nombre de décès maternels survenus dans le monde avec 99% des
estimé à 484 décès pour 100 000
cas enregistrés dans les pays en développement. En Afrique selon les mêmes données 1 femme sur 26
naissances vivantes selon les résultats de l’enquête démographique et de santé (EDS 98/99) faisait partie
court le risque de mourir pour cause de grossesse alors que dans le même temps dans les pays
des pays au sud du Sahara à fort taux de mortalité maternelle [3].
industrialisés il s’agit d’une femme sur 7300[2].
Au niveau international, la lutte contre la mortalité maternelle et néonatale (MMN) constitue une priorité
Au Burkina Faso, les données de l’EDS 1998/1999 rapportaient une mortalité maternelle de l’ordre de 484
universelle à travers les objectifs 4 et 5 du millénaire pour le développement. Au niveau Africain et sousrégional un certain nombre de
pour 100 000 naissances vivantes et selon les résultats du recensement général de la population et de
stratégies ont été développées pour réduire la mortalité maternelle et
l’habitation (RGPH) 2006 une femme meurt toutes les 3 heures des suites de grossesse ou
néonatale.
d’accouchements soit un ratio de mortalité maternelle de 307 pour 100 000 naissances vivantes [6].
Au Burkina Faso, conscient que la barrière financière constitue l’un des principaux obstacles à l’accès aux
soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) et sous la pression de certains partenaires techniques et
I.2. Déterminants de la mortalité maternelle
financiers, le gouvernement a décidé à travers un décret pris en conseil des ministres en Avril 2006, de
La réduction de l'incidence des complications chez la femme enceinte est depuis longtemps au cœur des
subventionner les soins obstétricaux et néonataux d’urgence [4].
programmes de santé maternelle. Cependant, au cours des dix dernières années, on a réévalué la capacité
Le district sanitaire de Zorgho à l’instar des autres districts sanitaires du Burkina met en œuvre la politique
de certaines activités à prévenir les complications. Rosenfield et Maine, 1985; Maine, 1991; Rooney, 1992
de SONU depuis 2006. Cependant quatre ans après sa mise en œuvre, on peut se poser la question de
ont démontré que l’on ne pouvait ni prédire, ni prévenir, la plupart des complications obstétricales [33] . Dès
savoir comment la stratégie SONU a été effectivement mise en œuvre dans le district sanitaire de Zorgho ?
lors, les chercheurs se sont focalisés plus ces dernières années sur l’analyse causale des facteurs qui
et quels sont les effets de sa mise en œuvre ?
peuvent d’une manière directe ou indirecte influer sur la survenue d’un décès maternel. Des causes
Pour répondre à ces questions nous présenterons dans un premier temps l’état des lieux des
obstétricales directes et non obstétricales ont été ainsi définies [7] et des facteurs favorisants incriminés.
connaissances avec quelques données statistiques sur la mortalité maternelle et néonatale(MMN) dans le
Les causes obstétricales directes sont des complications résultant de la grossesse, de l’accouchement ou
monde, en Afrique et au Burkina, nous évoquerons ensuite les stratégies actuellement développées pour
des suites de couches. Dans 80 pour cent des cas sont incriminées les hémorragies, les infections, les
réduire la barrière financière à l’accès aux soins obstétricaux d’urgence dans la perspective d’atteindre les
avortements, l’éclampsie et les dystocies. Les causes non obstétricales sont des facteurs aggravés par la
objectifs du millénaire pour le développement (OMD) 5 et 4.
grossesse notamment paludisme et l’anémie au Burkina. Cette distinction entre causes directes et indirectes
Les résultats obtenus dans le cadre de la mise en œuvre des SONU au district sanitaire de Zorgho de 2006
est d’autant importante car de leur bonne distinction découleront des stratégies efficientes.
à 2010 seront alors discutés pour capitaliser les acquis et réduire les goulots d’étranglement pour plus
Un cadre conceptuel proposé par
d’efficacité sur le terrain.
James.McCarthy et Deborah Maine(1992)
pour l’analyse des
déterminants de la mortalité maternelle fait ressortir le fait que le statut de grossesse ou grossesse avec
complications serait la résultante de cinq facteurs immédiats que sont l’état de santé de la femme, son statut
reproductif , l’accès aux services de santé , son comportement ( y compris l’utilisation des services de santé)
et d’autres facteurs inconnus[ 8]. La figure ci-dessous résume le cadre conceptuel proposé par J.McCarthy
et Deborah Maine pour l’analyse des déterminants de la mortalité maternelle.
A
B
Tableau I: classification des coûts pour le ménage en fonction du lieu d’accouchement [10].
Types de coût
Accouchement dans une structure de
soins
Accouchement à
domicile
Enregistrement, frais d’accouchement,
frais
d’hospitalisation,
tests
de
laboratoire, blanchisserie,
nourriture,
médicaments
et
consommables pour la
mère et pour l’enfant. Frais de chirurgie
en cas de complications.
Ne s’applique pas
Frais supplémentaires
Cadeaux distribués au personnel,
médicaments etautres achats faits par
la patiente, nourriture et
matériel de toilette amenée par la
patiente.
Cadeau pour l’accoucheuse,
médicaments, nourriture,
matériel de toilette et kit
d’accouchement le cas
échéant
Frais de transport
Depuis et jusqu’à la structure de soins
pour la mère et le nouveau-né.
Ne s’applique pas
Prise en compte du temps des
personnes qui
accompagnent la femme dans la
formation sanitaire
Estimé à zéro puisque
l’accompagnant peut
généralement continuer ses
autres activités.
Tarification des
prestations
dans
formations sanitaires
Coûts
temps
d’opportunité
les
en
Source : [10]
Les soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) sont délivrés dans deux types de structures : les
structures offrant des soins obstétricaux d’urgence de base (SOUB) de base et les structures offrant des
Figure 1: Modèle causal de la mortalité maternelle (McCarthy et Maine, 199)
soins obstétricaux d’urgence complets (SOUC).
Les formations sanitaires du premier échelon appelées centre de santé et de promotion sociale (CSPS) sont
I.3. Coût des soins obstétricaux
celles qui offrent habituellement les SOUB dont les six fonctions essentielles sont:
Les coûts des soins obstétricaux sont très divers et diffèrent selon qu’il s’agit d’un accouchement eutocique,
•
l’utilisation des antibiotiques (injectables) ;
dystocique ou de cas d’intervention chirurgicale. Les coûts dépendent aussi du lieu d’accouchement : à
•
l’utilisation des ocytociques (injectables) ;
domicile ou dans une structure de soins. En plus des coûts de soins, les coûts totaux doivent tenir compte
•
l’utilisation des anticonvulsivants (injectables) ;
également du coût des déplacements du domicile à la structure de soins et des coûts d’opportunité. Le
•
l’extraction manuelle du placenta ;
tableau ci-dessous présente les composantes du coût des soins en fonction du lieu d’accouchement.
•
l’évacuation des produits de conception (révision utérine ; curetage)
•
l’accouchement par voie vaginale assisté (ventouse obstétricale; forceps)
Dans les structures offrant des SOUC complets (CMA ; CHR ; CHU), en plus des six fonctions ci-dessus
cités il y’a la possibilité de réaliser des césariennes et les transfusions sanguines [5].Selon les normes de
l’OMS il faudrait au moins quatre structures offrant des SOUB et une structure de SOUC pour 500 000
habitants.
C
D
II.REVUE DE LA LITTERATURE
Tableau II: Vue d’ensemble des stratégies de réduction de la barrière financière aux soins
obstétricaux du coté de l’offre
II.1. Stratégies de réduction des barrières financières aux soins obstétricaux dans les pays à
ressources limitées
Stratégie
Financement
Ciblage
Dans les pays à ressources faibles où la population féminine vit souvent au-dessous du seuil de pauvreté,
Quels
coûts?
Côté offre (barrières financières surmontées par le système de santé)
Tarification
Gratuité ou
Financement
Basé au niveau
réduction des coûts public ou
des structures de
officielle
pour les
(Ghana, Sénégal,
donateurs
santé; possibilité
Burkina)
d’un ciblage
services et
géographique et
les biens
auto-sélection
Exonérations
Individus ou
(Fonds d’Equité du
ménages
Cambodge)
Participation
Tous les services
Réduction des
financière des
pour les
paiements
usagers avec
établissements
informels
une
spécialisés ou
(Mauritanie)
composante
selon le type
possible de
d’établissement
subvention
Tableau III: Vue d’ensemble des stratégies de réduction
obstétricaux du coté de la demande
les dirigeants ne font souvent rien pour identifier les femmes les plus défavorisées et pour répondre aux
besoins obstétricaux les plus urgents des personnes qui n’ont pas les moyens de s’offrir les soins les plus
élémentaires. Cette attitude va également à l’encontre de l’obligation, contractée par ces pays au titre de la
législation internationale relative aux droits humains, de garantir le droit d’accès aux soins de santé, en
donnant la priorité, lors de l’établissement de leur budget, aux groupes vulnérables ou marginalisés qui ont
le plus de mal à jouir de leurs droits. [20]
Cependant dans certains pays, des initiatives novatrices ont été mises en œuvre pour réduire la barrière
finances aux soins obstétricaux. Il s’agit notamment [25] :
du système de partage des coûts pour les urgences obstétricales à Ouagadougou au Burkina Faso
(Ouédraogo et al. 2008);
du Forfait Obstétrical en Mauritanie (Renaudin et al. 2008);
des mutuelles de santé pour la prise en charge des risques liés à la grossesse et à l’accouchement
(MURIGA) en Guinée (Ndiaye et al.2008);
du rôle de la micro-assurance dans l’accès aux soins obstétricaux en Afrique (Soors et al. 2008) ;
Stratégie
Financement
Ciblage
des politiques nationales de gratuité pour les césariennes au Ghana et au Sénégal (Witter et al.
2008);
Systèmes de paiement
Gestionnaire
Formations
sanitaires
publiques,
privées à but
lucratif,
privées sans
but lucratif
de la barrière financière aux soins
Quels
coûts?
Côté demande (barrières financières surmontées par les ménages)
Assistance
Financement
Individus ou
Toute
conditionnelle en
public ou
ménages
composante
espèces
donateurs
de coût,
(‘conditional cash
tarification
transfer’)
des soins,
(Inde)
transport,
nourriture,
coûts
d’opportunité
Bons (‘voucher’)
Financement
Habituellement
Tarification
(Cambodge)
public ou
individus ou
officielle
donateurs
ménages. Base pour les
avec copaiements
géographique
services et
possibles
possible
les biens
du développement de l’assurance nationale pour la santé de la mère et l’enfant en Bolivie (Pooley et
al. 2008)
du système de bons (‘vouchers’) pour les accouchements et d’un fonds sanitaire pour l’équité au
Cambodge (Por et al. 2008)
du système de primes conditionnelles en espèces pour les accouchements dans les familles
pauvres en Inde (Devadasan et al. 2008).
