dossier d`inscription* colonies de vacances 2016

Centre ANAS 31N « Tréveneuc Nautique »
ANAS Ministère de l 'Intérieur
siège administratif : 18, quai de Polangis BP 81 94344 Joinville-le-Pont cedex
DOSSIER D’INSCRIPTION COLONIES DE VACANCES 2016
Téléphone : 01 48 86 66 19 – Télécopie : 01.48.86.10.89 courriel:[email protected]
et le site pour télécharger le dossier d'inscription : www.anas.asso.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION*
COLONIES DE VACANCES 2016
 SESSIONS à cocher
Du 02/07 au 8/07/2016 séjour a dominante nautique (retour dossier avant le
15/05/2016) Tarif de la session : 258 euros
Du 19/07 au 3/08/2016 (retour dossier avant le 15/6/2016 ) séjour à dominante nautique
« A l'assaut de la grande bleue » Tarif de la session : 645 euros
Du 05/08/2016 au 20/08/2016 (retour dossier avant le 01/07/2016 ) séjour à dominante
nautique « A l 'assaut de la grande bleue » Tarif de la session : 645 euros
Le prix du séjour comprend : pension complète + toutes activités sportives ou nautiques (matériel
fourni), les séjours sont ouverts aux enfants de 6 à 17 ans .
Une fois ce dossier dûment rempli, vous voudrez bien le retourner à l’adresse indiquée ci-dessus
accompagné de l’ensemble des pièces demandées. Vous joindrez un règlement d’arrhes d’un
montant de 30%, soit par chèque bancaire ou postal à l’ordre de « ANAS 31N », soit par chèques
vacances, aux fins de pré-inscription. Dès la réception de votre dossier, nous vous ferons parvenir
une confirmation d’inscription ainsi qu’une facture mentionnant le solde du séjour à régler.
Nous attirons votre attention sur le fait que la totalité du séjour devra être réglée avant l’arrivée de
votre enfant dans le centre ANAS Nautique
Le responsable légal ainsi que l’enfant reconnaissent avoir pris connaissance du chapitre
« Informations aux parents » et en acceptent l’intégralité.
J’autorise oui ou non mon enfant à être pris en photo pour apparaître éventuellement sur les
différentes parutions de l’ANAS. (Entourez votre choix).
Signature du responsable légal :
Signature de l’enfant :
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS DE L’ENFANT
(à renseigner en capitales d’imprimerie)
Photo récente
Obligatoire
GROUPE SANGUIN : ……………
Sexe : (à cocher)
Féminin
Masculin
NOM : …………………………………………………… PRENOM : ……………………………………….
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………
Adresse de l’enfant : …………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………. Ville : …………………………………………………………………....
Téléphones
 Domicile parents ou famille (obligatoire et fiable durant toute la durée du séjour)
………………………………………………………………………………………………………………
 Travail père ……………………………………………  portable……………………………………
 Travail mère ……………………………………………  portable……………………………………
Adresse email des parents :
TRANSPORT (à cocher)
Je charge l’organisation d’assurer le transport en Train de mon enfant de la gare montparnasse – 75014 Paris au
Centre de Tréveneuc (repas fourni par les parents pendant le trajet) horaires de départ vous serons
communiqués ultérieurement, au tarif aller-retour de 55€ ( 6-11 ans) et 75 € (12-17 ans),
J’assure le transport de mon enfant
à l’aller
heure d’arrivée (après 14h) …...et /ou au retour
à ……………….
heures de départ prévue (avant 12h00)
Mon enfant arrivera par le train en gare SNCF de Saint-Brieuc à : ………………………….heures.
Modalités à définir avec le Centre ANAS de Tréveneuc
Mon enfant arrivera par avion à l’aéroport de Rennes à : …….…...heures.
FICHE FAMILIALE
DE RENSEIGNEMENTS
(à renseigner en capitales d’imprimerie)
NOM : ………………………………………………………………………………………… (Responsable légal de l’enfant)
PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ……………………….. VILLE : ………………………………………………………………………………
o VOUS ETES PERSONNEL POLICE :
MERCI D’INDIQUER VOTRE N° DE MATRICULE : ……………………………………………………………………..
