POST-VASECTOMY GUIDELINES

VASECTOMIE, MISE À JOUR DE 2010
Dr Armand Zini
Professeur agrégé, Division d’urologie, Université McGill
Montréal (Québec)
Conflits d’intérêts : Aucun
1. Counselling préopératoire
La vasectomie est une méthode contraceptive sûre et efficace. Même s’il s’agit d’une
intervention relativement simple, la vasectomie est associée à des complications
potentielles légères et importantes. Un counselling préopératoire détaillé est donc requis.
Le fait de ne pas offrir au patient suffisamment d’information avant l’intervention et le
counselling approprié peut mener à des poursuites. Les hommes doivent être informés du
risque de complications précoces comme l'infection de la plaie, les hématomes scrotaux
et l’échec primaire de l’intervention, et des complications tardives comme des
granulomes spermatiques douloureux, des douleurs chroniques aux épididymes et un
échec tardif de la vasectomie. Ces renseignements doivent être fournis oralement et par
écrit. Les chirurgiens doivent fournir leurs propres taux de complications, dans la mesure
du possible. L'association entre la vasectomie et la maladie prostatique (cancer) peut être
expliquée si le patient exprime une inquiétude à ce sujet. Il faut aussi aborder la question
de la réversibilité potentielle de l'intervention.
La plupart des hommes sont potentiellement fertiles peu de temps après la vasectomie.
De plus, dans certains cas de recanalisation précoce ou d’échec technique (p. ex. canaux
déférents non localisés), les hommes demeureront fertiles. Par conséquent, il faut
demander aux couples d’utiliser d'autres méthodes contraceptives jusqu'à ce que des
analyses effectuées après la vasectomie aient confirmé l'absence de spermatozoïdes
mobiles.
2. Technique de vasectomie (abord et occlusion)
Technique classique ou vasectomie sans bistouri Grade A-B (données de niveau 1-2)
Les deux techniques chirurgicales les plus souvent utilisées pour atteindre le canal
déférent pendant la vasectomie sont la méthode classique avec incision et la technique de
vasectomie sans bistouri. La technique classique avec incision repose sur l'emploi d’un
bistouri pour pratiquer une ou deux incisions, alors que la technique sans bistouri a
recours à des instruments pointus ressemblant à des forceps pour perforer la peau. Cette
dernière technique vise à réduire les effets indésirables (comme les saignements, les
infections et la douleur).
Une récente synthèse Cochrane (de deux essais randomisés et contrôlés) indique que la
technique sans bistouri est associée à un risque significativement moins élevé
d’hématome postopératoire (rapport de cotes (RC) : 0,20 [0,13, 0,32]), de douleur
1
pendant l’intervention (rapport de cotes : 0,75 [0,61, 0,93]), de douleur postopératoire au
niveau du scrotum (rapport de cotes : 0,63 [0,50, 0,80]), et d’infection de plaie (rapport
de cotes : 0,21 [0,06, 0,78]), par rapport à l’intervention classique avec incision (Cook
et al., 2007a, Christensen, 2002, Sokal et al., 1999). Selon la même synthèse, la
technique sans bistouri favorise une intervention plus rapide en comparaison avec la
méthode classique. Cela dit, on n’a noté aucune différence significative entre les deux
types d’interventions sur le plan de l’efficacité (azoospermie ou absence de
spermatozoïdes mobiles).
Interposition ou non de fascia Grade B (données de niveau B)
Dans une étude randomisée et contrôlée de plus de 800 vasectomies, il a été montré que
le recours à une interposition de fascia était associé à un taux significativement plus élevé
d’azoospermie après 3 mois (rapport de cotes : 0,42 [0,26, 0,70]) par rapport à l’absence
d’interposition (Cook et al., 2007b, Sokal et al., 2004a, Chen-Mok et al., 2003).
Cependant, l’interposition de fascia peut augmenter le taux de complications liées à la
vasectomie (Labrecque et al., 2002).