Le tableau ci-dessous récapitule les différentes stratégies pour réduire les barrières financières selon l’offre
et la demande.
E
Subventions
pour les intrants
ou paiement
rétrospectif par
cas aux
structures
Paiement par cas ou par
personne aux
structures
Budget interne de
l’établissement: substitution
des paiements informels
par des paiements officiels
Gestionnaire
Habituellement
organisation
tiers à base
communautaire,
ou rattachée à
l’établissement,
ou indépendant
(mais
généralement
sans but lucratif)
Systèmes de
paiement
Paiement au
patient,
soumis
à la présence
effective dans
l’établissement
Prêts
Financement
public ou
donateurs
Contributions
communautaire
Individus sur
base des
besoins
(quelquefois
aussi sur la
solvabilité)
Peut être limité à
Certains coûts, à
Certaines situations,
ou général
Paiement par
cas aux
établissements
en échange
des
bons
récupérés
Prêts avec ou
sans plafond
et
intérêts
Prépaiement/
assurance de
santé
communautaire
(Guinée,
Mauritanie)
/assurance
sociale
de santé (Bolivie)
Financement
public ou
donateurs,
avec
possibilité de
cofinancements
Habituellement
individus ou
ménages. Peut
être sur base
géographique
Tarification
officielle
pour les
services et
les biens
Paiement
d’une
prime par
client
ciblé recruté.
F
Ces initiatives somme toute parfois salvatrices ne doivent pas occulter le fait que les barrières physiques,
Tableau V: Tarification des actes subventionnés au niveau d’un district sanitaire
celles liées à la qualité des soins et les barrières financières sont souvent liées. La distance accroît la charge
Niveau
financière supportée par les ménages. Les structures de soins mal approvisionnées ont aussi des
Prestation
Tarif
actuel
Taux de
subvention
répercussions sur les coûts supportés par les ménages puisque ceux-ci doivent alors acheter eux-mêmes à
CSPS
l’extérieur les produits nécessaires. [25]
II.2. La politique nationale de subvention des soins obstétricaux et néonatals d’urgence au Burkina
Le gouvernement burkinabè a décidé en 2006 de subventionner les soins obstétricaux et néonataux
CMA
d’urgence (SONU). Cette décision a été prise dans le cadre d’une volonté plus générale de réduire les
a été élaborée avec le concours technique de la Banque
mondiale. Au Burkina, l’État a fait le choix de ne pas supprimer totalement le paiement des actes mais de le
subventionner. Ainsi, le prix des césariennes (octobre 2006) et des accouchements (janvier 2007) est
subventionné à hauteur de 60%-80% selon le type de formations sanitaires. Les femmes payent
4500
80%
3600
900
accouchement
eutocique
4500
80%
3600
900
accouchement
dystocique
18000
80%
14400
3600
pré éclampsie
18000
80%
14400
3600
accouchement
dystocique
Faso
obstacles financiers à l’accès aux soins et
accouchement
eutocique
Montant subventionné
Tarif applicable
(prise en charge par l’Etat)(ce que la femme
paie)
le
complément (par exemple 900 F CFA pour un accouchement normal dans une maternité rurale). Le prix de
éclampsie
18000
80%
14400
3600
l’évacuation entre le centre de santé et l’hôpital pour les césariennes est entièrement subventionné, les
soins intensifs
au nouveau né
18000
80%
14400
3600
femmes ne doivent rien payer [11]. L’État prévoit de consacrer à cette politique sur le budget national 30
milliards de F CFA (environ 45,7 millions d’euros) pour la période 2006-2015 dont un fonds d’indigence de 5
milliards (environ 7,6 millions d’euros pour exempter totalement du paiement les femmes indigentes [12].La
AMIU
18000
80%
14400
3600
césarienne
55000
80%
44000
11000
laparotomie
55000
80%
44000
11000
stratégie de subvention ne s’applique qu’à partir du moment où la femme enceinte arrive au centre de santé.
Le coût du transport depuis le domicile, qui peut représenter un sérieux problème pour une femme pauvre,
III.OBJECTIFS
n’est pas pris en compte. Dans le cadre de la mise en œuvre de la stratégie nationale SONU au Burkina, la
3.1. Objectif General
structure des couts des prestations subventionnées se présente ainsi que suit [11]:
Analyser la mise en œuvre de la stratégie nationale de subvention des soins obstétricaux et néonataux
Tableau IV: Structure des coûts des prestations subventionnées [23]
d’urgence dans le district sanitaire de Zorgho de 2006 à 2010
Prestations subventionnées
3.2. Objectifs spécifiques
Accouchement eutociques
Césariennes
Laparotomie (pour GEU et rupture utérine)
Accouchement dystocique
Pré éclampsie et crise d’éclampsie
Soins intensifs au nouveau né inferieur ou égal à
7jours (pour souffrance cérébrale aigue, infection
néonatale sévère, détresse respiratoire sévère et
hypotonie)
Aspiration manuelle intra utérine
Eléments de coûts
Acte, médicaments et consommables, examens
complémentaires, mise en observation
complémentaires, hospitalisation, transport
complémentaires, hospitalisation
complémentaires, hospitalisation
1. Évaluer le processus de mise en œuvre de la politique de subvention des SONU au district sanitaire
de Zorgho de 2006 à 2010
2. Évaluer les effets à moyen terme de la mise en œuvre de la politique de subvention des SONU au
district sanitaire de Zorgho de 2006 à 2010
complémentaires, mise en observation
Source : [23]
La tarification des actes subventionnés dans le cadre des SONU est résumée dans le tableau ci-dessous :
G
H
IV.METHODOLOGIE
4.1. Cadre conceptuel
Les soins obstétricaux d’urgence de base et complets sont des soins qui ont fait leurs preuves de leur forte
contribution à la réduction de la mortalité maternelle et les incapacités invalidantes dans les pays en
développement. Cependant même si tous les services fonctionnent bien, les femmes présentant
des
complications obstétricales peuvent avoir d’autres difficultés pour les utiliser. Ces difficultés sont de plusieurs
ordres : économique (manque d’argent pour payer les transports ou les frais de prestations sanitaires ;
manque d’autonomie financière), culturel (peu de valeur accordée à la vie d’une femme ; stoïcisme ;
croyance ; traditions…) ou géographique (mauvaises routes ; longues distances…).Or tout ce qui cause un
retard dans le traitement peut causer la mort de la femme. Les différents retards pouvant être sources de
risque de décès maternel ont été regroupé sous un modèle simple dit de Thaddeus et Maine (1994) ou
Modèle des trois retards [9]:
1. le retard à la décision d’avoir recours aux soins obstétricaux d’urgence (SOU)
2. le retard à accéder au centre de SOU
3. le retard pour recevoir le traitement approprié dans une structure de SOU
Tous les obstacles que rencontrent les femmes enceintes au Burkina Faso mettent en lumière les trois
retards critiques qui augmentent le risque de mortalité maternelle :
le retard dans la décision de recours à des soins : au Burkina Faso, les femmes dépendent
généralement de leur mari ou de leur belle-famille pour prendre la décision de se rendre dans un
centre de soins.
le retard lié à l’accès au centre de soins : les obstacles liés à la distance et au coût empêchent de
nombreuses femmes de parvenir à temps dans un centre de soins. Dans les zones rurales, les
distances entre les lieux d’habitation et les centres de soins sont souvent très importantes et les
routes mauvaises. Les vélos et les charrettes tirées par des ânes sont souvent les seuls moyens de
Figure 2: Modèle des trois retards (Thaddeus et Maine, 1994) [ 9]
transport.
le retard lié à la prise en charge dans un centre de santé : le nombre insuffisant de centres de santé
Ce modèle des trois retards ou modèle de Thaddeus et Maine a été le cadre conceptuel ayant servi de base
et un système d’aiguillage fréquemment déficient et trop lent contribuent à retarder l’accès des
à l’élaboration de la politique de subvention des SONU au Burkina [9].
patients à des soins médicaux vitaux. L’obstacle du coût est souvent déterminant car dans un grand
Dans la stratégie de subvention des SONU il s’agit de réduire la barrière financière à l’accès aux soins de
nombre de cas d’urgence, les femmes enceintes et leurs proches se voient contraints de payer des
qualité par subventionnement.
sommes importantes pour des médicaments et des fournitures qui sont officiellement gratuits ou
subventionné [20].
4.2. Devis de recherche
Il s’agit d’une étude de cas transversale rétrospective, le cas étant le district sanitaire de Zorgho au Burkina
Faso. A travers cette évaluation, il s’agira d’obtenir des informations sur le cas de 2006 à 2010 faisant
recours aux rapports d’activités du district, ses archives et les entretiens réalisés avec des décideurs, des
personnes ressources, les bénéficiaires, des responsables du district…etc.
I
J
Le deuxième niveau est représenté par le Centre Hospitalier Régional (CHR).
4.3. Cadre de l’étude
Notre cadre d’étude est le Burkina Faso. Le Burkina Faso est situé au cœur de l’Afrique de l’Ouest et couvre
Il sert de référence et de recours aux CMA. Sur le plan technique, le CHR dispose de services médico-
une superficie de 274 200Km2 et a un climat tropical d’une saison sèche et d’une saison pluvieuse. Il est
techniques et cliniques. Les services médico-techniques sont la Pharmacie, l’Imagerie Médicale et le
limité au Nord et à l’ouest par le Mali, a l’Est par le Niger, au sud par la Cote d’Ivoire, le Ghana, le Togo et le
Laboratoire. Les services cliniques sont la Médecine, la Chirurgie, la Pédiatrie, la Gynécologie-Obstétrique,
Benin. Selon le RGPH 2006, la population du Burkina Faso était de 14 017 262 habitants en 2006 avec une
l’Ophtalmologie, l’Odontostomatologie, l’Oto-rhino-laryngologie(O.R.L), la Psychiatrie, et la Cardiologie.
densité d’environ 51,8 habitants au Km2, elle croit à un rythme de 3,1% l’an [6].