AFFECTATION DE VOTRE SERVICE : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Etes-vous adhérent ANAS :
NON
OUI
o VOUS ETES PERSONNEL PREFECTURE :
AFFECTATION DE VOTRE SERVICE : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Etes-vous membre actif :
NON
OUI (indiquer votre n°de carte)……………………………………
o VOUS ETES EXTERIEUR :
MERCI D’INDIQUER VOTRE PROFESSION :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Etes-vous membre bienfaiteur :
NON
OUI (indiquer votre n°de carte)……………………………………...
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Centre ANAS 31N « Tréveneuc Nautique »
Association Nationale d’Action Sociale des Personnels de la Police Nationale et du Ministère de l’Intérieur
siège administratif : 18, quai de Polangis BP 81 94344 Joinville-le-Pont cedex
Téléphone : 01,48,86 66 19– Télécopie : 01,48,86,10,89 Courriel : [email protected] ou
[email protected]
site : www.anas.asso.fr
INFORMATIONS AUX PARENTS
L’EQUIPE D’ENCADREMENT
L’encadrement de la vie quotidienne et des activités est assuré par des moniteurs CRS de la Police
Nationale diplômés d’Etat. Le centre est agréé par la Jeunesse et Sports sous le n°4133771101 et est
déclaré comme établissement d’activités sportives sous le n°APS02995EJ0061 du 25 mars 1993.
SANTE
La fiche sanitaire de liaison est obligatoire. Les parents s’engagent à signaler à l’ANAS tout problème de
santé ou particularité (notamment régimes alimentaires particuliers, troubles nerveux, cardiopathie,
allergies sévères, diabètes, énurésie…) pouvant entraîner des risques ou des difficultés pour leur enfant.
Dans le cas contraire, leur responsabilité serait entière si son état de santé venait soit à s’aggraver, soit à
troubler le déroulement normal du séjour.
Afin d’éviter tout désordre alimentaire et problème de discipline, nous vous demandons de ne pas envoyer
de colis alimentaire à votre enfant.
Les certificats médicaux sont demandés afin de confirmer que la pratique des activités physiques et
sportives prévues lors du séjour ne sont pas contre indiquées au regard de l’état de santé de votre enfant.
En cas de maladie ou de blessure lors du séjour, les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques ainsi
que tous frais annexes seront avancés et vous recevrez par courrier, une facture accompagnée d’une
photocopie de l’ordonnance pour le règlement. Dès réception du règlement, l’original du dossier vous sera
transmis pour remboursement par votre CPAM et la mutuelle.
Le responsable légal certifie que l’enfant est couvert par le régime général d’assurance maladie et par une
assurance responsabilité civile et ou une assurance extra-scolaire.
DISCIPLINE
Les participants doivent accepter de se soumettre aux règles élémentaires de discipline qu’impose la vie en
groupe et avoir un comportement correct en toutes circonstances.
Tout comportement jugé répréhensible du participant au séjour vis-à-vis de ses camarades ou de l’équipe
d’encadrement (fugue, acte de vandalisme, vol, tout acte de violence physique et verbale, détention ou
consommation d’alcool ou tout type de drogue…, détention d’objets dangereux, les actes de nature
sexuelle) donnera lieu à un renvoi disciplinaire sans aucun remboursement même partiel du séjour. Le
participant s’exposerait alors à une exclusion temporaire ou définitive des séjours de vacances organisés
par l’ANAS.
Les fautes entraînant une exclusion définitive impliquent la prise en charge et l’organisation par les parents
du rapatriement de l’enfant ou l’adolescent du centre de vacances jusqu’à son domicile.
OBJETS DE VALEUR
L’ANAS déconseille vivement la présence d’appareils électroniques (lecteur CD, jeux, MP3, IPAD etc…),
les objets précieux, bijoux et dans tous les cas décline toute responsabilité quant à la disparition ou
détérioration d’objet.
COURRIER
Les enfants pourront déposer le matin à l’accueil du bureau administratif leurs courriers « départ ». Merci
de leur prévoir suffisamment de timbres.
Les parents adresseront leurs courriers à l’adresse suivante : Centre ANAS Nautique – « Colonie » - 25
rue du Port Goret – 22410 Tréveneuc.