Cautérisation ou interposition de fascia Grade C (données de niveau 3)
Dans une étude comparative, la cautérisation du canal déférent a été associée à un risque
plus faible d'échec (défini comme > 100 000 spermatozoïdes dans l'éjaculat) en
comparaison avec l'interposition de fascia (1 % contre 4,9 %, RC : 4,8 [1,6-14,3]) (Sokal,
2004b).
Implants dans les canaux déférents ou technique sans bistouri Grade B (données de
niveau 2)
Dans une étude randomisée et contrôlée de près de 300 vasectomies, l'usage d'un implant
pour bloquer le canal déférent pendant la vasectomie a été associé à un taux
significativement plus faible d’azoospermie après 3 mois (RC : 0,14 [0,06, 0,29]) en
comparaison avec la technique sans bistouri (Cook et al., 2007b, Song et al., 2006). Cela
dit, les patients ont signalé moins de douleur postopératoire avec l’implant qu’avec la
vasectomie sans bistouri.
3. Efficacité contraceptive de la vasectomie
Le taux d’échec précoce de la vasectomie (présence de spermatozoïdes mobiles dans
l’éjaculat 3 à 6 mois après la vasectomie) se situe autour de 0,3 à 9 % et a été lié à
l’expérience du chirurgien et à la technique utilisée par ce dernier (Labrecque et al,.
2002). L’échec technique (p. ex. canal déférent non localisé) et la recanalisation précoce
du canal déférent sont considérés comme des explications plausibles.
L’échec tardif, dont les taux se situeraient autour de 0,04 à 0,08 % (environ 1 cas sur
2000), est défini comme la présence de spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat après une
azoospermie confirmée lors de deux spermogrammes effectués après la vasectomie (Philp
et al., 1984, Haldar et al., 2000). Dans la plupart des cas, l’échec tardif se manifeste
d’abord par une grossesse et est ensuite confirmé par spermogramme (montrant la
présence de spermatozoïdes mobiles).
2
Les cas de réapparition de spermatozoïdes (la plupart étant immobiles) après une
azoospermie confirmée lors de deux spermogrammes post-vasectomie pourraient être
nettement supérieurs à 1 cas sur 2000 si on se fie à la présence de spermatozoïdes dans
près de 10 % des éjaculats chez les hommes subissant un spermogramme avant une
intervention visant à renverser la vasectomie (Lemack et al., 1997). Il est peu probable
que la réapparition (ou la persistance) de spermatozoïdes immobiles des années après la
vasectomie ait une importance clinique, car elle n’a été associée à aucune grossesse
confirmée (Davies et al., 1990, De Knijff et al., 1997).
4. Counselling postopératoire
Après la vasectomie, il faut informer les hommes au sujet des soins appropriés de la plaie
et du scrotum et des restrictions à court terme dans l'activité physique. Il faut expliquer
aux patients comment recueillir des échantillons de sperme (échantillons complets, type
de contenant) et leur rappeler l’importance de soumettre rapidement les échantillons au
laboratoire (dans les 30 à 60 minutes après la production de l’échantillon). Il faut
également les informer que les échantillons de sperme doivent être recueillis après une
période d’abstinence d’au moins 2 jours mais de 7 jours au maximum, et conservés à
température du corps jusqu’à leur remise au laboratoire. Une liste des laboratoires de la
région effectuant des spermogrammes après vasectomie doit être remise au patient. Il faut
rappeler aux hommes d’utiliser d’autres méthodes contraceptives jusqu’à ce qu’un
spermogramme post-vasectomie ait confirmé l’absence de spermatozoïdes mobiles.
5. Spermogramme après vasectomie
Le spermogramme après vasectomie devrait être effectué sur le sperme en entier (non
traité) et sur l’échantillon de sperme centrifugé afin de confirmer l'absence de faibles
quantités de spermatozoïdes mobiles. Le laboratoire doit fournir une évaluation
approximative de la concentration spermatique ou du nombre de spermatozoïdes observés
par champ à fort grossissement (grossissement ×400).