Le troisième niveau est constitué par le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) qui est le niveau de
Sur le plan politique, le Burkina Faso est un Etat démocratique, unitaire et laïc dont les institutions
référence le plus élevé pour les soins spécialisés. Il sert également de cadre de formation des
républicaines comprennent les pouvoirs exécutif, législatif et judiciaire. Au plan administratif, le pays est
différentes catégories de personnels et de recherche. Il en existe trois (CHUYO à Ouagadougou,
divisé en circonscriptions administratives (13 régions, 45 provinces, 350 départements et plus de 8000
CHUSS à Bobo Dioulasso et l’hôpital pédiatrique Charles de Gaulle à Ouagadougou).
villages) et en collectivités locales (la région et la commune). Selon le dernier rapport du PNUD sur le
développement humain, le Burkina Faso occupe le 177ème rang sur 182 pays avec un IDH de 0.389 en
L’Hôpital à 600 lits Blaise Compaoré est fonctionnel depuis Septembre 2011.Les structures publiques de
2009. Le revenu par habitant est de 300 $ US par an [13].
soins et celles privées toutes catégories confondues représentent respectivement 80,54% et 19,46% des
Tableau VI: Indicateurs sociodémographiques du Burkina Faso [6].
formations sanitaires en 2009[15].
Les officines privées étaient en 2009, de 154 dont 62,34% et 20,13% à Ouagadougou et Bobo Dioulasso.
Données démographiques
Indicateurs
Population de – de 15 ans
Femme
Population rurale
Taux brut de natalité
Mortalité générale
Mortalité maternelle
Mortalité infanto juvénile
Espérance de vie à la naissance
Indice synthétique de fécondité (ISF)
46%
51,7%
77,3%
46,0 pour mille
11,8 pour mille
212 pour 100 000 parturientes en 2007
141,9 pour 100 000
56,7 ans
6,2
Les dépôts privés de vente MEG quant à eux étaient de 536 dont 19,96% à Ouagadougou et Bobo
Dioulasso [15].
La pharmacopée et la médecine traditionnelle sont le premier recours aux soins de la population (70%). Un
répertoire par district sanitaire et national des traditherapeutes a été réalisé. La Médecine traditionnelle au
Burkina Faso est exercée par environ trente mille (30 000) tradipraticiens de santé.
Le Burkina Faso dispose d’une politique de financement de la santé, d’une politique de contractualisation
dans le système de santé. La tarification des actes et des hospitalisations dans les établissements
Sur le plan administratif, le système de santé comprend trois (3) niveaux.
hospitaliers publics a été révisée.
le niveau central organisé autour du Cabinet du ministre et du Secrétariat général, est chargé de
La Dépense Nationale de Santé la DNS est 254,240 milliards de FCFA (387,58 millions d’Euros) en 2008,
l’élaboration des politiques, de la mobilisation des ressources, du contrôle de gestion et de
soit 6,89% du PIB en 2008. La dépense de santé par habitant est de 17 259 FCFA (67,88 euros) [16].
l’évaluation des performances.
le niveau intermédiaire comprend les treize Directions Régionales de la Santé (DRS) ; elles ont pour
mission de mettre en œuvre la politique du gouvernement dans les régions sanitaires. Il est chargé
de la coordination et de l’appui aux districts pour les rendre opérationnels.
le niveau périphérique est représenté par les districts sanitaires, entités opérationnelles les plus
décentralisées du système national de santé. Le nombre de districts sanitaires est passé de 53 à 55
en 2002 puis de 55 à 63 en 2007 [14].
Les structures publiques de soins sont organisées en trois niveaux qui assurent des soins primaires,
secondaires et tertiaires.
le premier niveau est constitué par le district sanitaire qui comprend deux échelons :
-
le premier échelon de soins est le Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS),
structure de base du système de santé ; Le rayon moyen d’action théorique 7,49 km en
2009. Le ratio habitant par CSPS est de 9 835,1 habitants en 2009 [13].
-
le deuxième échelon de soins du district est le Centre Médical avec Antenne chirurgicale
(CMA) ; il sert de référence pour les formations sanitaires du district. Ainsi en 2009, 34 CMA
sont fonctionnels soit 81%. On note cependant que 17% des CMA fonctionnent avec une
insuffisance en personnel médical formé en chirurgie essentielle. Certains districts sanitaires
(11) sont centrés sur des CHR.
K
L
4.6. Echantillonnage
4.4. Site d’étude
Tenant compte de l’objectif de notre étude qui est de porter un jugement sur la mise en œuvre du
programme de subvention SONU au district de Zorgho pour la période de 2006 à 2010 nous avons effectué
un choix raisonné des personnes à interviewer afin de recueillir l’information pertinente pour répondre à nos
questions d’évaluation.
Le district sanitaire de Zorgho est situé à l’est de la région du Plateau Central et couvre une superficie de
4173,405 km2 soit 49,1% de la superficie totale de la région. Il comprend 45 CSPS et un hôpital de district
qui constitue le centre de référence [17].Les limites du district sanitaire de Zorgho épousent celle de la
circonscription administrative de la province du Ganzourgou dont le chef lieu est la ville de Zorgho. Elle est
4.7. Technique de collecte de données
administrée par un haut commissaire qui assure l’unité de la représentation territoriale.La circonscription
4.7.1. Recherche documentaire
administrative du Ganzourgou couvre huit (8) communes (Zorgho, Mogtédo, Meguet, Boudry, Zoungou,
Elle a porté sur les documents de politiques et programmes qui régissent la mise en œuvre de la stratégie
SONU au Burkina notamment les documents de la politique de la stratégie SONU, le plan de mise en
œuvre des SONU, le plan d’exécution des SONU, le manuel de procédure (19 ), les rapports d’évaluation
des SONU, les rapports annuels d’activités du ministère de la santé, de la DSF, de la région du plateau
Central, du district sanitaire de Zorgho, de l’OMS, de l’UNICEF, de l’UNFPA. Cette recherche documentaire
a été la principale source secondaire de données pour répondre aux questions d’évaluation. Elle a précédé
les entretiens. Internet a été également utilisé.
Salogo, Zam et Kogho), deux cent soixante onze (271) villages administratifs et 06 secteurs urbains.
Selon les données actualisées du RGPH 2006, le district sanitaire de Zorgho comptait 352003 habitants en
2010 avec une densité de 84,34 habitants au Km². La population est composée de 51,71% de femmes et
de 48,29% d’hommes. La répartition par tranche d’âge, révèle une légère prédominance du sexe masculin
entre 0 et 14 ans qui s’inverse à partir de 15 ans au profit des femmes jusqu’à 55 ans. Dans la région du
Plateau central, 52,3% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté et 26,1% dans l’extrême
4.7.2. Entretiens
pauvreté, c'est-à-dire moins de 52 440FCFA/personne/an Cette pauvreté touche surtout les femmes. La
Deux types d’entretiens ont été réalisés : les entretiens exploratoires et les entretiens approfondis semi
structurés avec des informateurs clés, des managers, des leaders, des agents de santé, des membres de la
communauté.
Les entretiens semi structurés approfondis ont été effectués avec des personnes qui ont été associés
fortement depuis la conception jusqu’à la mise en œuvre de la stratégie SONU au niveau du ministère de la
santé. Les entretiens ont été réalisés par un sociologue expérimenté d’une structure de recherche (IRSS)
afin de réduire les biais liés aux influences internes. Les entretiens ont été enregistrés, transcris et
catégorisés pour l’analyse.
province du Ganzourgou, dans le domaine de l’éducation de base, est comptée parmi les vingt provinces
prioritaires où les indicateurs du secteur de l’éducation de base sont les plus faibles.
Le taux brut d’admission au primaire pour 2005-2006 était de 67,2% pour les garçons et de 55,5% pour les
filles. Le taux brut de scolarisation pour la même année scolaire était de 54,35%, dont 60,49 pour le sexe
masculin et 47,88% pour le sexe féminin.
Les trois groupes ethniques les plus représentés sont les Mossi, les Peuls et les Bissa.
Tous les villages ont des chefs traditionnels, dépositaires des coutumes, qui exercent une autorité
4.8. Instruments de collecte de données
importante sur les populations. Ils jouissent d’un grand respect par l’ensemble de la population et influencent
Pour la collecte des données nous avons eu recours à :
une grille d’exploitation des rapports d’activités et données secondaires
énormément les choix des communautés. L’excision et le mariage forcé et le lévirat persistent encore, les
fêtes traditionnelles des chefs coutumiers (Nabasga), les funérailles, constituent des opportunités de
des questionnaires semi structuré pour chaque niveau d’entretiens approfondis : avec les
responsables de COGES, les agents de santé, les responsables au niveau stratégique du ministère
de la santé
rencontres (fortuites) et de brassage humain. Aussi, certains rites occasionnent des retards de recours aux
services de santé (cas de la primigeste qui ne peut se rendre à la CPN avant l’accomplissement de certains
rites qui se font vers 6 - 7 mois de grossesse).
4.9. Méthode d’analyse des données
La persistance des inégalités entre les sexes fait que la femme n’a pas de pouvoir de décision sur la gestion
de sa santé surtout en matière de santé de la reproduction. Le paludisme constitue toujours au sein du
Dans le cadre de notre recherche opérationnelle, nous avons utilisé l’analyse du contenu pour les données
district la première cause de morbidité et de mortalité et concerne plus les enfants de moins de 5ans [17].Le
qualitatives. Cela a consisté à analyser toutes les données qui ont été produites à partir des entretiens et
district sanitaire de Zorgho comptait en fin 2010, 45 CSPS et un centre médical avec antenne chirurgicale
des données secondaires.
encore appelé hôpital de district.
Les différentes étapes de l’analyse ont été :
la transcription de toutes les données enregistrées
4.5. Population à l’étude
la vérification de la complétude des données
Pour la présente étude et en tenant compte de la classification de Monnier [18], notre population d’étude
l’organisation des données par catégories et début de conceptualisation
peut être structurée ainsi que suit :
les « actants » : gestionnaires et opérateurs du programme : membres de l’équipe cadre de district,
construction de grandes catégories comme rubriques essentielles de l’analyse du rapport
infirmiers chefs de postes, surveillant d’unité de soins, sages femmes et maïeuticiens d’Etat ;
amorce de l’analyse proprement dite [26]
infirmiers, accoucheuses auxiliaires ; chauffeurs ; gestionnaires de données….
les « agents de légitimation » : Ministère de la santé, la DRS du plateau Central,
leaders
Les données quantitatives ont été analysées à l’aide du logiciel Excel.
communautaires, autorités coutumières et religieuses ;
les « réactants » : population bénéficiaires du district sanitaire de Zorgho, accoucheuses villages
M
N
V.PRESENTATION DES RESULTATS
Tableau VII: Indicateurs généraux de 2006 à 2010 du DS de Zorgho
5.1. Présentation du cadre d’étude
Indicateurs
2006
2007
2008
2009
2010
Population totale
344 550
353115
341 112
342 157
352003
Nombre de FS
34
32
35
41
44
Pourcentage de FS remplissant
les normes en personnel
73,5
78.13
77,14
85,4
68,2
grossesses attendues
17 228
17 656
17 056
19 058
19 641
femmes en âge de procréer
(15-49ans)
61 330
62 854
62 594
80 169
82 624
Le district sanitaire de Zorgho est situé dans la région du plateau central et comptait en 2010, quarante
cinq(45) formations sanitaires pour une population estimée à 352 003 habitants. Le tableau ci-dessous
présente quelques indicateurs du district sanitaire de Zorgho entre 2006 et 2010.
