fiche d`inscription laser game
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fiche d`inscription laser game
Les SLV de l’Aube Proposent aux Jeunes de 7 à 17 ans LE LASER GAME Le 23 Novembre 2011 pour les 7/12 ans et Le 30 Novembre 2011 pour les 13/17 ans Un jeu d’équipe captivant et sportif !! Vos p’tites têtes blondes vont découvrir en toute sécurité cette super activité à la mode et vont faire le plein de sensations fortes. GROUPE 2 (activité de 16h à 18h) Transport en bus au départ de : - Nogent à 14h00 - Romilly à 14h30 Retour prévu vers 19h à Romilly et 19h30 à Nogent GROUPE 1 (activité de 14h à 16h) RDV sur place à partir de 13h45 AU LASER GAME EVOLUTION 11 boulevard Pompidou 10000 TROYES 45 participants MAXI Par date CMCAS Ardennes Aube Marne – SLV Aube Est et Ouest « LASER GAME les 23 et 30 Novembre 2011» A REMETTRE A VOTRE SLV AVANT LE 7 NOVEMBRE 2011 (1 bulletin par enfant) NOM OD : ……………………………… PRENOM OD : ………………… SLV : ……………… N° de portable : …………………… Nom – prénom de l’enfant : ………………………………………………………….. Age : ………………. Adresse E-mail : …………………………………………………. Choix de la date de l’activité selon l’âge de votre enfant Le 23 Novembre 2011 (enfant de 7 à 12 ans) Souhaitez-vous un départ en bus ? □ 14h00 NOGENT Souhaitez-vous encadrer l’activité ? Groupe 1 de 14 h à 16h TARIF Le 30 Novembre 2011 (enfant de 13 à 17 ans) □ 14h30 ROMILLY □ Groupe 2 de 16h à 18h □ □ □ 30.00 € Participation CMCAS 24.00 € Participation ENFANT 6.00 € Autorisation parentale obligatoire Je soussigné M …………………………………. Père (1), mère(1), tuteur(1), de l’enfant ………………………………………………. Autorise, en cas d’urgence, le responsable de la CMCAS de Troyes à prendre toutes les dispositions utiles en vue de la mise en œuvre des traitements urgents (médicaux et chirurgicaux) jugés nécessaires par un médecin. Signature du père, de la mère, ou du tuteur : (1) (rayer la mention inutile) Inscription soumise à validation des SLV de l’Aube