Il est important de reconnaître que l'observance des spermogrammes après la vasectomie
est un problème significatif; en effet, jusqu'à 30 % des hommes omettent de produire ne
serait-ce qu’un seul échantillon (Chawla et al., 2004, Bodiwala et al., 2007).
Un (1) ou deux (2) échantillons post-vasectomie Grade C (données de niveau 3)
Des sondages ont montré une variabilité significative dans les protocoles d’analyse postvasectomie (Haws et al., 1997). La plupart des chercheurs s’accordent pour dire qu'un
seul échantillon azoospermique suffit pour considérer que l'intervention a été fructueuse
(Badrakumar et al., 2000, Griffin et al., 2005). Cependant, comme des spermatozoïdes
sont décelés dans 10 à 40 % des échantillons prélevés 3 mois après la vasectomie (le
pourcentage dépendant de la technique chirurgicale et de l’exactitude du
spermogramme), il peut être nécessaire pour un taux allant jusqu'à 40 % des hommes de
soumettre un second échantillon de sperme (Labrecque et al., 2002, Barone et al., 2003).
Il peut donc être plus efficace de demander dès le départ deux échantillons de sperme car
3
cela pourrait réduire le nombre de séances de counselling après la vasectomie (p. ex.
appels téléphoniques ou visites au cabinet du médecin), ce qui pourrait par contre réduire
l'observance globale (Bodiwala et al., 2007).
Choix du moment pour effectuer les spermogrammes Grade C (données de niveau 3)
Même si la plupart des études laissent entendre que les spermogrammes effectués après la
vasectomie devraient avoir lieu 3 mois après l’intervention, le choix du moment demeure
discutable étant donné que certaines études avancent que les analyses devraient avoir lieu
plus tôt (avec détermination d'un échec fondé sur la présence de spermatozoïdes mobiles)
et d’autres proposant plutôt que les analyses aient lieu plus tard (Edwards et al., 1993,
Labrecque et al., 2005, Bodiwala, 2007). La difficulté dans l’établissement du moment de
procéder à un spermogramme est surtout reliée au succès mitigé des techniques
d’occlusion utilisées pendant la vasectomie (Labrecque et al., 2002). L’azoospermie est
obtenue beaucoup plus tard avec la ligature (et l’excision) en comparaison avec la
cautérisation et l’interposition de fascia (Labrecque et al., 2002, Barone et al., 2003,
Edwards 1993). L’argument en faveur d’une attente d’au moins 3 mois est que cela
permet de réduire le nombre d’échantillons faux positifs et de réduire au minimum le
besoin de répéter les évaluations de laboratoire et les séances de counselling (Labrecque
et al., 2005).
6. Interprétation et divulgation des résultats
Azoospermie ou rares spermatozoïdes immobiles (< 100 000 par éjaculat) comme
indication d’une vasectomie réussie Grade C (données de niveau 3)
Les autres méthodes de contraception peuvent être abandonnées après l’obtention d’un
résultat confirmant l’azoospermie ou de deux éjaculats contenant de rares (< 100 000)
spermatozoïdes immobiles. Il incombe au médecin (et non au laboratoire) de
communiquer ces résultats au patient; des mesures doivent être prises pour s'assurer que
le patient n'est pas perdu de vue pendant le suivi (p. ex. appels de suivi pour rappeler aux
patients de soumettre des échantillons). Les médecins doivent aussi rappeler aux couples
le risque d’échec tardif (environ 1 cas sur 2000) malgré une azoospermie ou la présence
de rares spermatozoïdes immobiles à la première analyse.