Selon l’évaluation nationale des besoins en SONU de 2010[34], le district sanitaire de Zorgho ne comptait
qu’une seule structure offrant des SOUC à savoir le CMA de Zorgho mais aucune formation sanitaire de
premier échelon (CSPS) n’offre toutes les six fonctions de SOUB. En effet dans les CSPS il n’existe pas de
compétences (sage femme d’état ou maïeuticien) pour réalisation de l’accouchement instrumentalisé ou la
réanimation correcte du nouveau né. Ainsi seuls 4 des 6 fonctions de base des SOUB sont effectivement
offertes dans les CSPS du district.
5.2. Mise en œuvre des SONU au district sanitaire de Zorgho
Pour recueillir l’information pertinente sur la mise en œuvre de la stratégie au district sanitaire de Zorgho,
nous avons eu recours à des entretiens approfondis auprès d’acteurs clés du district.
Le nombre de participants à ces entretiens se reparti ainsi que suit après saturation de l’information:
Tableau VIII: Répartition des participants aux entretiens selon la classification de Monier
Cible de l’étude
Nombre
Actants (gérants et administrateurs des SONU)
9
Réactants (membres et bénéficiaires des SONU)
3
Agents légitimant (promoteurs et autorités)
3
Les actants ont été les plus interrogés au cours de l’étude.
La répartition selon quelques caractéristiques sociodémographiques des répondants a été résumée dans le
tableau ci-dessous :
Figure 3:carte sanitaire du district sanitaire de Zorgho
O
P
5.2.2. Participation des acteurs
Tableau IX: Caractéristiques sociodémographiques des répondants
Pour bon nombre d’acteurs, si la subvention est pertinente dans sa volonté de faire en sorte que chaque
Caractéristiques
SEXE
Masculin
Féminin
AGE
20-30
30-40
40-50
Sup à 50 ans
MILIEU DE RESIDENCE
Zorgho
Inférieur à 5kms de Zorgho
5-10 km de zorgho
Sup 10 km de Zorgho
NIVEAU D’INSTRUCTION
Sans niveau
Primaire
Secondaire
supérieur
TOTAL
Nombre
femme puisse avoir la possibilité d’accoucher dans une structure de soins avec le soutien de personnel
qualifié, il n’en demeure pas moins que l’approche n’a pas été participative dans l’implémentation de la
12
3
stratégie de SONU. Comme le dit si bien un répondant « nous avons juste appris que désormais les
accouchements allaient être de 900F et les opérations à 11000F mais on n’a jamais su comment cela et
4
6
5
0
pourquoi »
5.2.3. Communication
Comme toute nouvelle intervention, la communication tout azimut a encadré la mise en œuvre de la
2
2
2
9
stratégie au niveau du pays. Au niveau district les activités menées ont consisté en « la ventilation de notes
du SG, les communiqués radio et les affiches des spots télé et radio ont été aussi diffusés.
Les autorités administratives (haut commissaire, préfets et maires) ont été informées via des rencontres au
niveau du gouvernorat. Au niveau local, des rencontres d’échanges ont eu lieu entre l’équipe cadre de
2
1
10
2
district et les infirmiers chef de poste et responsables de maternité. Quant aux leaders communautaires, ils
n’ont été informés qu’à l’occasion de rencontres périodiques ECD-ICP-COGES en son temps. Pour un
membre de l’équipe cadre, « nous n’avons eu que 300 000FCFA pour la communication et du coup nous
n’avons pas pu mettre en œuvre un plan intégré de communication comme cela se devrait ». La subvention
La majorité des répondants résidait à plus de 10km de Zorgho et ont au moins fait le collège.
a effectivement commencé au second semestre de l’année 2006 par la subvention des césariennes puis en
2007 elle a été étendue aux accouchements.
5.2.1. Connaissance des SONU
A la question de savoir « que savez-vous des SONU ? », bien de répondants ont eu du mal à nous définir
5.3. Effets des SONU
ce qu’est la stratégie de subvention des SONU, ses objectifs et les prestations subventionnées. Parmi les
L’objectif de notre recherche étant d’analyser la mise en œuvre de la stratégie nationale de subvention des
répondants (n=15), seuls la césarienne et les accouchements (eutociques et dystociques) ont pu être cités
SONU de 2006 à 2010 dans le district sanitaire de Zorgho, les effets seront appréciés à travers quelques
par tous comme le montre la figure ci-dessous :
indicateurs de santé de la mère et de l’enfant ainsi, la satisfaction des acteurs et la contribution des SONU à
la réduction des décès maternels et infantiles.
5.3.1. Indicateurs clés de la subvention SONU
Les résultats attendus de la stratégie SONU dans sa mise en œuvre étaient entre autre l’augmentation des
taux d’accouchements assistés et
de césariennes, la réduction des taux de létalité des complications
obstétricales, des décès néonatals.
5.3.1.1. Accouchements assistés
L’accouchement assisté est un accouchement réalisé par un personnel qualifié. Il est influencé par la
disponibilité
des
ressources,
l’accessibilité
géographique et financière aux services de
santé.
L’accouchement assisté est un indicateur clé de la réduction de la mortalité maternelle en ce sens qu’il
permet une détection rapide des complications liées à l’accouchement (éclampsie, hémorragies de la
délivrance, dystocie) et la prise de mesures appropriées.
Le niveau des accouchements assistés au district sanitaire de Zorgho a connu un bond qualitatif de 25
points entre 2006 et 2010 comme la montre la figure ci-dessous.
Figure 4: réponses des enquêtées sur la connaissance des SONU
Q
R
5.3.1.3. Décès dus aux complications obstétricales et néonatales
Depuis 2006 on note une réduction du nombre de décès dus aux complications dans les formations
sanitaires du district mais ceci ne semble être le cas pour les décès néonataux qui eux évoluent en dents de
scie comme le montre la figure ci-dessous.
Figure 5: niveau des accouchements assistés de 2006 à 2010
5.3.1.2. La césarienne
Elle est une intervention indispensable à haut impact en matière de prise en charge chirurgicale de
Figure 7: Nombre de décès maternels et néonatals de 2006 à 2010 au district sanitaire de Zorgho
complications obstétricales et de réduction de la mortalité maternelle. Dans le cadre de la mise en œuvre du
paquet complémentaire d’activités du CMA, le bloc opératoire du CMA a permis d’offrir des SOUC. De 2006
5.3.2. Utilisation des services de sante
à 2010, on a enregistré une augmentation de près de 75% du nombre de césariennes réalisé en une année
La stratégie de subvention des SONU étant considérée comme une « porte d’entrée » elle constituerait du
faisant passer la proportion des césariennes réalisées dans les naissances vivantes est passé de 0,83 en
même coup pour le système de santé une opportunité d’améliorer quelques indicateurs d’utilisation des
2006 à 1,42 en 2010.La figure ci-dessous représente les tendances évolutives du nombre de césariennes
services de santé. Ainsi en considérant
réalisées par an entre 2006 et 2010.
l’accouchement comme une opportunité de sensibiliser les
parturientes sur certains thèmes tel que l’allaitement maternel exclusif, la contraception, la consultation post
natale
et le rappel des doses de vaccins antitétaniques (VAT)
et de routine PEV , on pourrait faire
l’hypothèse que les SONU en facilitant l’accès aux services de santé à l’accouchement ont amélioré de
manière indirectes ces indicateurs et bien d’autres.
5.3.2.1. CPN
Tableau X: Couverture en CPN de 2006 à 2010
Figure 6: répartition du nombre de cas de césariennes enregistrés par année
Années
CPN1
CPN2
CPN4
% femmes vues au 1erTrimestre
2006
84,7
68,1
2007
94.48
80.14
2008
97,19
87,19
28,02
2009
90,1
80,4
33,9
18,2
2010
85,1
77,5
34
16,6
8,7
6.48
17,66
La couverture CPN adéquate évolue en dents de scie de 2006 à 2010 au district sanitaire de Zorgho
S
T
5.3.2.2. Utilisation des méthodes contraceptives
L’accouchement, la CPN et la consultation de routine sont des occasions pour échanger avec les femmes
5.3.2.4. Vaccination de routine des enfants cibles du PEV
sur la planification familiale. Tous ces efforts conjugués semblent justifier l’augmentation de la prévalence
En accouchant de plus en plus dans les formations sanitaires, les femmes offrent l’opportunité à leurs
contraceptive qui est passée de 20,9% en 2006 à 24,9% en 2010 témoignant ainsi d’une augmentation des
nouveaux nés de bénéficier d’antigène du PEV effectués à la naissance comme le VPO 0 et le BCG, toutes
utilisatrices de méthodes contraceptives comme le montre la figure ci dessous.
choses qui contribuent à la lutte pour l’éradication de la poliomyélite et l’élimination de la tuberculose. Par
exemple les couvertures vaccinales du VPO et du BCG sont passées respectivement de 97,4% et 105,6%
en 2006 à 107,6% et 110,0% en 2010.
5.3.2.5. Consultation postnatale
Figure 8: Evolution des utilisatrices de méthodes contraceptives modernes de 2006 à 2010 au DS de
Figure 10: Evolution du nombre de consultations post natal de 2006 à 2010 au DS de Zorgho
Zorgho.
De 2006 à 2010 le nombre de consultations post natal est en évolution croissante
5.3.2.3. Vaccination antitétanique chez les femmes enceintes
La couverture vaccinale en VAT2 et+ est en évolution croissante de 2006 à 2010 comme le montre la figure
5.3.3. Satisfaction des acteurs
ci-dessous.
Tous les acteurs interrogés sont unanimes à reconnaitre que la subvention a été une décision courageuse et
bonne de la part du gouvernement Burkinabé pour une accessibilité financière
accrue aux soins
obstétricaux et néonatals d’urgence. Cependant selon les intérêts de chacun des acteurs, des commentaires
particuliers ont été notés.
5.3.3.1. Actants
La mise en œuvre de la politique de subvention des SONU a été très positivement appréciée car elle a été
une occasion de mettre beaucoup plus l’accent sur les activités concernant la santé de la mère et de l’enfant
et a permis « de sauver beaucoup de vies »
Pour d’autres répondants, les subventions des SONU ont permis de :
« de mieux soigner les femmes qui n’ont pas les moyens »
« réduire les accouchements à domicile »
« réduire le prix des accouchements »
Cependant cette subvention augmenterait la charge de travail comme l’a notifié un répondant: « quand vous
avez plusieurs femmes en travail par jour ce n’est pas facile » or « il y-a beaucoup de papiers à remplir pour
un seul accouchement » et tout ceci sans « motivation (argent)».
