Déclaration de sinistre Contrat d`assistance vélo – Vol

Déclaration de sinistre Contrat d’assistance vélo – Vol
Preneur d’assurance
Police d’assurance
Prénom
Nom
Rue/No
NPA/Domicile
Téléphone
E-Mail
Sexe
Homme
Femme
Equipement sportif assuré
Marque
Modèle
Numéro de châssis
Date d’achat
Prix d’achat
Circonstances du sinistre
Parking Vélo
Domicile
Date
Heure
Vol détecté
Date
Heure
AWP P&C S.A. (Suisse), Hertistrasse 2, CH-8304 Wallisellen
Tél. +41 44 283 32 22, Fax +41 44 283 31 19, [email protected], www.allianz-assistance.ch
Déclaration du vol (tout vol doit être déclaré sans délai à la police locale)
Effectuée
ouinon
Date
Heure
Poste de Police
Noms et adresses
des témoins
Assurance inventaire du ménage
Disponible
oui
non
Police d’assurance
Compagnie
et adresse
Paiement à
Magasin spécialisé Preneur d’assurance
IBAN No
Détenteur du compte
(prénom et nom)
Annexes
• Facture/confirmation d’achat du vélo (Original)
• Rapport de police
• Copie de la police d’assurance
• Copie de la police d’assurance inventaire du ménage ou décompte des prestations de l’assurance inventaire du ménage
J’autorise Allianz Global Assistance (Suisse) à prendre connaissance des actes.
En outre, je confirme avoir rempli la déclaration de sinistre de façon complète et en déclarant la vérité.
Date et signature preneur d’assurance
Timbre du magasin spécialisé