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Gestion Des Effets Secondaires Rheop Org
ReSOP Effets secondaires indésirables des traitements La Chimiothérapie Prescription par un oncologue pédiatre Toujours réalisée à la Timone Polychimiothérapies séquentielles Associations de cytostatiques Potentialisation synergie Toxicité différente ReSOP 12/10/2004 Séquence ou « cure » de plusieurs jours Effets secondaires indésirables 2 La Chimiothérapie La quasi-totalité des anticancéreux sont «dose-dépendants» Facteur limitant effet dose ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 3 Effets Secondaires Aplasie médullaire Neurologiques Mucite Auditifs Nausées et vomissements Cutanés Cardiaques Stérilité Alopécie Séquelles ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 4 ReSOP Aplasie Médullaire Physiopathologie Conséquences cliniques Prise en charge Aplasie Médullaire Physiopathologie Inhibition des précurseurs hématopoïétiques blocage temporaire de toutes les lignées Blancs Polynucléaires Lymphocytes ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 6 Aplasie Médullaire Physiopathologie Blocage temporaire de toutes les lignées Blancs Polynucléaires Lymphocytes ReSOP 12/10/2004 Plaquettes Effets secondaires indésirables 7 Aplasie Médullaire Physiopathologie Blocage temporaire de toutes les lignées Blancs Polynucléaires Lymphocytes Plaquettes Hématies ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 8 Aplasie Médullaire Physiopathologie Atteinte variable selon les anticancéreux utilisés leurs doses l ’état médullaire : envahissement tumoral / épuisement l ’état général, nutritionnel La présence de facteurs associés : virose ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 9 Aplasie médullaire Selon les anticancéreux Médicaments hautement aplasiants Anthracyclines : adriamycine, épirubicine Alkylants : endoxan®, holoxan® Sels de platine : carboplatine® (thrombopénie++) Chimiothérapies à hautes doses Médicaments peu aplasiants Oncovin® Methotrexate® Asparaginase® Selon ReSOP 12/10/2004 les combinaisons Effets secondaires indésirables 10 Aplasie Médullaire Conséquences Cliniques Neutropénie « aplasie » Risque d’infections bactériennes sévères Lymphopénie Risque d’infections virales sévères Thrombocytopénie Risque hémorragique Anémie Mauvaise tolérance hémodynamique, hypoxie ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 11 Aplasie médullaire Cinétique périphérique J21 Plaquettes nadir Polynucléaires ReSOP 12/10/2004 rebond monocytose Effets secondaires indésirables 12 Aplasie Médullaire Les Polynucléaires Seuil d’alerte : ReSOP 12/10/2004 < 500/mm3 (0,5 G/l) «aplasie» Effets secondaires indésirables 13 Aplasie Médullaire Risques d’infections bactériennes Fonction de la durée et de la profondeur de la neutropénie < 200/mm3 300-500 /mm3 > 500/mm3 ReSOP 12/10/2004 ≥ 8 jours < 8 jours majeur important important modéré = = Effets secondaires indésirables 14 Aplasie Médullaire Risques d’infections bactériennes Majorés par : Le port d’un cathéter central Des lésions des barrières cutanéo-muqueuses Une mauvaise hygiène Un mauvais état nutritionnel Des contacts avec les frères et soeurs au foyer La fréquentation de l’école ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 15 Aplasie Médullaire Types d’infections bactériennes Cocci gram + Germes gram Champignons Extension ReSOP 12/10/2004 rapide staphyloc. blancs colibacilles pyocyaniques candida aspergillus Septicémies Effets secondaires indésirables 16 Aplasie Médullaire Limitation des risques bactériens Mesures d’hygiène Rigoureuses ReSOP 12/10/2004 Enfant : toilette quotidienne, lavages des mains répétés, brossage des dents et bains de bouche Environnement : ménage quotidien de la chambre, désinfection des WC, des jouets.... Effets secondaires