Figure 9: couverture vaccinale en VAT2 et+ de 2006 à 2010 au DS Zorgho
U
V
Aussi il y’a souvent des évolutions dans la mise en œuvre sans que les acteurs de terrain ne soient
5.3.4. Coût des SONU
impliqués ni sachent quelle est la pertinence « au début on faisait des kits et entre temps on nous a dit de
5.3.4.1. Montants prévisionnels et alloués
ne plus faire des kits mais de prescrire au fur et à mesure les médicaments alors que cela demande plus de
Tableau XI:montants prévisionnels et alloués
travail »
Par ailleurs au niveau du district sanitaire de Zorgho « on ne comprend pas pourquoi nous avons jusqu’à un
Montant sollicite dans le document de base des
SONU
an d’arriérés de paiements des SONU et cela est parfois source de dysfonctionnement et de plaintes de la
Années
part des COGES » commente un répondant.
2006
25 711 812
0
A la question de savoir qu’est ce qui était prévu en cas d’indigence, bien des répondants ne savaient que
2007
30 014 888
35 846 420
dire car ils ne savaient pas que quelque chose était prévu dans ce sens pour les indigents.
2008
34 878 872
34 432 848
2009
39 915 485
31 598 554
2010
45 272 989
66 731 663
TOTAL
175 794 046
168 609 485
5.3.3.2. Réactants
« les SONU sont venus sauver nos femmes », c’est en ces termes que biens de réactants ont répondu
quant à la pertinence des SONU. Avec les SONU disent-t-ils « l’accouchement est devenu cadeau et les
Montant alloué
Dans le document de base de la stratégie SONU, les prévisions budgétaires pour le district sanitaire de
opérations 11 000FCFA seulement».Cependant ils ne cachent pas que les SONU ont été sources de
Zorgho entre 2006 et 2010 étaient de 175 794046 et 168 609485 ont été effectivement alloués soit un taux
difficultés dans le fonctionnement et la santé financière des COGES.
d’allocation d’environ 96%.
Pour un répondant, « les SONU nous créent beaucoup de problèmes au niveau des COGES » car on nous
demande de préfinancer et parfois les chèques prennent beaucoup de temps pour venir ».
5.3.4.2. Bilan financier rapporté
Aussi la périodicité de remboursement n’est pas bien appréciée car en effet selon un répondant « quand les
En 2007, au début de la stratégie « des ressources ont été mises à la disposition des districts sanitaires
chèques viennent ça ne suffit pas par rapport au crédit et il faut attendre longtemps avant d’avoir encore un
sous forme de préfinancement » mais en raison de difficultés à avoir les pièces justificatives des dépenses
autre chèque».
effectuées, la DSF a alors changé en 2008 de stratégie pour demander aux structure d’effectuer un
Pour les cas d’indigence c’est « parfois le COGES sur ses fonds qui gère ces questions » repond un
préfinancement des prestations » [19] puis sur la base des pièces justificatives le remboursement est
membre de COGES mais il ignore l’existence de ressources financières pour la prise en charge des
effectué sur la base des rapports physiques et financiers transmis. Entre 2008 et 2009 le remboursement se
indigents dans le cadre de la stratégie SONU
faisait au forfait proposé dans le document de stratégie SONU mais se fondant sur une étude réalisée dans
5.3.3.3. Agents légitimant
un district sanitaire qui montrait que le paiement au forfait était source de malversations ou détournement de
La mise en œuvre de la stratégie SONU se voulait une évolution qualitative de la prise en charge de la
la part d’agents de santé ou de COGES et que le cout des accouchements était surestimé [19],la DSF a
mère et de l’enfant afin d’améliorer les indicateurs de survie de la mère et de l’enfant.
décidé de ne plus rembourser au forfait mais au montant réel des dépenses effectuées pour chaque acte
Pour un répondant « on peut se satisfaire de la mise en œuvre des SONU au regard des nombreux progrès
subventionné.
enregistrés au niveau des indicateurs comme les accouchements assistés, les césariennes, les décès
Tableau XII: Bilan financier de la mise en œuvre des SONU pour 2009 et 2010
maternels, la couverture obstétricale…. »
2009
La mise en œuvre a été quelque peu « brusque car on avait la pression des PTF et c’est la première fois
2010
Montant total dépensé par la structure (dont prise en charge des
indigents)
58 862 800
71 118 542
l’engagement politique au sommet de l’Etat a été très déterminant pour la décision de subvention des
montant total à recouvrer auprès des clients
13 691 000
14 579 400
SONU. Aujourd’hui poursuit un autre répondant « certains districts n’utilisent toujours pas le logiciel pour
taux de recouvrement (sans les indigents)
faire la situation des remboursements, toutes choses qui ne facilite pas le suivi et la traçabilité des dépenses
montant total de la subvention reçue
que le politique acceptait envoyer de l’argent liquide jusqu’au niveau CSPS »
comme pour dire que
Solde
réelles ».
100%
100%
31 598 554
66 731 663
- 13 573 246
10 192 521
En 2009 le manque à gagner du district du à la subvention SONU était de l’ordre de 13 millions alors qu’en
Quant aux remboursements des subventions, «ils devraient être faits chaque trimestre mais à cause de la
2010 le district sanitaire de Zorgho a encaissé plus de 10 millions en plus des montants dus à la mise en
lenteur dans les transactions entre le ministère des finances et le ministère de la santé, on est parfois
œuvre de la stratégie SONU. D’une année à l’autre il existe une fluctuation des montants recouvrés au sein
contraint à effectuer les remboursements chaque semestre ».
des formations sanitaires dues à la subvention des SONU. Ainsi en 2009 le gap de 13 millions a eu des
effets sur la santé financière COGES voire leur capacité à assurer l’approvisionnement continue des DMEG
en médicaments et le fonctionnement des COGES. La prise en charge d’aucun cas d’indigent se semble
n’avoir été documentée dans les rapports d’activités.
W
X
5.3.5. Evaluation économique
Considérant la situation antérieure à la subvention comme étant une stratégie « sans la subvention des
SONU » et la situation « avec la subvention des SONU» comme étant les deux stratégies utilisées par l’Etat
VI.DISCUSSIONS
dans la lutte contre la mortalité maternelle et pour l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant, nous
nous proposons d’effectuer une analyse cout-efficacité [35] de ces deux stratégies au district sanitaire de
Zorgho. Pour ce faire, nous allons considérer
6.1. De la mise en œuvre des SONU
comme indicateurs d’efficacité « les accouchements
L’adoption de la politique en mars 2006 a précédé la préparation des détails techniques de sa mise en
assistés », les « décès maternels » et les « décès néonataux ».
œuvre. Par la suite, quatre documents phares ont été produits : i) présentation de la politique,
Le tableau ci-dessous présente les différents taux moyen de décès maternels et néonataux pour 1000
ii) plan de mise en œuvre, iii) manuel d’exécution iv) manuel de procédures. Si la subvention
accouchements assistés.
des actes a été inscrite au budget national, ce n’est pas le cas des plans de mise en œuvre et de
Tableau XIII: Répartition des décès évités par la stratégie de subvention SONU
communication [19]. Les moyens de communication de masse ont été associés tardivement.
En dépit de toutes ces difficultés, la stratégie SONU est effective au district sanitaire de Zorgho depuis le 2
D
E
F
G H
e
semestre 2006 mais force est de constater que bien des acteurs clés ne connaissent pas toujours la
I
stratégie, ses objectifs et autres actes subventionnés. Ces résultats corroborent les résultats de travaux
2006
1,42
26,86
2007
0,80
21,57
16
301
7
59
2008
0,62
18,78
18
346
10
104
d’Amesty international [20] et de Ridde qui avaient noté dans leurs travaux que la stratégie est peu connue.
2009
0,53
19,56
19
356
12
97
2010
0,34
18,65
21
390
16
119
Cette connaissance faible de la stratégie pourrait s’expliquer par la stratégie de communication et le type
d’implantation. En effet au district sanitaire de Zorgho comme partout au Burkina le budget alloué au volet
communication n’a pas permis d’utiliser tous les canaux possibles pour atteindre les cibles primaires et
secondaires.
L’approche « top-down » utilisé pourrait aussi explique le peu d’appropriation de la stratégie par les acteurs
au niveau terrain. Le fait de ne pas associer tous les acteurs aux différentes étapes de l’élaboration de la
D : Taux moyen de décès maternel pour 1000 accouchements assistés
stratégie depuis l’expression des besoins jusqu’à l’évaluation donne l’expression aux acteurs de terrain qu’ils
E : Taux moyen de décès néonataux pour 1000 accouchements assistés
ne sont que des exécutants de directives venues du niveau centrale d’où l’existence de résistances parfois
F : Décès maternel hypothétique avec le taux moyen de décès maternel pour 1000 accouchements assistés
quant au respect des directives. Or des études réalisées dans les années 1990 ont permis de noter que la
sans la subvention SONU(2006)
G : Décès néonataux
participation de tous les acteurs aux différents niveaux depuis la conception, la mise en œuvre et le suivi
hypothétique avec le taux moyen de décès néonatal pour 1000 accouchements
d’une intervention est gage d’une meilleure connaissance de l’intervention et d’une appropriation plus accrue
assistés sans la subvention SONU(2006)
des résultats engrangés par l’intervention. Comme l’affirme Fournier P. et al. [28] « la participation est un
H : Décès maternels évités
moyen pour mobiliser des ressources et énergies en vue de contribuer à la réussite des projets » toutes
I : Décès néonataux évités
choses qui permettraient d’assurer la pérennité et la durabilité des acquis. En d’autres termes il ne s’agit
Ainsi entre 2006 et 2010, la mise en œuvre de la subvention des SONU a permis d’éviter seize (16) décès
plus de faire pour des personnes ou une population mais faire avec elles dans une participation-négociation
maternel et cent dix neuf (119) décès néonataux soit un total de cent trente cinq (135) décès évités en 2010.
à tous les niveaux de la démarche » [27]. Pour un répondant « on nous impose souvent des directives et
Avec la mise en œuvre de la stratégie de subvention des SONU, il y’a transfert d’une partie des coûts des
dans la mise en œuvre ça coince et en ce moment les résultats ne peuvent pas toujours suivre ».
ménages vers l’Etat. De ce fait pour l’Etat il y’a un surcoût (par rapport à avant). Ce surcoût est de l’ordre de
Cette faible connaissance des SONU a été parfois source d’abus ou de non respect des directives. Pour un
67 millions (Cf. Tableau VIII).