On évalue qu’environ 20 à 40 % des échantillons comprennent de rares spermatozoïdes
immobiles 3 mois après la vasectomie, et qu’un pourcentage encore plus faible
comportent des spermatozoïdes immobiles 6 mois après l’intervention (Barone et al.,
2003, Chawla et al., 2004). Quand il existe des doutes concernant l’analyse, les médecins
voudront peut-être communiquer avec le laboratoire et confirmer qu’il n’y a pas eu
d’erreur dans les résultats signalés (p. ex. que les spermatozoïdes décelés ne sont pas par
mégarde indiqués comme étant immobiles). La littérature a avancé que le risque qu’une
grossesse survienne en raison de ces spermatozoïdes immobiles est faible, peut-être
similaire au risque de grossesse tardive après deux échantillons azoospermiques, en
raison d’une recanalisation spontanée (Davies et al., 1990, De Knijff et al., 1997). De
même, de rares spermatozoïdes immobiles peuvent apparaître dans l’éjaculat un an ou
4
plusieurs années après la vasectomie sans que cela ne représente un risque accru d’échec
(grossesse ou spermatozoïdes mobiles). Par conséquent, il est inutile de répéter le
spermogramme chez les hommes ayant présenté de rares spermatozoïdes immobiles,
puisqu’une grossesse a très peu de chances de survenir dans ces cas.
Spermatozoïdes mobiles ou grandes quantités de spermatozoïdes immobiles comme
indication d’un échec Grade C (données de niveau 3)
Advenant que des spermatozoïdes mobiles ou une quantité importante de spermatozoïdes
immobiles (> 100 000) soient décelés, le médecin doit informer le patient de continuer à
utiliser d’autres méthodes contraceptives et doit demander que le spermogramme soit
répété. Une répétition de la vasectomie est indiquée en cas de présence persistante de
spermatozoïdes mobiles ou de grandes quantités de spermatozoïdes immobiles dans
l’éjaculat. Cependant, aucune étude à long terme n’a évalué le risque de grossesse dans
ces cas.
Résumé
La vasectomie est une méthode contraceptive sûre et efficace. La technique sans bistouri
est associée à un risque plus faible de complications postopératoires précoces et le
recours à la cautérisation ou à l’interposition de fascia réduira le risque d’échec
contraceptif. Les analyses après la vasectomie devraient comprendre 1 ou
2 spermogrammes environ 3 (ou 4) mois après l'intervention. Le laboratoire doit analyser
un échantillon de liquide séminal fraîchement produit par microscopie directe, et si aucun
spermatozoïde n’est décelé, l’échantillon centrifugé doit être examiné afin de vérifier la
présence de spermatozoïdes mobiles ou immobiles. Les autres méthodes contraceptives
peuvent être abandonnées après la production d’un seul éjaculat azoospermique ou de
deux éjaculats consécutifs contenant moins de 100 000 spermatozoïdes immobiles. Il faut
informer les couples (avant et après l'intervention) au sujet des risques d’échec précoce et
tardif.
5
Algorithme proposé pour les analyses post-vasectomie
Vasectomie
1 (ou 2) spermogrammes
après 3 (ou 4) mois
Azoospermie
Abandonner la
contraception
Risque d’échec tardif :
1/2000
< 100 000
spermatozoïdes
immobiles
> 100 000 spermatozoïdes
mobiles ou immobiles
Répéter le spermogramme
après 4 à 8 semaines
Azoospermie ou
< 100 000 spermatozoïdes
immobiles
> 100 000
spermatozoïdes
mobiles ou immobiles
Répéter la
vasectomie
6
Références
Badrakumar C, Gogoi NK, Sundaram SK. Semen analysis after vasectomy: when and
how many? BJU Int 2000; 86: 479–81.
Barone, M. A., Nazerali, H., Cortes, M., Chen-Mok, M., Pollack, A. E. and Sokal, D.: A
prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by
ligation and excision. J Urol, 2003; 170: 892-6.