indésirables 17 Aplasie Médullaire Limitation des risques bactériens Mesures d’hygiène Mesures d’isolement ReSOP 12/10/2004 interdiction de sortie port de masque pour les visiteurs limitation des contacts avec les frères et soeurs, des visites interdiction de contact avec les animaux domestiques Effets secondaires indésirables 18 Aplasie Médullaire Limitation des risques bactériens Mesures d’hygiène Mesures d’isolement Précautions alimentaires Aliments Préparation ReSOP 12/10/2004 produits alimentaires très frais ou conserves ou surgelés portions individuelles viandes bien cuites plats préparés juste avant les repas hygiène du plan de travail, de la vaisselle Effets secondaires indésirables 19 Aplasie Médullaire Limitation des risques bactériens Mesures d’hygiène Mesures d’isolement Précautions alimentaires Adaptation des posologies des chimiothérapies A priori A posteriori ReSOP 12/10/2004 Rapport efficacité/toxicité Posologies très précises /m2 ou / kg Modulées en fonction de l’âge (2/3 < 1 an) Pour chaque enfant, de séquence en séquence Effets secondaires indésirables 20 Aplasie Médullaire Limitation des risques bactériens Mesures d’hygiène Mesures d’isolement Précautions alimentaires Adaptation des posologies des chimiothérapies Utilisation des facteurs de croissance ReSOP 12/10/2004 G-CSF Prophylactique Avant aplasie Forme standard ou LP Indications à discuter Toxicité réduite Efficacité/coût Imagerie (T. osseuses) Prescription initiale hospitalière Effets secondaires indésirables 21 Aplasie Médullaire G-CSF « standard » Injection quotidienne 5 µg/ kg /j Voie SC de préférence, rarement IV Membres, alterner les points, EMLA Neupogen® 30 et 48 (filgrastim) Flacons, seringues, entre 2 et 8° C 300 µg dans 0,5 ml et 480 µg/1,6 ml Granocyte® 13 et 34 (lenograstime) VILLE Poudre + seringue 1 ml, température ambiante 13 dosé à 105 µg / 34 dosé à 263 µg ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 22 Aplasie Médullaire G-CSF « standard » Injection quotidienne 5 µg/ kg /j Voie SC de préférence, rarement IV Membres, alterner les points, EMLA Neupogen® 30 et 48 (filgrastim) Flacons, seringues, entre 2 et 8° C 300 µg dans 0,5 ml et 480 µg/1,6 ml Granocyte® 13 et 34 (lenograstim) VILLE Poudre + seringue 1 ml, température ambiante 13 dosé à 105 µg / 34 dosé à 263 µg ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 23 Aplasie Médullaire Cinétique périphérique Injections débutées 24-72 h après la chimioth. Poursuivies après le nadir (soit 7 à 14 j) Arrêtées dès que PN > 1000/mm3 ou 48h de sortie d’aplasie cytokine Polynucléaires ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 24 Aplasie Médullaire G-CSF retard : pegfilgrastim Neulasta ® VILLE Seringue, entre 2 et 8° C (ou < 72h T° ambiante) 6 mg dans 0,6 ml 1308 euros …. Modalités : une seule injection SC uniquement +++ Environ 24 h après CT Pas d’AMM pédiatrique Dose 100 µg/kg si > 40 kg ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 25 Aplasie Médullaire Le risque bactérien hors aplasie Vigilance hors aplasie antibiothérapie par voie orale facile En cas de cause évidente (ORL) pas de corticothérapie à l’aveugle pas de prélèvements bactériens inutiles si échec thérapeutique ➩ hospitalisation Hospitalisation d’ emblée si frissons et/ou aucune orientation clinique ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 26 Aplasie Médullaire Les lymphocytes Pas de seuil d’alerte Immunodépression progressive et durable > 6 mois voire 1 an après la fin du traitement ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 27 Aplasie Médullaire Risque viral : Rougeole Par baisse de l’immunité vaccinale Prévention vaccination de l’entourage (fratrie) Contage immunoglobulines IV Hospitalisation ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 28 Aplasie Médullaire Risque