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SUBVENTIONS INTERMINISTERIELLES (variable selon la grille indiciaire de
2015)
Subventions Interministérielles
- Maisons familiales de France – Allocations
exceptionnelles ANAS -
Quotient Familial







Inférieur à 325 €
De 326€ à 420 €
De 421€ à 534€
De 535€ à 668€
De 669€ à 763€
De 764€ à 858€
Supérieur à 859€
% prestations
200%
150%
120%
100%
75%
25%
0%
Subventions Ministère de l’Intérieur / jour et /
enfant
Colonie – de 13 ans
Colonie + de 13 ans
14.50 €
21.96 €
10.88€
16.47€
8.70 €
13.18 €
7.25€
10.98 €
5.44 €
8.24 €
1.81 €
2.75 €
0.00 €
0.00 €
N.B. :
le montant du quotient familial est obtenu en utilisant la formule suivante QF = [(R – A) : N] x 1/12
R:
Montant du revenu imposable, après abattement des 10% et 20%, tel qu’il est porté sur votre feuille d’imposition reçue
au cours de l’année.
Abattement applicable lorsque chacun des deux conjoints a une activité salariée : 15%.
Nombre de parts (système utilisé par la Direction Générale des Impôts sur le revenu des personnes physiques.
A:
N:


SUBVENTIONS MFV
Accordée aux enfants de 0 à 18 ans.
Complémentaire pour les familles nombreuses : une subvention complémentaire égale à 30% de la
base 100% (référence chap. ci-dessus) peut être allouée dans les conditions suivantes :
o
Par enfant, à partir du 3ème enfant à charge.
o
Si les deux autres enfants sont déjà inscrits durant une même période de vacances dans
des centres donnant droit aux subventions M.I.
MODALITES DE REGLEMENT
Le montant du séjour sera réglé IMPERATIVEMENT à réception de la facture par chèques postaux ou
bancaires ou par chèques vacances (attention à la date limite de validité). Toute facture non soldée avant
l’arrivée de l’enfant entraînera l’annulation du séjour. Dans l’hypothèse d’une annulation d’inscription, les
arrhes resteront acquises à l’ANAS.
Les séjours ne seront pas remboursés pour les motifs suivants : renvoi pour non-respect du règlement
intérieur et départ volontaire anticipé.
DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT AVEC L’ENSEMBLE DU DOSSIER
1 photo récente sur la fiche individuelle de renseignements de l’enfant.
1 photo récente sur la fiche sanitaire de liaison.
Photocopie du carnet de vaccination à jour de l’enfant
Photocopie de l’attestation de la carte vitale du parent dont l’enfant est l’ayant droit.
2 certificats médicaux DE MOINS DE 3 MOIS
- Le premier stipulant « que l’enfant est apte à pratiquer l’ensemble des activités sportives,
nautiques et aquatiques »
- Le deuxième stipulant « qu’aucune contre-indication ne s’oppose à la pratique de la plongée
sub-aquatique avec scaphandre ».
1 test d’aquaticité ou brevet de 25 mètres (contacter les piscines afin qu’elles vous renseignent)
Pour les personnels POLICE et PREFECTURE, photocopie du dernier bulletin de salaire.
Pour les personnels POLICE et PREFECTURE, photocopie du dernier avis d’imposition de l’agent
fonctionnaire dont l’enfant est à charge.
Chèque bancaire / postal ou chèques vacances pour les arrhes de pré-inscription.
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TROUSSEAU A PREVOIR
Marqué au nom et prénom de l’enfant à l’aide d’une étiquette en tissu et cousue sur chaque
vêtement. Le linge sera lavé pendant le séjour.
1 paire de chaussures de sport
1 paire de vieilles chaussures de sport (obligatoire pour les enfants de 12 ans et+ : voile, kayak)
1 paire de chaussons
2 Draps de bain (dont 1 de plage)
2 serviettes de toilettes
2 Gant de toilettes
1 blouson
1 vêtement de pluie adapté à l’effort (type K-way)
1 maillot de bain obligatoire pour la piscine + 1 short de bain éventuellement pour la plage.
Casquette obligatoire
15 Slips ou culottes
2 Pyjamas ou chemises de nuit
3 Sweats
10 Tee shirts
2 Shorts
10 Paires de chaussettes
1 trousse de toilette (dentifrice, brosse à dents, brosse à cheveux, gel douche, shampooing)
1 crème solaire (protection totale)
Mouchoirs en papier
1 paire de lunettes de soleil (protection 3 conseillée)
Nécessaire courrier (enveloppes, timbres, papier à lettre)
L’argent de poche, sous enveloppe cachetée au nom de l’enfant (montant maxi. conseillé 30€)
La direction ou le personnel du centre décline toute responsabilité concernant la perte, le vol ou la
détérioration des vêtements et objets de valeur
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« Association de secourisme et de sauvetage du Goelo »
Le Délégué du département 22.
