DEMANDE DE FINANCEMENT pour une formation éligible au

DEMANDE DE FINANCEMENT
pour une formation éligible au Compte Personnel de Formation
Salarié hors temps de travail
Le salarié
N° de Sécurité sociale :
..................................................................................................................................................................................................
Nom : .....................................................................................................
Nom de naissance :
..................................................................................
Prénom :
...............................................................................................
Date de naissance :
...................................................................................
Adresse :
..........................................................................................................................................................................................................................
Code postal : .........................................................................................
Ville : ...........................................................................................................
Tél. :
Mail :
.....................................................................................................
..........................................................................................................
Emploi occupé : ...............................................................................................................................................................................................................
Diplôme le plus élevé obtenu :
sans niveau spécifique
niveau V bis (préqualification)
niveau IV (Bac, BP, BT)
niveau II (licence ou maîtrise)
niveau VI (dont illettrisme,
analphabétisme)
niveau V (CAP, BEP, CFPA)
niveau III (BTS, DUT)
niveau I (sup. à la maîtrise)
Catégorie socioprofessionnelle :
ouvrier qualifié
ouvrier non qualifié
Type de contrat :
employé
CDD
intérimaire
CDI
permanent
Bénéficiaire d’une reconnaissance d’un handicap :
technicien /agent
de maîtrise
cadre / ingénieur
SIAE
oui
non
L’entreprise
Raison sociale :
...............................................................................................................................................................................................................
N° de SIRET (ou URSSAF) :
Adresse :
.............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
Code postal :
Ville :
........................................................................................
.........................................................................................................
Le projet de formation
Action de formation
Intitulé de la formation :
...............................................................................................................................................................................................
Certification (code CPF*) :
Dates de formation :
.............................................................................................................................................................................................
du
.....................................
Durée totale (heures CPF + autres) :
Type de formation :
au
présentielle
Lieu de formation – Code postal :
...................................................
........... heures
à distance
mixte
Ville :
.......................................................
.........................................................................................................
*le code CPF est disponible sur le site www.moncompteformation.gouv.fr
Organisme de formation
...............................................................................................................................................................................................................
N° déclaration d’activité :
Adresse :
N° de SIRET :
..................................................................
.............................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
Code postal :
Ville :
........................................................................................
Nom de l’interlocuteur :
.........................................................................................................
...................................................................
Tél. et mail de l’interlocuteur :
Assujettissement à la TVA :
.......................................................
oui
/
....................................................................................................................
non
Page 1 sur 2
Version mars 2015
Raison sociale :
DEMANDE DE FINANCEMENT pour une formation éligible au Compte Personnel de Formation
Projet individuel (salarié sans son entreprise)
Le coût total de la formation
Coût pédagogique (HT) :
€
Frais annexes : à renseigner seulement si l’Opca en assure le remboursement (cf. conditions de prise en charge CPF)
• Hébergement (HT)
Nb unités :
Montant estimé :
€
• Repas (HT)
Nb unités :
Montant estimé :
€
• Petits déjeuners (HT)
Nb unités :
Montant estimé :
€
€
Montant estimé :
€
Total
€
• Transports (TTC)
Autres financements en complément du CPF
À renseigner si un abondement a été trouvé par l’opérateur CEP en dehors des abondements financés par l’Opca et l’Opacif.
Nombre d’heures :
...............................................................................
Montant total : ...........................................................................................
Pièces à joindre
Attestation du nombre d’heures de DIF (salarié permanent et intérimaire pour les heures acquises hors temps de travail)
Programme de formation
Devis établi par l’organisme de formation
Calendrier de la formation
Contrat de mission englobant toute la période de formation (intérimaire uniquement)
Attestation (case à cocher)
Le salarié, M., Mme, Prénom, Nom :
.............................................................................................................................................................................
atteste sur l’honneur l’exactitude des informations données
donne son accord pour mobiliser les heures de DIF et/ou CPF inscrites sur son compte personnel de formation pour financer la présente
formation, dans la limite de la durée totale de la formation et pour un maximum de 150 heures
ne souhaite pas associer son employeur à la réalisation de cette action de formation et demande à ce que la confidentialité
soit préservée
À:
....................................................................................................... ,
le ................................................................................................................
Signature
Votre demande ainsi que les pièces à joindre sont à adresser par mail : [email protected]
Cadre réservé à l’opérateur CEP
Raison sociale:
................................................................................................................................................................................................................
Prénom, nom du conseiller :
Tél. :
..........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................
Mail :
..........................................................................................................
Conformément à la Loi Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données
personnelles vous concernant, que vous pouvez exercer par courrier adressé au FAF.TT, 14 rue Riquet 75940 Paris cedex 19,
avec copie d’un justificatif d’identité.
Page 2 sur 2