viral : Herpès Varicelle Prévention éviction scolaire si épidémie Contage Zovirax® per os cp 200 mg sol. buv. 5ml=200 mg x 5 / jour Début Zovirax® IV : 10 mg/kg/ 8 h ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 29 Aplasie Médullaire Risque viral : Herpès Zona Prévention ± Zovirax® per os Invasion Zovirax® IV Zelitrex ® per os ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 30 Aplasie médullaire Les transfusions Produits sanguins adaptés Plaquettes monodonneur +/- déplasmatisées GRD déleucocytés +/- phénotypés Irradiation systématique, +/- CMV négatif Procédures Information et bilan sérologique Préalables et après 6 mois d ’arrêt de TRT Traçabilité au sein du réseau : dossier transfusionnel unique ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 31 Aplasie Médullaire Les Plaquettes Risque hémorragique variable selon le taux de plaquettes circulantes l’état vasculaire les autres facteurs de coagulation Les médicaments associés Aspirine AINS ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 32 Aplasie Médullaire La thrombocytopénie Seuils d’alerte < 20 000 / mm3 en général < 50 000 / mm3 tumeur intracrânienne avant acte hémorragique Anticiper la transfusion Selon la cinétique en 48 h : 20 000 ≠ 100 000 ! Urgence transfusionnelle Contrôler après la transfusion Conc. Plaquettaire obtenu par aphérèse (CPA) Réactions allergiques ReSOP 12/10/2004 Recirculation à 1h + 48 ou 72 h après : durée de vie très brève Effets secondaires indésirables 33 Aplasie Médullaire Les hématies caractère très progressif et cumulé de l’anémie rarement urgence transfusionnelle ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 34 Aplasie Médullaire Prise en charge de l’anémie Seuil transfusionnel si Hb < 7g/dl ou en fonction de la tolérance clinique ou avant intervention chirurgicale Prescription hospitalière AIR préalables GRD, irradiés, CMV-, (phénotypés) ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 35 Aplasie Médullaire Surveillance médicale de l’aplasie Clinique surveiller la température état cutané au niveau du cathéter central ? éruption, toux, foyer ORL ? Bouche : mucite ? signes hémorragiques ? ReSOP 12/10/2004 Biologique NFS 2 à 3 fois par semaine Pas de bactériologie systématique sans point d’appel Prélèvement bactériologique de toute lésion suspecte Effets secondaires indésirables 36 La Fièvre Signe d ’alerte majeur d’une infection Mesure sous le bras ou conduit auditif externe Traitement Interdiction absolue des salicylés Et des AINS risque médullaire et interférence avec chimiothérapie Paracétamol +++ Dose de charge : 25-30 mg/kg puis 10-15 mg/kg / 6 h Per os +++ ou Perfalgan® IV ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 37 Aplasie Médullaire Selon l’évolution de l’aplasie Clinique Fièvre > 38°5 ou > 38° pendant > 2 h. Biologique Thrombocytopénie (anémie) Hospitalisation sans délai (Timone ou CHG correspondant) Prélèvements Prélèvements Antibiothérapie IV Isolement ReSOP 12/10/2004 Transfusion Isolement Effets secondaires indésirables 38 ReSOP La mucite Physiopathologie Conséquences cliniques Prise en charge Mucite Définition Lésions inflammatoires et érosives de la cavité buccale du pharynx de l’œsophage parfois de l’estomac de l’intestin de l’anus ReSOP 12/10/2004 stomatite, chéilite oesophagite gastrite anite Effets secondaires indésirables 40 Mucite Physiopathologie Chimiothérapie Toxicité directe renouvellement des cellules épithéliales flux salivaire Altération du goût Toxicité indirecte via la neutropénie modification de l’écosystème buccal infections ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 41 Mucite Physiopathologie Très fréquente 40% des chimiothérapies conventionnelles methotrexate à haute dose anthracyclines : adriamycine, épirubicine, rubidomycine ReSOP 12/10/2004 75% des