CERTIFICAT MEDICAL MEDICAL REPORT

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CERTIFICAT MEDICAL
MEDICAL REPORT
English

Français
Ce rapport médical doit être complété par votre médecin traitant
Report should be completed by your doctor
Nom de l’étudiant
Name of Student
…..........................................................................................
Depuis combien de temps l’étudiant vous consulte-t-il?
How long has the student been your patient for?
Sexe
GenderM / F
Date de naissaince
Date of birth:
Poids
Weight
…..........kg
Taille
Height
…............cm
Cochez ci-dessous les maladies, ou les troubles de la santé, dont souffre, ou a souffert, l’étudiant:
Has/does the student experience any of the following ?
☐
Asthme
Asthma
☐
Paludisme
Malaria
☐
Dépression
Depression
☐
Varicelle
Chicken pox
☐
Migraine
Migraine
☐
Hernie
Hernia
☐
Anorexie
Anorexia
☐
Epilepsie
Epilepsy
☐
Cancer
Cancer
☐
Diabète
Diabetes
☐
Tuberculose
Tuberculosis
☐
Problèmes des yeux / vue
Eye / sight problems
☐
Problèmes aux articulations
Bone or joint conditions

☐
Problèmes cardiaques /
Pression sanguine
Heart and
blood vessel conditions
☐
Maladie(s) mentale(s)
☐
Ablation de l'appendice
Appendix has been removed
☐
Problèmes d'audition
Conditions affecting ears or
hearing
diagnostiquée(s)
Diagnosed mental illness
☐
Autre(s)
Other(s).

........................................................................................................................................
Merci d'apporter des précisions (dates, hospitalisations, traitements) concernant les maladies, ou les
troubles de la santé, cochés ci-dessus.
Please give full information (details, dates, treatments) about any condition or impairment noted above.
L’étudiant est-il actuellement sous traitement? Si oui, précisez.
Is the student under any specific treatment now? If yes, please specify.
bureau:
Suite 1, 48-50 River St, South Yarra 3141
•
e:

[email protected]
t:
+61 3 9804 8100
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www.afxstudentexchange.com
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L’étudiant a t'il des allergies? Si oui, décrivez les symptômes, la fréquence et la durée:
Allergies – describe symptoms, frequency, duration:
Les vaccinations de l’étudiant sont-elles à jour?
Are the student's immunisations up to date?
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
La diphtérie, le tétanos et la coqueluche
Diphtheria, tetanus and pertussis
La rougeole, oreillons et la rubéole
Measles, mumps and rubella
Polio
Polio
l'hépatite B
Hepatitis B
pneumocoque
Pneumococcal
méningocoque du groupe C
Meningococcal C
Varicelle
Chicken Pox
Autre(s)
Other(s)
.................................................................................................
Selon vous, l’étudiant est en mesure de prendre part à des activités sportives de façon
Recommendations for physical / sporting actvities
❏ Illimitées
Unlimited

❏ Limitées
Restricted
Si limitées, pourquoi?
If restricted, why?
Selon vous, l’étudiant est:
According to you, is the candidate in:
❏ En excellente santé
Excellent health
❏ En bonne santé
Good health
❏ En mauvaise santé
Poor health
Avez-vous connaissance de données, d'ordre médicales, qui pourraient empêcher le séjour à l’étranger de
l’étudiant ? Si oui, précisez:
Are you aware of any significant medical information that could impact on the experience of the candidate
undertaking a student exchange? If yes, please specify:
Date de consulation:
Date of consultation:

Nom du médecin:
Name of Doctor:
Téléphone:
Telephone:
Adresse:
Address:
Signature & cachet officiel:
Signature and Doctor's official stamp:
bureau:
Suite 1, 48-50 River St, South Yarra 3141
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e:

[email protected]
t:
+61 3 9804 8100
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