Formulaire d`inscription aux paniers de légumes bio* – Saison 2015

Caroline Bélanger et Simon Rochon
229 Montée Rochon
Brownsburg-Chatham (QC) J8G 2J7
[email protected]
514-962-4265
www.fermebelleroche.com
Formulaire d’inscription aux paniers de légumes bio* – Saison 2015
Nom : _______________________________________________________________________________
Nom du conjoint(e)/ami(e) (s’il y a lieu) : __________________________________________________
Adresse postale : ______________________________________________________________________
Code postale : __________________ Ville : _________________________________________________
Téléphone maison : ______________________ Téléphone travail/cellulaire:______________________
Adresse(s) courriel : ___________________________________________________________________
Veuillez choisir votre point de livraison et votre format de panier :
Points de livraison
Horaire
Panier régulier Panier aux 2 semaines Panier familial
(16 livraisons)
(8 livraisons)
(16 livraisons)
418$ **
218$ **
594$**
Deux-Montagnes (gare
Mardi de 16h à 18h30
□
□
□
AMT de Deux-Montagnes) (30 juin au 13 octobre)
Lachute (stationnement
arrière du Carrefour
Argenteuil)
À la ferme (229 mtée
Rochon, BrownsburgChatham)
Jeudi de 16h à 18h30
(2 juillet au 15 octobre)
Mercredi de 16h à 20h
(1er juillet au 14 octobre)
□
□
□
□
□
□
□ Oui! Je consens à ce que la ferme transmette mes coordonnées complètes à Équiterre et à recevoir de la part d'Équiterre des bulletins et lettres
d'information ainsi que des invitations à participer à ses activités. À tout moment, il est possible de retirer mon consentement. Pour de plus amples
informations; Équiterre, 50, rue Sainte-Catherine Ouest, Bureau 340, Montréal (Québec) H2X 3V4, 1 877 272-6656, equiterre.org
□ J’ai lu et j’accepte les « Engagements mutuels » en page 2 et je souhaite m’abonner aux paniers de
légumes bio de la Ferme Belle Roche pour la saison 2015.
Équiterre ne peut être tenu responsable dans le cadre de l’entente signé entre la ferme et l’abonné
__________________________________________
Signature du client
_______________________
Date
Faites nous parvenir le formulaire rempli et signé ainsi que les chèques postdatés à l’ordre de Ferme Belle Roche à l’adresse
suivante : 229 Montée Rochon, Brownsburg-Chatham (QC) J8G 2J7
Merci!
Au plaisir de devenir vos Fermiers de famille en 2015!
* Légumes biologiques certifiés par Québec Vrai
Caroline Bélanger et Simon Rochon
** Voir les détails et les modalités de paiement en page 2
ENGAGEMENTS MUTUELS
La ferme :
 La Ferme Belle Roche s’engage à fournir des légumes, fruits et fines herbes certifiés biologiques de qualité ayant
été cultivés sur ses terres ;
 La ferme s’engage à offrir de 8 à 12 variétés de légumes différents par panier totalisant une valeur égale ou
supérieure au prix payé par l’abonné ;
 La ferme s’engage à faire tout en son possible pour obtenir des récoltes suffisamment abondantes lui permettant
d’offrir un maximum de diversité dans les paniers et ce, malgré les conditions météorologiques imprévisibles ;
 La ferme s’engage à offrir de la flexibilité aux abonnés pour leur permettre de récupérer des paniers
« perdus » lors des périodes de vacances, par exemple.
L’abonné :
 L’abonné s’engage à venir chercher son panier à l’heure et l’endroit convenu ;
 L’abonné s’engage à avertir les fermiers au moins 2 journées à l’avance s’il prévoit ne pas venir
chercher un
panier. Les fermiers lui suggéreront alors une solution pour ne pas perdre son ou ses panier(s).
NOTE : En tout temps, l’abonné peut envoyer un ami récupérer son panier à sa place ;
 L’abonné comprend et accepte que le contenu du panier soit variable et qu’il dépende des conditions saisonnières.
Modalités de paiement
Vous pouvez effectuer la totalité du paiement au moment de l’inscription ou en plusieurs versements tels que
suggérés dans le tableau suivant. Le paiement se fait soit par chèque (à l’ordre de Ferme Belle Roche), soit par
virement bancaire (caisse Desjardins). Veuillez nous contacter pour effectuer un virement bancaire ou pour toute
autre demande: [email protected] ou 514-962-4265
À l’inscription 1er juillet 2015
1er sept. 2015
TOTAL pour la saison
Panier régulier
(16 livraisons)
50$
200$
168$
418$
(25$ X 16 paniers + 18$*)
Panier
aux
deux
semaines (8 livraisons)
50$
100$
68$
218$
(25$ X 8 paniers + 18$*)
Panier familial
(16 livraisons)
100$
250$
244$
594$
(24$ X 24 paniers** + 18$*)
* Contribution obligatoire de 18$, qui sera intégralement reversée au réseau des Fermiers de famille coordonné par Équiterre, pour
soutenir les activités de développement des paniers bio et de sensibilisation de la population à l’importance de tisser des liens entre les
agriculteurs et les citoyens au Québec. En vous acquittant de ce paiement, vous ne devenez pas membre d’Équiterre.
** Le panier familial équivaut à 24 paniers de format régulier: 8 paniers réguliers + 8 paniers DOUBLES, sur un total de
16 livraisons. Cela équivaut donc à 50% plus de légumes que le panier régulier. Nous contacter pour plus de détails.