chimiothérapies à hautes doses avant greffe Effets secondaires indésirables 42 Mucite Conséquences cliniques Se manifeste entre le 7ème et le 15ème jour Douleurs importantes parfois majeures obérant la qualité de vie nécessitant la prescription d’antalgiques majeurs ReSOP 12/10/2004 Difficultés alimentaires pouvant entraîner une malnutrition nécessitant parfois une alimentation parentérale Favorise les complications infectieuses Retarde parfois les cures Effets secondaires indésirables 43 Mucite Evaluation : échelle O.M.S. Grade 4 : déglutition impossible Grade 3 : érythème et ulcères douloureux, alimentation solide impossible, liquide possible Grade 2 : érythème et ulcères douloureux, alimentation possible Grade 1 : érythème modérément douloureux, ulcères indolores Grade 0 : absence de stomatite ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 44 Mucite Prévention Hygiène buccale Bilan et soins dentaires au début du traitement brossage des dents après chaque repas bains de bouche avec antiseptique et bicarbonate pendant et après la chimiothérapie ReSOP 12/10/2004 Stimulants salivaires chewing-gum non sucré Tétine chez le bébé Effets secondaires indésirables 45 Mucite Traitement antalgique ReSOP 12/10/2004 Grade 4 EVA ≥ 70 Grade 3 EVA 50 - 70 morphine orale : 1 à 2 mg/kg/j en 6 prises (Actiskénan®, Sevredol® à 5, 10 20 mg) Grade 2 EVA 30 - 40 codéine : 3 à 5 mg/kg/j en 4 à 6 prises (Codenfan®, Efferalgan codéiné®, Codoliprane®) Grade 1 EVA 0 - 20 paracétamol : 60 mg/kg/j : efficacité limitée morphine IV HOSPITALISATION Effets secondaires indésirables 46 Mucite Traitement Traitements médicamenteux : Zovirax® dans les mucites présumées herpétiques antifongiques locaux si candidose prouvée topiques locaux : Ulcar® Traitements non médicamenteux cryothérapie, laser à l’hélium-néon Support ReSOP 12/10/2004 parentéral éventuel Effets secondaires indésirables 47 ReSOP Nausées et vomissements Physiopathologie Conséquences cliniques Prise en charge Nausées et vomissements Pourquoi ? La tumeur Hypertension intracrânienne : dérivation Compression digest. Les irradiations La chirurgie Brides La chimiothérapie Cérébrales : inconstant, par HTIC, (début de traitement) Abdominales : (région épigastrique) ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 49 Nausées et vomissements Pourquoi ? La chimiothérapie Fonction… Du sujet, de l’âge Du médicament et de sa posologie surtout cisplatine & carboplatine anthracyclines Endoxan®, holoxan® Methotrexate® ReSOP 12/10/2004 Les séquences de chimiothérapie sont classées en 3 niveaux de pouvoir émétisant Effets secondaires indésirables Faible 10-30 % des cas Moyen 40-50 % Fort : ≥ 60 % 50 Nausées et vomissements Conséquences Inconfort, qualité de vie Etat nutritionnel Tolérance générale du traitement Déshydratation : élimination des toxiques risque de mucite Aggravation de l ’immunodépression Oesophagite ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 51 Nausées et vomissements chimio-induits Anticipés Précoces Tardifs La veille, le matin du traitement Dans les 24 heures Fréquents > 48° H 1 à 2 semaines ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 52 Nausées et vomissements chimio-induits Anticipés réflexe conditionné de type pavlovien Association expérientielle de stimuli sensoriels (gustatifs, olfactifs, visuels) à la sensation nauséeuse très difficiles à contrôler ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 53 Nausées et vomissements chimio-induits Précoces Cytotoxique sécrétion de sérotonine (5-HT) dans la muqueuse duodénale fixation sur les récepteurs 5-HT3 du nerf vague stimulation du centre du vomissement Intérêt thérapeutique des antagonistes 5-HT3 (sétrons) ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 54 Nausées et vomissements chimio-induits Tardifs