Vous avez décidé de pratiquer un art martial pour apprendre à vous

Ecole Internationale d’Arts Martiaux Vietnamiens NAM-HO-QUYEN
119, rue Ferrari / BP 47 - 13351 MARSEILLE-Cédex 05 (FRANCE)
Tél : (33) 4.91.42.62.93
FICHE D’INSCRIPTION
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Nom :
Prénom(s) :
Né(e) le :
à:
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Adresse email :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Grade :
Nationalité :
Date d’inscription :
Section :
Je soussigné (nom du responsable légal pour les mineurs),
avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter en tout point.
déclare
Signature :
Pièces à fournir :
- 1 photographie d’identité
- certificat médical spécifiant l’aptitude aux arts martiaux vietnamiens
- photocopie de la carte d’invalidité (pour les déficients visuels)
- 45 € (inscription dans laquelle est incluse la licence FVCTVNF loisir) ou 53 € (inscription dans laquelle est
incluse la licence FVCTVN compétition)
Décharge de responsabilité individuelle pour un cours d’essai gratuit
Lieu :
Date :
Heure :
Après avoir été pleinement informé sur le déroulement des cours, je déclare vouloir participer ce jour,
à un cours d’essai gratuit.
Je décharge de toute responsabilité, l’Ecole Internationale d’Arts Martiaux Vietnamiens Nam-HoQuyen, ainsi que ses enseignants, en ce qui concerne cette participation.
Nom et signature du participant :
M /Mme/Mlle
Nom et signature de l’enseignant :
M /Mme/Mlle