Agrément Préfecture. 22-09-02-A
Formation des premiers secours civique niveau 1
.
Cher parents,
Nous avons plaisir de vous informer, que votre enfant (dès 10 ans) peut être formé au « PSC1 », par
nos moniteurs diplômés, au sein de la structure ANAS Bretagne.
A l’issue de la formation (7 heures), « un certificat de compétence de citoyen de sécurité civileprévention et secours civiques de niveau 1 » sera délivré.
Cette formation portera sur les modules suivants :
- protection
- l’alerte
- la victime s’étouffe
- la victime saigne abondamment
- la victime est inconsciente
- la victime ne respire pas
- la victime se plaint d’un malaise
- la victime se plaint après un traumatisme.
Afin de suivre cette formation, il vous suffit de cochez la case ci-dessous.
 je m’engage à suivre la formation « PSC1 »
(Coût de la formation : 30€).
NB : Pour la Formation PSC1, veuillez rajouter les 30€ à la Totalité du séjour de votre enfant
.
Le directeur de l’Anas Bretagne
Erwann LARUPT
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MINISTERE
DE L'EDUCATION
NATIONALE
MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES
ET DE LA SOLIDARITE NATIONALE
ET DES SPORTS
F I C H E S A N I T A I R E D E L I A I S O N CERFA N° 85-0233
CETTE FICHE A ETE CONÇUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MEDICAUX QUI POURRONT ETRE UTILES PENDANT
LE SEJOUR DE L'ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE. ELLE VOUS SERA RENDUE A LA FIN
DU SEJOUR AVEC DES OBSERVATIONS EVENTUELLES.
I.
NAISSANCE :
ENFANT : NOM : ________________________
SEXE : Garçon 
Fille 
/
/
II.
VACCINATIONS
PRENOM : ________________
DATE DE
(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des
certificats de vaccination de
L’enfant
correspondantes du carnet de
ou
joindre
les
photocopies
des
pages
Santé.)
ANTIPOLIOMYELITIQUE – ANTIDIPHTERIQUE – ANTITETANIQUE – ANTICOQUELUCHEUSE
Précisez s'il s'agit :
Du DT POLIO
Du DT COQ
Du TRETACOQ
D'une prise polio
RAPPELS
ANTITUBERCULEUSE
(BCG)
VACCINS PRATIQUES
ANTIVARIOLIQUE
DATES
1er VACCIN
REVACCIN
ATION
DATES
VACCINS
1er
RAPPEL
DATES
AUTRES VACCINS
Vaccins
Pratiqués
DATES
Si l'enfant n'est pas vacciné,
Pourquoi ? ____________________________________________________________________________________________________________
INJECTIONS DE SERUM
NATURE
DATES
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III.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES :
RUBEOLE
N
O
N
COQUELUC
HE
N
O
N
VARICELLE
ANGINES
O
U
I
N
O
N
OTITES
O
U
I
N
O
N
ASTHME
O
U
I
N
O
N
O
U
I
N
O
N
RHUMATISM
ES
O
N
U
O
I
N
ROUGEOLE
O
U
I
SCARLATINE
O
U
I
N
O
N
N
O
N
OREILLONS
O
U
I
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES :
(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations)
/
/
/
/
/
/
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N
O
N
IV.
RECOMMANDATIONS DES PARENTS :
ACTUELLEMENT L'ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT ? NON 
OUI 
SI OUI, LEQUEL ? __________________________________________________________________________________
SI L'ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SEJOUR, N'OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L'ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS.
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
NON 
OUI 
OCCASIONNELLEMENT

S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE ? NON  OUI 
V.
RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM : ___________________________________________________________ PRENOMS : ____________________
ADRESSE (pendant la période du séjour) :
N° de Sécurité Sociale____________________________________________ N°
de
tel.
Domicile
______________________________________________________________ bureau ____________________
ADRESSE DU CENTRE PAYEUR : ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Je soussigné, responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le
responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisations,
interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date :
Signature :
PARTIE RESERVEE A L'ORGANISATEUR
Cachet de l'Organisme (siège social)
LIEU DU SEJOUR :
DEPART LE
ARRIVEE LE
/
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OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR
PAR LE MEDECIN  (qui indiquera ses nom, adresse et n° de téléphone)
PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR  (qui indiquera ses nom et adresse)
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