Surtout après le cisplatine mécanisme mal connu sérotonine non prédominante risquent d ’être négligés +++ ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 55 Nausées et vomissements Traitements Essayer de prévenir A défaut traiter sans délai Moyens Mesures comportementales Mesures alimentaires Médicaments ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 56 Nausées et vomissements Alimentation juste avant et pendant les cures • • éviter de boire pendant les repas, dans l’heure qui précède et l’heure qui suit ; manger les aliments à θ ambiante, ni très chaud ni très froid, ReSOP 12/10/2004 • • • • Eviter les aliments sucrés, gras, et frits ; manger lentement, en mastiquant bien ; Ecarter toutes les odeurs désagréables (alimentaire, parfum, tabac…) ; Se reposer après le repas, en position assise. Effets secondaires indésirables 57 Nausées et vomissements Alimentation Ne pas forcer l’enfant Sucette ? à manger s’il n’a pas faim pour ne pas provoquer les nausées Créer un conflit alimentaire ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 58 Nausées et vomissements Médicaments anti Zophren® Comprimés à 1 et 2 mg Solution buvable 200 µg/ml Poso : 20 µg = 0,1 ml/kg/12h VILLE sirop : 1c-m 5 ml = 4 mg lyophylisat oral à 4 ou 8 mg Comprimé à 4 ou 8 mg Posologie 4 mg /12h si p < 25 kg 8 mg / 12h si p ≥ 25 kg Suppositoire à 16 mg : > 15 ans, 1 suppo/12 h ReSOP 12/10/2004 Kytril® 5HT3 : sétrons médicaments d ’exception 1° prescription hospitalière ordonnance spéciale (cerfa 60-3976) : Effets secondaires indésirables 59 Nausées et vomissements Médicaments corticoïdes 1 à 2 mg/kg/24h Anxiolytiques Primpéran® 2mg/kg/j Plitican® Inj. / oral : cp (SS=0) 1 à 2 mg/kg/j IV ReSOP 12/10/2004 Lexomil® cp à 6 mg Atarax® cp à 25 mg ou sirop 10 mg/c-à-c 0,5 à 1 mg/kg Associations sur une durée moyenne de 2 à 3 jours (max = 5j) Effets secondaires indésirables 60 Nausées et vomissements chimio-induits Anticipés Traitement Eviter une première expérience désagréable Préparer par anxiolytique la veille au soir : Lexomil®, Atarax® : 0,5 à 1 mg/kg Relaxation ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 61 Nausées et vomissements chimio-induits Précoces Traitement selon le pouvoir émétisant : faible Plitican® ou Primpéran® IV 1 à 2 mg/kg moyen : Plitican® ou Primpéran® IV 3 à 5 mg/kg Fort : Zophren® : IV ou Kytril® ± corticoïdes et/ou Primpéran® ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 62 Nausées et vomissements chimio-induits Tardifs Traitement prolongé sur 3 à 5 jours Relais oral après la chimiothérapie Zophren® ou Kytril® + corticoïdes ± Primpéran® ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 63 ReSOP L’ alopécie Alopécie Plus ou moins rapide Quelques semaines Surtout anthracyclines, VP16 cyclophosphamide Pas de mesure préventive chez l’enfant Réversible Sauf zone irradiée Information et anticipation Perruque coupe des cheveux ReSOP 12/10/2004 inefficaces douloureuses (casque réfrigérant) prise en charge partielle par l’assurance-maladie Effets secondaires indésirables 65 ReSOP Les effets secondaires cardiaques Toxicité cardiaque Anthracyclines myocardite toxique : fonction VG : FR Toxicité cumulative Surveillance échocardiographique pendant le traitement et à distance A priori, pas de symptomatologie révélatrice Alkylants à haute dose Troubles du rythme après l’injection ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 67 ReSOP Les séquelles Surveillance à long terme Les séquelles potentielles Multiples, variables selon le traitement Radiothérapie : endocrinologiques, neurologiques, atrophies localisées, orthopédiques Chimiothérapie : fertilité, coeur, rein, audition Surveillance à long terme adaptée Seconds cancers Désescalade thérapeutique Guérir mieux ... ReSOP 12/10/2004 Effets secondaires indésirables 69