Ce surcoût rapporté aux bénéfices pour la société (décès évités) a permis
répondant « ce n’est que l’année passée quand le MCD a fait une note pour dire que le transport est gratuit
de savoir qu’il faudrait en
qu’on a su or depuis tout le temps les COGES payaient le transport » et parfois poursuit un autre « on nous
moyenne 494 309 FCFA pour éviter un décès maternel ou néonatal.
faisait toujours payer d’autres produits à la pharmacie après avoir payé les 900FCFA ».La méconnaissance
des actes subventionnés fait que parfois des actes subventionnés sont tarifés sans la subvention et ceci est
source d’augmentation des charges directes des ménages déjà assez élevées surtout en Afrique [29].
Y
Z
Par ailleurs au district sanitaire de Ouargaye une étude réalisé par Ridde et al. Sur les effets de la
6.2. Des effets des SONU
subvention des accouchements normaux sur les dépenses médicales et non médicales des ménages a
Depuis la mise en œuvre des SONU on a noté un accroissement significatif des indicateurs en matière de
montré que les femmes de tous les quintiles socioéconomiques ont bénéficié d’une réduction des dépenses
santé de la mère et de l’enfant mais ces résultats nous inspirent quelques réflexions et commentaires.
(allant jusqu’à 78%) après l’introduction de la subvention) [31].
Les accouchements assistés sont passés de 53% en 2006 à 88% en 2010, d’où on pourrait imaginer une
Ainsi la mise en œuvre des SONU a permis d’améliorer de manière indirecte le niveau de certains
réduction des décès maternels et néonatals. Or cela n’est pas le cas car en 2006 le ratio de mortalité
indicateurs de la santé de la mère et de l’enfant et d’utilisation des services car les SONU. Elle a aussi été
maternel était de 307/100 00NV donc toujours élevé pour envisager une atteinte des OMD 5 et 4 d’ici
une opportunité pour les services de santé d’améliorer la communication interpersonnelle
2015.Aussi la définition de l’indicateur par le système nationale d’information sanitaire prête à confusion car
et la
communication pour un changement de communication au cours de la CPN ou des accouchements. Cette
sont considérés comme accouchement assisté tout accouchement dans les formation sanitaire par un
amélioration de la connaissance des utilisatrices des services de santé a aussi permis de lever un certains
personnel de santé quelque soit sa qualification or en 2004, l’OMS a défini l’accoucheur qualifié comme
nombre de barrières ou stéréotypes associées à l’utilisation des méthodes modernes de contraceptifs ou la
étant «un professionnel de santé accrédité (une sage-femme, un médecin ou un/une infirmier(ère) formé et
pertinence de mettre le nouveau né au sein dès la première heure de vie. Dans un contexte national marqué
qui a acquis les compétences requises pour la prise en charge de la grossesse, de l’accouchement et du
par un repositionnement de la planification comme moyen d’amélioration de la santé sexuelle et
postpartum immédiat normaux (sans complication) et sait identifier, traiter ou, si besoin, prendre la décision
reproductive, les subvention des SONU ont constitué une opportunité pour « booster certains indicateurs ».
de transférer les femmes et les nouveau-nés présentant des complications» [30]. Du coup les
La lutte pour l’élimination du tétanos néonatal et maternel ainsi que la lutte pour l’éradication de la
accouchements en institution sont parfois confondus avec les accouchements assistés et cela ne permet
poliomyélite se trouvent aussi renforcées car à travers les subvention des SONU, les contacts avec le VAT
pas d’apprécier le lien fort qui pourrait exister entre l’augmentation des accouchements assistés et la
pour les femmes en âge de procréer se sont améliorés considérablement.
réduction des décès dus aux complications obstétricales et néonatales.
Le VPO0 étant systématique après tout accouchement effectué dans une formation sanitaire,
Le nombre de césarienne a connu une évolution significative entre 2006 et 2010 mais la proportion des
l’accouchement dans une structure de santé a donc constitué une occasion pour faire en sorte que tout
césariennes réalisées comparativement aux normes nationales (5-15%) permet de noter que les efforts à
enfant dès les premières heures de sa vie ais un contact avec le poliovirus sauvage, toute chose qui
faire sont encore importants. Au delà de la disponibilité d’une structure permettant d’offrir des SOU
constitue une avancée significative dans le processus d’éradication mondiale de la poliomyélite. Il est aussi
complets, le coût de la césarienne (11000FCA) semble encore inaccessible pour une grande frange de la
admis que lorsqu’une mère est suffisamment informée sur la vaccination, ses enfants sont habituellement
population qui vit en dessous du seuil de pauvreté. En effet 11000CFA représente parfois « beaucoup
complètement vaccinés à leur premier anniversaire.
d’argent et parfois il faut emprunter pour pouvoir venir à Zorgho pour l’opération » selon un répondant. Ce
Ainsi de manière indirecte, les subventions des SONU ont contribué à l’amélioration des performances du
paiement direct pourrait expliquer pourquoi le taux de césarienne est encore faible au niveau du Burkina
PEV de routine et la lutte contre les maladies cibles du PEV.
Faso en général et au district sanitaire en particulier. Ces faibles taux corroborent d’autres travaux effectués
qui ont montré que lorsque les ménages sont obligés de payer pour se soigner ou pourvoir à d’autres
impératifs comme se loger ou se nourrir, ce sont les femmes qui en paient le prix car ayant un contrôle
moins important sur les ressources financières (Borghi et al 98) [25].
Pour une population dont 46% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté, il serait judicieux
d’envisager à un mécanisme de subvention totale des couts des césariennes pour améliorer l’accessibilité
financière aux moins nantis et la promptitude dans la prise en charge des indications de césariennes. La
stratégie de subvention des SONU visant la réduction de la barrière financière aux soins, elle a ainsi permis
d’améliorer l’utilisation des services de santé par les parturientes pour les accouchements assistés, les
césariennes etc.
Ces constats corroborent les résultats de travaux menés au Sénégal où le taux d’accouchements assistés
est passé de 40 à 44% en une année (2004-2005) et le taux de césarienne de 4,2 à 5,6% suite à l’abolition
de la tarification[25].Ces mêmes constats ont été faits au Ghana où toutes les études évaluant l’effet de
l’abolition du paiement direct ont noté une augmentation des accouchements assistés et des césariennes,
hausse plus significative pour les deux quintiles les plus pauvres.
Au secteur 30 de Ouagadougou, la mise en place d’un système de partage de cout concernant le transport
intégré à la subvention SONU a fait passé le taux d’accouchements assistés de 66,2% en 2003 à 86,5% en
2007 et le nombre d’interventions chirurgicales, un plus de 20% sur trois ans[25]
AA
BB
6.4. De l’efficience de la stratégie de subvention des SONU
6.3. Des coûts des SONU
Les districts ont reçu avant le début de la politique des avances monétaires correspondant au nombre
La mise en œuvre de la stratégie de subvention des SONU occasionne des dépenses supplémentaires à
d’actes attendus. Par la suite, ils ont été remboursés selon les actes réalisés sur la base de forfaits. Puis en
l’Etat. Cependant quand on sait le drame que représente la mort d’une femme en voulant donner la vie, ce
2008 eut égard aux difficultés de remboursement sur la base des dépenses réelles, la DSF a mis à la
« surcoût » pour l’Etat n’est pas un effort exceptionnel et la stratégie de subvention des SONU est efficiente
disposition des districts un logiciel de gestion des données (SYGSONU) afin de servir de base collecte des
par rapport à la situation « avant la subvention ».
dépenses effectuées par chaque CSPS et le CMA. Une difficulté majeure s’est alors posée car le logiciel
Aussi si le Burkina veut espérer atteindre les OMD en 2015, la subvention des SONU est un des leviers
nécessite l’usage exclusif d’un ordinateur pour stocker les données des subventions SONU. Aussi le logiciel
importants à actionner pour « booster » les indicateurs de santé de la mère et de l’enfant.
lui-même n’est pas assez convivial et comporte des insuffisances : incapacité à gérer les homonymies,
Par ailleurs, avec un ratio de mortalité de 484 décès pour 100 000 naissances vivantes l’Etat ne pouvait plus
gestion confiée à une seule personne à la DSF, pannes fréquentes du logiciel avec nécessité d’apporter
continuer « à ne rien faire » devant une situation préoccupante dans les années 2000.
l’unité centrale de l’ordinateur à chaque fois à la DSF pour la dépanner…etc. Toutes ces difficultés ont rendu
Dans nos travaux nous aurions dû calculer les âges moyens des nouveaux nés et des mères et à partir de
difficiles la collecte et la transmission prompte et complète des rapports de gestions des SONU à la DSF.
l’espérance de vie respective de ces deux cibles estimer le nombre d’année de vie gagnée[36] par chaque
Cette approximation dans la détermination des coûts réels dépensés par le district pourrait expliquer les
cible afin de mieux appréhender l’efficience de la stratégie de subvention des SONU mais des contraintes de
variabilités dans les soldes d’une année à l’autre et donc une sous estimation parfois des efforts faits par les
temps ne nous pas permis de collecter ces informations.
acteurs sur le terrain. Lorsque les soldes sont négatifs, tous les accouchements subventionnés ne sont pas
Cependant au delà des bénéfices engrangés avec la subvention des SONU, ce surcoût spécifique de la
remboursés et en ce moment ce sont les finances des COGES et de l’équipe cadre de district qui supportent
stratégie de subvention des SONU pourrait être source de limitation ou réduction de financement d’autres
le déficit.
domaines prioritaires de la santé tel que la lutte contre le paludisme, la lutte contre la malnutrition, l’achat de
La situation exhaustive de 2009 et 2010 permet cependant de noter que les remboursements effectués par
vaccins pour le PEV de routine….
la DSF ne permettent pas de couvrir toutes les dépenses effectuées par le district sanitaire d’où la plainte
formulée et renouvelée par des COGES que « les SONU nous pose beaucoup de problèmes » et ne
permettent d’envisager de payer efforts d’ investissements comme l’ouverture de compte d’amortissement
pour le renouvellement de la logistique roulante pour la stratégie avancée du PEV ou le renouvellement de
la chaine de froid.
Le taux d’allocation est de l’ordre de 96% mais une analyse de la structure des coûts a permis de remarquer
que les postes de coût comme le carburant ne sont pas renseignés or il s’agit de postes de couts importants
en pratique. Par ailleurs, en dépit du fait que cinq milliards de FCA soient prévus pour la prise en charge
des indigents il n’existe pas de mécanisme clair de définition et de prise en charge des cas d’indigents.