Bodiwala D, Jeyarajah S, Terry TR and Griffiths TRL. The first semen analysis after
vasectomy: timing and definition of success. BJU Int 2006; 99: 727-8.
Chawla A, Bowles B, Zini A. Vasectomy follow-up: clinical significance of rare nonmotile sperm in the post-op semen analysis. Urology 2004; 64:1212-5.
Chen-Mok M, Bangiwala SI, Dominik R, Hays M, Irsula B, Sokal D. Termination of a
randomized controlled trial of two vasectomy techniques. Controlled Clinical Trials
2003;24:78–84.
Christensen P, al-Aqidi OA, Jensen FS, Dorflinger T. Vasectomy. A prospective,
randomized trial of vasectomy with bilateral incision versus the Li vasectomy. Ugeskrift
for laeger 2002;164: 2390–4.
Cook LA, Pun A, van Vliet H, Gallo MF, Lopez LM. Scalpel versus no-scalpel incision
for vasectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2007a Apr 18;(2): CD004112.
Cook LA, van Vliet H, Lopez LM, Pun A, Gallo MF. Vasectomy occlusion techniques
for male sterilization. Cochrane Database Syst Rev. 2007b Apr 18;(2): CD003991.
Davies AH, Sharp RJ, Cranston D, Mitchell RG. The long-term outcome following
‘special clearance’ after vasectomy. Br J Urol 1990; 66: 211–2.
De Knijff, D. W., Vrijhof, H. J., Arends, J. and Janknegt, R. A.: Persistence or
reappearance of nonmotile sperm after vasectomy: does it have clinical consequences?
Fertil Steril, 1997;67: 332-5.
Edwards, I. S.: Earlier testing after vasectomy, based on the absence of motile sperm.
Fertil Steril, 1993; 59: 431-6.
Griffin T, Tooher T, Nowakowski K, Lloyd M, Maddern G. How little is enough? The
evidence for post-vasectomy testing. J Urol 2005;174:29-36.
Haldar N, Cranston D, Turner E, MacKenzie I and Guillebaud J. How reliable is a
vasectomy? Long-term follow-up of vasectomised men. Lancet, 2000; 356: 43-4.
Haws JM, Morgan GT, Pollack AE, Koonin LM, Magnani RJ, Gargiullo PM. Clinical
7
aspects of vasectomies performed in the United States in 1995. Urology 1998; 52: 685–
91.
Labrecque, M., Nazerali, H., Mondor, M., Fortin, V. and Nasution, M.: Effectiveness and
complications associated with 2 vasectomy occlusion techniques. J Urol, 2002; 168:
2495-8.
Labrecque M, St.-Hilaire K and Turcot L. Delayed vasectomy success in men with a first
post-vasectomy semen analysis showing motile sperm. Fertil Steril, 2005;83: 1435-41.
Lemack GE, Goldstein M. Presence of sperm in the pre-vasectomy reversal semen
analysis: incidence and implications. J Urol 1996;155:167-9.
Philp T, Guillebaud J, Budd D. Late failure of vasectomy after two documented analyses
showing azoospermic semen. BMJ1984;289: 77–79.
Sokal D, Irsula B, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA. Vasectomy by ligation and
excision, with or without fascial interposition: a randomized controlled trial. BMC Med
2004a;2:6.
Sokal D, McMullen S, Gates D, Dominik R. A comparative study of the no scalpel and
standard incision approaches to vasectomy in 5 countries. The Male Sterilization
Investigator Team. Journal of Urology 1999;162:1621–5.
Sokal D, Irsula B, Chen-Mok M, Labrecque M, Barone MA. A comparison of vas
occlusion techniques: cautery more effective than ligation and excision with fascial interposition. BMC Urol 2004b; 4: 12.
Song L, Gu Y, Lu W, Liang X, Chen Z. A phase II randomized controlled trial of a novel
male contraception, an intra-vas device. Int J Andrology 2006;29: 489–95.
8