La réhabilitation respiratoire

La réhabilitation respiratoire
Une expérience Rémoise
Dr G.Bonnaud - Pneumologue
Groupe Courlancy - Reims
Bénéfices de la réhabilitation
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La prise en charge des patients BPCO dans un
programme de Réhabilitation Respiratoire amène une
amélioration
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des symptômes
de la tolérance à l'effort prolongé
de la qualité de vie
du coût annuel de la maladie en diminuant le recours à
l'hospitalisation et en réduisant la consommation
médicamenteuse.
une diminution de la mortalité.
Intérêt évident
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Ces objectifs peuvent être atteints lorsque les
programmes sont dispensés en centre, en
ambulatoire, ou lorsque les patients sont supervisés
à domicile
L'efficacité du traitement est démontrée
Le rapport coût/efficacité est inégalé
Et pourtant les experts estiment que plus de 95% des
patients qui verraient leur qualité de vie s’améliorer
avec la réhabilitation respiratoire ne peuvent en
bénéficier
Pourquoi ?
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La prise en charge implique de nombreux acteurs
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Pneumologues,kinésithérapeutes, éducateurs médicosportifs, psychologues, tabacologues, dieteticien…
L’investissement en matériel et en temps est
considérable
Aucun remboursement de ces actes par la sécurité
sociale n’est prévu a domicile
Les centres de réhabilitation sont rares et inexistant
en région rurale
Qui peut en bénéficier
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Tous les malades ayant un handicap respiratoire :
essoufflement et intolérance à l’effort, malgré un
traitement médical bien conduit
Quel que soit le degré d’handicap respiratoire à
condition d'être dans un état médical stable.
Elle peut être réalisée même chez les malades âgés
ou sévèrement atteints
La réhabilitation en centre
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Le réentraînement à l'exercice qui comporte un
travail personnalisé en endurance (cycloergométre,
tapis de marche…) à une fréquence cardiaque cible
correspondant à celle du seuil ventilatoire déterminé
par l’épreuve d’effort initiale.
La gymnastique générale (activité physique adaptée :
équilibre, coordination, proprioception,relaxation)
La maîtrise du souffle par la kinésithérapie
respiratoire (ventilation dirigée) et par les techniques
de simplification du travail et d’épargne d’énergie
L’éducation ou enseignement thérapeutique
La réhabilitation en centre
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L'aide au sevrage tabagique
La prise en charge nutritionnelle
La prise en charge psychosociale et/ou
comportementale.
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Elle peut être individuelle ou collective. Elle a pour objectif
une meilleure gestion du handicap, une amélioration de
l'image corporelle, la préparation à la sortie (travail avec la
famille), une prise en charge des syndromes anxiodépressifs éventuel.
L'optimisation du traitement médicamenteux, de
l'oxygénothérapie et des appareillages éventuels.
Indication
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BPCO stade II/III avec handicap respiratoire :
dyspnée d’effort retentissant sur la qualité de vie
Quelque soit la gravité mais à l'état stable
Si hypoxie chronique ou désaturation à l’effort le réentraînement se fait sous oxygène.
Le patient doit être motivé
Le sevrage tabagique acquis ou en bonne voie
Bilan avant mise en place
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Epreuve d’effort sur cyclo-ergométre
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Détermination de la fréquence cardiaque au seuil
ventilatoire qui sera la fréquence cible du
réentrainement
Recherche d’une désaturation à l’effort
Test de marche de 6 mn
Mise en place du programme
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Le patient est adressé au Dr Janody responsable du
centre de réadaptation cardio-respiratoire du groupe
Courlancy
Un minimum de 10 séances est effectué dans le
centre selon un programme adapté au résultat de
l'épreuve d’effort
Les séances en centre sont prises en charge dans le
cadre d’un forfait
Poursuite de la réhabilitation à
domicile
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Le maintien du bénéfice du stage initial exige la
poursuite du programme pendant plusieurs mois
Aucune prise en charge par la sécurité sociale n’est
prévue
Cela nous a amené a rechercher des solutions
accessibles facilement pour la plus part de nos
patients, nous nous sommes inspiré de l’expérience
des Dr Moreau à Nancy et Petit à Troyes
Après un traitement initial en centre la réhabilitation
est poursuivie à domicile avec l’aide d’un prestataire
local Auxilia a Nancy et Troyes, Aide Domicile Santé
à Reims
Poursuite de la réhabilitation à
domicile
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A la fin des 10 à 20 séances en centre le patient est
ré-adressé au pneumologue traitant avec un compte
rendu du médecin, un relevé de toutes les séances
effectuées.