Ridde et al. [36] dans leurs travaux ont pourtant élaboré à travers une étude à Ouargaye des critères qui
permettent de définir en milieu communautaire qui est indigent et qui ne l’est pas. Cependant force est de
constater que ces critères ne sont universellement utilisées et des directives nationales d’identification
n’existe pas et du même coup les indigents ne bénéficie pas d’opportunités à eux offertes pour améliorer
leurs état de santé.
CC
DD
VIII. RECOMMANDATIONS
VII. LIMITES METHODOLOGIQUES
7.1. Biais de sélection
Malgré les limites relevées plus haut, notre travail nous inspire quelques recommandations à l’endroit de la
Le choix des personnes interviewées lors des entretiens approfondis a été fait en fonction de nos questions
DGSF, la DGIS, l’ECD et aux COGES.
d’évaluation. Ces personnes ont été choisies de façon subjective et une autre personne dans les mêmes
8.1. A la Direction Générale de la Santé de la Famille
conditions choisirait probablement d’autres personnes et par conséquent aboutirait à des résultats différents
a. Améliorer la participation des différents acteurs du niveau opérationnel aux différentes étapes
d’élaboration, de mise en œuvre et évaluation de politique et programmes de sante de la mère et de
l’enfant
des nôtres.
7.2. Biais de mémoire
Les SONU sont mises en œuvre depuis le deuxième semestre de l’année 2006 et toutes les personnes
b. Rembourser à temps aux districts sanitaires les préfinancements des SONU
interviewées n’étaient pas présentes au moment de la mise en œuvre.
c. Rembourser le reliquat de préfinancement dû au district sanitaire de Zorgho après une enquête
conjointe DGSF-District
Aussi tous ceux qui étaient présents au moment de la mise en œuvre peuvent avoir oublié de manière
d. Améliorer et uniformiser la définition des indigents
involontaire la chronologie exacte des événements ou de faits marquants et ceci en raison d’une baisse de
e. Envisager une politique la gratuité de la césarienne dans le district
la mémoire avec le temps.
f.
Doter le district sanitaire de Zorgho en matériels et instruments de réanimation du nouveau né et
pour l’accouchement instrumentalisé
8.2. A la Direction Générale de l’Information Sanitaire
Améliorer la définition d’indicateurs harmonises de sante comme les accouchements assistes
8.3. A l’équipe cadre de district de Zorgho
a. Faire un plaidoyer pour renforcer les ressources humaines des CSPS par l’affectation de sage
femme et maïeuticiens d’état
b. Former les agents de santé sur les SOUB et les SOUC
c. Réaliser un plan intégré de communication sur la stratégie SONU
d. Transmettre à temps les rapports de gestion SONU à la direction de la santé de la mère et de
l’enfant (DSME)
e. Faire le point des préfinancements non rembourses au district sanitaire de Zorgho et transmettre à la
DGSF
f.
Maintenir la réalisation des audits de décès maternels et intégrer les audits de décès néonatals
g. Améliorer la qualité des données du PEV de routine
h. Réaliser chaque année un DQS PEV
8.4. Aux COGES
Améliorer le suivi de la gestion des données et des finances des SONU
EE
FF
IX : PLAN D’ACTION
CONCLUSION
Tableau XIV: Plan d'action
1
Recommandations
Améliorer la participation des différents acteurs du niveau opérationnel aux
différentes étapes d’élaboration, de mise en œuvre et évaluation de politique et
programmes de sante de la mère et de l’enfant
Depuis fin 2006, le gouvernement du Burkina Faso avec le concours de ses partenaires traditionnels a
Responsables
Directions
centrales
Echéances
décidé de mettre en œuvre dans tous les districts sanitaires, la politique de subvention des soins
obstétricaux et néonatal d’urgence. Cette décision qui est le fruit d’un engagement politique fort et son
continue
financement par le budget de l’Etat témoignent si besoin en était de l’engagement des plus hautes autorités
du pays à l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant et pour une accélération vers l’atteinte des
Rembourser à temps aux districts sanitaires les préfinancements des SONU
2
3
DAF Santé
Rembourser le reliquat de préfinancement dû au district sanitaire de Zorgho
après une enquête conjointe DGSF-District
DAF santé
organisées dans d’autres pays africains (Ghana, Kenya ou Sénégal) [31] et elle a permis à tous pauvres
continue
comme riches de bénéficier de cette subvention sur toute l’étendue du territoire national.
DGIS
Envisager une politique la gratuité de la césarienne dans le district
5
continue
Burkina Faso a été plus efficace pour réduire les dépenses médicales au point de service que celles
Améliorer et uniformiser la définition des indigents
4
objectifs 4 et 5 du millénaire pour le développement. Cette politique de subvention des accouchements au
ECD
Décembre
2011
Au district sanitaire de Zorgho la mise en œuvre de la subvention des SONU a été effective depuis le
deuxième semestre de l’année 2006 et a permis d’améliorer le niveau des indicateurs de santé de la mère et
de l’enfant. Des défis demeurent également en termes d’amélioration de l’accessibilité géographique aux
A partir de
2011
SOUB et pour mieux renseigner les dépenses effectuées dans le cadre des SONU au niveau des CSPS et
du CMA du district.
6
Doter le district sanitaire de Zorgho en matériels et instruments de réanimation
du nouveau né et pour l’accouchement instrumentalisé
Le renforcement des acquis et le développement d’initiatives locales d’exemptions totales de paiement pour
DSME
Janvier 2012
certains actes déjà subventionnées dans le cadre des SONU permettront sans nul doute au district sanitaire
de Zorgho, d’être l’un des districts phares en matière d’amélioration de l’accessibilité financière aux SONU
7
Améliorer la définition d’indicateurs harmonises de sante comme les
accouchements assistes
DGISS
Décembre
2012
8
Faire un plaidoyer pour renforcer les ressources humaines des CSPS par
l’affectation de sage femme et maïeuticiens d’état
ECD
continue
ECD
Juin 2012
ECD
Décembre
2012
9
10
Former les agents de santé sur les SOUB et les SOUC
Réaliser un plan intégré de communication sur la stratégie SONU
11
Transmettre à temps les rapports de gestion SONU à la direction de la santé
de la mère et de l’enfant (DSME)
ECD
continue
12
Faire le point des préfinancements non rembourses au district sanitaire de
Zorgho et transmettre a la DGSF
ECD
Mars 2012
13
Maintenir la réalisation des audits de décès maternels et intégrer les audits de
décès néonatals
ECD
continue
ECD
continue
DRS PCL
S1 2012
14
15
Améliorer la qualité des données du PEV de routine
Réaliser chaque année un DQS PEV
au niveau de la région du plateau central voire du Burkina.
GG
HH
13. Ministère de la Santé du Burkina Faso (2009). Document de l’analyse de la situation nationale; 150p
REFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
14. Ministère de la Santé du Burkina Faso (2009). Annuaire statistique 2008 .Ouagadougou; 27p
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obstétricaux et néonatals d’urgence
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intervenir dans le futur: comment réduire les barrières financières aux soins obstétricaux dans les
pays à faibles ressources, Studies in HSO&P, 25
10. Borghi J, Ensor T, Neupane B & Tiwari S (2006) The financial implications of skilled attendance at
delivery: the case of Nepal. Tropical Medicine and International Health 11(2), 228-37.
26. MASSE, R. (2007) Les études de cas en évaluation qualitative. Notes de cours en population et
11. Ministère de la Santé (2006). Manuel d’exécution de la Stratégie nationale de subvention des
santé, séance 2.4.12.Université de Ouagadougou (ISSP), Burkina Faso. Année académique 2006-
accouchements et des soins obstétricaux d'urgence au Burkina Faso. Direction de la Santé de la
2007, page10
Famille, Ouagadougou, Burkina Faso.
12. Ministère de la Santé (2006). Plan de mise en œuvre de la Stratégie nationale de subvention des
27. CHARTE DE PROMOTION DES PRATIQUES DE SANTE COMMUNAUTAIRE: Institut Théophraste
accouchements et des soins obstétricaux d'urgence au Burkina Faso. Direction de la Santé de la
Renaudot .Paris 1998, p.14
Famille, Ouagadougou, Burkina Faso
II
JJ
28. FOURNIER P, POTVIN L., participation communautaire et programmes de santé : les fondements du
dogme .Sciences sociales et santé, vol 13, n°2, Juin 1995.
ANNEXES
29. RAFFINOT M. (2011) Les modalité de financement durable de la vaccination. Notes de cours en
CONSENTEMENT
master Economie et Management de la Santé Publique dans les Pays en Développement » , Année
Je déclare avoir pris connaissance des informations ci-dessus, avoir obtenu les réponses à mes questions
académique 2010-201.
sur ma participation à la recherche et comprendre le but, la nature, les avantages, les risques et les
30. Organisation
mondiale
de
la
santé
(OMS)
consulté
en
ligne
à
l’adresse
suivante
inconvénients de cette recherche.
www.who.int/french/index.html
Après réflexion et un délai raisonnable, je consens librement à prendre part à cette recherche. Je sais que je
peux me retirer en tout temps sans aucun préjudice, sur simple avis verbal et sans devoir justifier ma
31. .Ridde, S. Kouanda, A. Bado, N.Bado et S. Haddad, les plus pauvres bénéficient aussi de la
décision.
réduction des couts des accouchements au Burkina, Mai 2011
Signature : ___________________________ Date : _________________________
32. Ministère de la Santé, Stratégie nationale de subvention des accouchements et des soins
Nom : _____________________________ Prénom : _________________________
obstétricaux et néonataux d’urgence au Burkina Faso.2006, Ouagadougou. 65p.
Je consens à ce que les données anonymisées recueillies dans le cadre
33. Fournier P. le système de référence-évacuation des urgences obstétricales à Kayes (mali) ;
Oui
Non
de cette étude soient utilisées pour des projets de recherche subséquents
septembre 2007
de même nature, conditionnellement à leur approbation éthique et dans le
respect des mêmes principes de confidentialité et de protection des informations
34. Ministère de la santé-Burkina Faso (2011), Évaluation des besoins en SONU, Rapport préliminaire
35. LEVY P. (2011), Méthodologie de l’évaluation économique des stratégies de santé Université ParisSignature : ___________________________ Date : _________________________
Dauphine. Notes de cours en master Économie et Management de la Santé Publique dans les Pays
en Développement, Année académique 2010-201.
Nom : _____________________________ Prénom : _________________________
36. Ridde V., Kouanda, S., Bado A. Bado N,Kadio, K. Haddad S(2010), Indigence et équité d’accès aux
services obstétricaux au Burkina Faso, Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la
Je déclare avoir expliqué le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients de l’étude et avoir
Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux gérer » -Dakar
répondu au meilleur de ma connaissance aux questions posées.
Signature du chercheur : ____________________ Date : _____________________
Nom : ________________________ Prénom : _________________________
Pour toute question relative à la recherche ou pour vous retirer du projet, vous pouvez communiquer avec
Dr Edmond YA GUE, au numéro de téléphone : (226) 70157649 ou à l’adresse courriel suivante :
t aussi de la réduction
[email protected]
KK
LL
MINISTERE DE LA SANTE
………………………………
REGION DU PLATEAU CENTRAL
………………
DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
DU PLATEAU CENTRAL
……………….
DISTRICT SANITAIRE DE ZORGHO
………………..
BURKINA FASO
IV. Coût des prestations SONU
UNITE PROGRES JUSTICE
11. Quels sont les différents coûts des prestations SONU? Que pensez-vous de ses coûts?
12. Comment appréciez-vous ces coûts ? Est-ce que ces coûts sont plus élevés ou moins élevés que
les coûts réels ? Pourquoi ?
13. Comment se font les préfinancements des SONU dans votre formation sanitaire ?
14. Comment se font les remboursements de vos dépenses (préfinancement) dans le cadre des
FICHE D’ENTRETIEN POUR ACTEURS DU DISTRICT
SONU ?
EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA STRATEGIE NATIONALE DE SONU DANS LE DISTICT
15. A combien estimez vous les dettes dues à votre formation sanitaire dans le cadre des SONU ?
SANITAIRE DE ZORGHO DE 2007 A 2010
combien on vous doit au jour d’aujourd’hui comme crédit de préfinancement SONU?
16. Dans l’optique d’accroître l’accessibilité financière des populations aux formations sanitaires,
1. DONNEES SOCIO DEMOGRAPHIQUES
quelles actions doivent être entreprises en plus des SONU pour améliorer l’accessibilité
Q1.Age
financière des soins à la mère et à l’enfant ?
Q2.sexe :
masculin
Q.3 : scolarité : 0 : non
féminin
scolarisé
1:
primaire 2 : secondaire 3 : supérieur
V. Effets des SONU
Q4 .ethnie :
Q5 .statut civil célibataire
mari
divorcé
veuf
17. Quels ont été les changements apportés par les SONU en termes de points forts et points faibles
Q5.profession :
des SONU?
Q6.milieu de résidence :
18. Quelles sont les difficultés rencontrées dans le cadre des SONU ? Quelles ont été les stratégies
développées pour pallier à ces difficultés ?
2. Guide d’entretien
19. Est-ce que la subvention SONU a-t-elle eu des effets positifs ou négatifs sur les indicateurs du
PEV de routine ? en particulier pour le VAT2 ?
I.
Connaissance sur les SONU
20. En dehors des accouchements et césariennes et autres, est ce que les SONU ont contribué à
améliorer d’autres indicateurs de santé ? Si oui, lesquels? Et comment les SONU ont contribué?
1. Avez-vous déjà entendu parler des SONU ? De quoi s’agit-il ?
2. Quelles sont les objectifs des SONU?
VI. Suggestions
3. Pouvez vos nous dire qu’est ce qui est subventionné avec les SONU ?
21. Dans le cadre de l’amélioration de la mise en œuvre de la politique de subvention, quelles
suggestions pourriez-vous faire aux acteurs du système de santé (agents de santé, membres de
II. Implication
l’équipe cadre, DRS, DSF)?
4. Avez-vous été impliqué avant l’application des SONU ? si oui De quelle manière ? Niveau
d’implication ? si non pourquoi ?
5. Est-ce une nécessité de vous r impliqués ? Pourquoi ?
6. Quels sont les autres acteurs qui ont été impliqués?
III. Mise en œuvre
7. Depuis quand la mise en œuvre des SONU est-elle effective dans votre formation sanitaire ?
8. Avez-vous été impliqués pour la mise en œuvre ? Pourquoi avez-vous été impliqués ? En quoi a
consisté votre implication?
9. Quels sont les prestations subventionnées dans le cadre des SONU ?
10. Selon vous y avait-il d’autres prestations qui devraient être subventionnées dans le cadre des
SONU ? Lesquels?
MM
NN
MINISTERE DE LA SANTE
………………………………
REGION DU PLATEAU CENTRAL
………………
DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
DU PLATEAU CENTRAL
……………….
DISTRICT SANITAIRE DE ZORGHO
………………..
VII. Coût des prestations SONU
a.
Que pensez-vous des coûts des actes subventionnés dans les SONU?
b.
Pourquoi n’avoir pas envisagé une subvention totale ?
c.
Pourquoi avoir opté pour les préfinancements des SONU au niveau des districts?
d.
Y a t il des districts qui ont des remboursements en déça des dépenses effectuées ? si oui
que faire ?
e.
Les SONU ont-ils une viabilité financière jusqu’en 2015 ?
f.
Dans l’optique d’accroître l’accessibilité financière des populations aux formations sanitaires,
quelles actions doivent être entreprises en plus des SONU pour améliorer l’accessibilité
financière des soins à la mère et à l’enfant ?
BURKINA FASO
UNITE PROGRES JUSTICE
VIII.
Effets des SONU
FICHE D’ENQUETE ACTEURS NIVEAU CENTRAL
a.
EVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA STRATEGIE NATIONALE DE SONU DANS LE DISTICT
SANITAIRE DE ZORGHO DE 2007 A 2010
b.
c.
1. DONNEES SOCIO DEMOGRAPHIQUES
Q1.Age
Q2.sexe :
masculin
féminin
Q.3 : scolarité : 0 : non
scolarisé 1 :
primaire 2 : secondaire 3 : supérieur
Q4 .ethnie :
Q5 .statut civil célibataire
mari
divorcé
veuf
Q5.profession :
Q6.milieu de résidence :
d.
Quels ont été les changements apportés par les SONU en termes de points forts et points
faibles des SONU?
Quelles sont les difficultés rencontrées dans le cadre des SONU ? Quelles ont été les
stratégies développées pour pallier à ces difficultés ?
Est-ce que la subvention SONU a-t-elle eu des effets positifs ou négatifs sur les indicateurs du
PEV de routine ? en particulier pour le VAT2 ?
En dehors des accouchements et césariennes et autres, est ce que les SONU ont contribué à
améliorer d’autres indicateurs de santé ? Si oui, lesquels? Et comment les SONU ont
contribué?
IX. Suggestions
Dans le cadre de l’amélioration de la mise en œuvre de la politique de subvention, quelles
suggestions pourriez-vous faire aux acteurs du système de santé (agents de santé, membres
de l’équipe cadre, DRS, DSF)?
2. Guide d’entretien
I .Connaissance sur les SONU
a. Pourquoi avoir élaboré une stratégie SONU ?
b. Pouvez vos nous dire comment a été conçu la stratégie SONU ?
c. A-t-il été facile de convaincre le gouvernement à s’engager pour la subvention ?
LISTE DES PERSONNES INTERVIEWEES
NOMS ET PRENOMS
II.
a. Quels acteurs du niveau central avez-vous impliqués dans l’élaboration de la stratégie SONU ?
b. Avez-vous impliqués des acteurs du niveau opérationnel ?
a. si oui de quelle manière ? Niveau d’implication ? si non pourquoi ?
c. Quels sont les autres acteurs qui ont été impliqués?
III.
FONCTION
Implication
Mise en œuvre
a. Quels ont été les forces observées dans la mise en œuvre de la stratégie de subvention des SONU
dans les districts?
b. Quels ont été les insuffisances observées dans la mise en œuvre de la stratégie de subvention des
SONU dans les districts?
c. Quels sont les menaces à la stratégie de subvention des SONU dans les districts?
d. Selon vous y avait-il d’autres prestations qui devraient être subventionnées dans le cadre des
SONU ? Lesquels?
OO
DJIGUEMDE AMEDEE PROSPER
Directeur General de la Sante de la Famille
SANKARA SALIFOU
Point focal SONU a la DSME
SAWADOGO ROMUALD
ex MCD de zorgho
KIEMTORE TANGA
Responsable SISSE du district
KOLENE RITA CHANTAL
Régisseur d’avances du district sanitaire
BALIMA BOUKARE
ICP du CSPS urbain de zorgho
MME TAPSOBA
Responsable de la maternité du CMA de zorgho
OUEDRAOGO SAIDOU
Maïeuticien au CSPS de Boudry
KIEMA ATHANASE
Aide anesthésiste au bloc opératoire du CMA
THIMOBIANO OUNALINI
Responsable de l’administration et des finances du district
BAGRE JEAN BAPTISTE
Trésorier du COGES de Bombore
PARE HERVE
ICP du CSPS de Wayalgui
KABORE JACQUES
Président du COGES du CSPS urbain
KINDA THEODORE
Président du COGES de Meguet
SAWADOGO BEATRICE
Accoucheuse auxiliaire au CSPS de Kougri
PP
SUMMARY
In this study, we realized an evaluation of the national subsidy of births and obstetric and neonatal
emergency in health district of Zorgho from 2007 to 2010.
Our results noted that health district of Zorgho, like other districts of Burkina is implementing national policy
of subsidy of births and obstetric and neonatal emergency since the second term of 2006.Implementing
hasty without significant any involvement of stakeholders and inadequate communication campaign, the
strategy of subsidizing births and obstetric and neonatal emergency has permit however to better health of
mother and child in four years. Assisted deliveries and caesarean sections experienced significant increasing
within from 2006 to 2010 from 8,452 to 14,530 respectively. The proportion of caesarian sections in expected
births increased from 0.83% in 2006 to 1.42% in 2010.The TT2+ coverage in pregnant women increased
from 83% to 102% between 2006 and 2010 and maternal mortalities in hospitals knew decreasing every
year. The national subsidy of births and obstetric and neonatal emergency reduced 80% of direct cost during
childbirth and prevent 135 maternal and neonatal mortalities between 2006 and 2010. According to the
cost/benefit of the strategy SONU 494 309 FCFA average should be necessary to avoid one maternal death
or neonatal mortality.
On the side of these good results, there are some weaknesses such as lack of CSPS offering basic birth and
obstetrical neonatal emergency, the non mastery of the SONU strategy by the different stakeholders, the non
mastery of the denominator for some routine EPI antigens, the late repayment and sometimes the prefinancing payment made by district team and COGES for SONU.
Capacity building of peripheral health center of district with the hierarchy assistance, improving
communication about the SONU strategy, the realization of audits of maternal and neonatal mortalities, the
conduct of DQS EPI and the prompt reporting on SONU are some axes that will better the quality of
indicators of maternal and child health in the health district of Zorgho to contribute to the achievement of
goals 4 and 5 of the Millennium Development Goals in Burkina Faso up to 2015.
Keywords: SONU-Burkina Faso-Zorgho
QQ

Organisation et management des

Transcription

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