La poursuite de la réhabilitation à domicile est
proposée et le programme est déterminé en fonction
de ce qui a été fait au centre
Un cyclo-ergométre Kettler X1 identique a celui qui a
été utilisé par le patient au centre et un cardio
fréquence mètre Polar RS400 sont mis à disposition
du patient par le prestataire
Réhabilitation à domicile
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La première séance est effectuée sous le contrôle
d’une éducatrice médico-sportive employée par la
société qui réalise
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Un test de marche de 6 mn au domicile
Un questionnaire de qualité de vie (St George)
Le programme comporte en général 3 séances
hebdomadaires de 45 mn
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Echauffement de 5mn
Augmentation progressive de l’effort jusqu’à la puissance
correspondant à la fréquence cardiaque cible déterminée a
la dernière séance réalisée au centre
Réhabilitation à domicile
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Un carnet de suivi est rempli à chaque
séance par le patient
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Durée de la séance
Fréquence cardiaque minimum et maximum
Puissance affichée sur le cyclo-ergométre
Evénements indésirables
Réhabilitation à domicile
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Tous les 15 jours pendant 3 mois l'éducatrice
médico-sportive assiste à une séance, poursuit
l'éducation thérapeutique et relève les données du
Polar des 6 séances de la quinzaine, le rapport du
Polar est adressé par courrier apycripté au
pneumologue
Le cahier de suivi est discuté avec le patient, un
rapport est élaboré et mis sur le site internet de la
société ou il est consultable à tout moment par accès
codé
Les éventuels événements indésirables sont
directement signalés au pneumologue et au médecin
traitant
Réhabilitation à domicile
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Le patient dispose à domicile d’un dossier papier
complet comportant
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Les compte rendus des épreuves d’effort,
Le programme de réhabilitation effectué en centre et à
domicile
Les tests de marche de 6mn et les questionnaires de qualité
de vie
les relevés du Polar sur toute la période d’utilisation
Copie du dossier sur clé USB est a l’étude
Le médecin traitant est exactement informé du
programme en cours et des éléments de surveillance
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Il intervient dans l’éducation thérapeutique et traitement des
éventuelles poussées d’exacerbation
Réhabilitation à domicile
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L’intervention du kinésithérapeute est souhaitée pour
encadrer la réhabilitation pendant la phase de
traitement contrôlé
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si possible à domicile avant les séances
Il peut consulter le dossier papier
Un accès au dossier informatique avec l’accord du patient
est en discussion
Réhabilitation à domicile
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Cette deuxième phase après initialisation du
programme en centre dure 3 mois elle est facturée
au patient 30 euro/mois
Elle se termine par un test de marche de 6 mm et un
questionnaire de qualité de vie qui sont adressés au
dossier du patient sur le site internet
Le matériel est récupéré
Réhabilitation à domicile
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Le patient est ré-adressé au pneumologue pour une
épreuve d’effort de contrôle et discussion de la
poursuite du programme
Avec un matériel moins sophistiqué (cycloergomêtre
et cardiofréquence mètre) qui devra être acheté par
le patient
Ou dans le cadre d’une activité sportive adaptée
quand c’est possible
Sous surveillance du pneumologue, du médecin
traitant et du kinésithérapeute
Nos résultats
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En un an une vingtaine de patients ont été inclus
dans cette « étude » pilote qui nous a démontré la
faisabilité du programme
Les résultats sont très encourageants
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L’adhésion au programme a été bonne, l’initialisation du
traitement en centre augmente la motivation, l’encadrement
bi-mensuel par l’éducatrice la maintient
Notre expérience qui était nulle s’affine…
L’efficacité clinique est confirmée, elle dans certains
cas, spectaculaire
Nos résultats
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Nous avons observé 3 échecs
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Un patient à un stade trop avancé n’a pu
reprendre le programme en centre après une
décompensation aigue
Un patient est décédé d’un cancer bronchique
d’évolution fulgurante
Un patient a interrompu le programme par
manque de motivation et reprise de son
intoxication tabagique
Problémes et perpectives
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La participation financière même si elle est
modeste peut être un obstacle
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30 euro/mois les 3 premiers mois
Achat d’un vélo et d’un cardio-fréquence-mêtre
soit environ 300 euro
Problémes et perpectives
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Il semble préférable initier le traitement dans un
centre, l’éducation est essentielle et la thérapie « de
groupe » améliore indiscutablement la motivation,
nous avons la chance de dispose d’un centre de
réhabilitation cardiaque et bientôt respiratoire mais
l'éloignement peut en rendre l'accès difficile
Nous espérons une augmentation prochaine du
nombre de places disponibles pour les malades
respiratoires au centre
Les kinésithérapeutes sont rares et surbookés en
particulier dans les zones rurales
Et après ?
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Le traitement est efficace mais le bénéfice n’est
maintenu que si l’exercice physique et les
changements de mode de vie sont poursuivis,
L’éducation, la prévention secondaire sont essentiels.
Cette activité de prévention et d'éducation essentielle
et peu reconnue implique l’engagement de nombreux
acteurs au coté du patient
La création d’un réseau régional a été proposée mais
le financement refusé par les tutelles.
Et après ?
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La poursuite de cette prévention secondaire chez les
cardiaques a amené le Dr Janody a créer une
association loi 1901 UTOPIE (Unité Thérapeutique
Ouverte pour la Prévention I’information et
l’Education) son champ d’action va être étendu
aux « respiratoires »
L’adhésion (5 euro) permet de bénéficier de conseils
diététiques, d’aide à la gestion du stress … et aussi
d’être mis en relation avec des club sportifs
proposant des programmes adaptés aux malades
encadrés par des éducateurs médico-sportifs formés
Perpectives
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Nous espérons obtenir grâce à l’industrie et aux
tutelles un financement minimum qui nous permettra
d’engager ces actions de prévention et d’éducation
en direction de ces patients respiratoires
Nous espérons permettre à nos patients d’ accéder
sans discrimination financière à ces programmes
finalement peu coûteux
Nous rêvons d’obtenir la prise en charge de ces
programmes ambulatoires par un forfait
réadaptation…
Ce qui semble légitime concernant le traitement
reconnu efficace et peu coûteux d’une pathologie qui
est un véritable problème de santé publique