RAID DU COEUR 27 octobre 2016

RAID DU COEUR 27 octobre 2016 – Dossier d'inscription
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1er RAID DU COEUR
le 27 octobre 2016
A compléter et signer par le parent ou le tuteur légal
Fiche d'inscription
Nom de l'équipe (à remplir en cas d'équipe complète) : …....................................................................................................
NOM et Prénom : …................................................................................................................................................................
 Fille
 Garçon
Date de Naissance : ---- / ---- / -------Adresse : ….............................................................................................................................................................................
Téléphone fixe : …................................................................ Téléphone portable : …...........................................................
Nom et prénom du coéquipier : …..........................................................................................................................................
Pièces à fournir pour la prise en compte du dossier :
 fiche d'inscription complétée,
 attestation de décharge parentale complétée et signée,
 fiche sanitaire dûment remplie et signée par le responsable légal,
 brevet de natation de 50 m ou test anti-panique,
 2€ correspondant à la participation aux frais.
Équipements obligatoires pour participer au raid :
Le fait de ne pas posséder l'intégralité de l'équipement nécessaire peut entraîner la disqualification de l'équipe
 un maillot de bain,
 une serviette de bain,
 un sac à dos,
 une tenue de sport,
 une tenue de rechange complète,
 une paire de chaussures de sport,
 une montre ou téléphone
L'utilisation de GPS pendant les épreuves est strictement interdite et entraînera la disqualification de l'équipe
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Attestation de décharge parentale
Je
soussigné(e),
Monsieur
ou
Madame
____________________________________________,
domicilié(e) _____________________________________________________________________________________
agissant en qualité de père / mère / tuteur légalement responsable* de l'enfant (nom et prénom)
______________________________________________, déclare inscrire mon enfant au 1 er raid du Cœur qui se
déroulera le jeudi 27 octobre 2016.
J'accepte toutes les conditions d'organisation, dont j'ai pris connaissance, et décharge les organisateurs de toutes
responsabilités concernant mon enfant en cas de non respect des consignes fixées par l'encadrement durant l'activité.
Je m'engage à ce que mon enfant respecte l'emploi du temps qui lui sera remis ainsi que les horaires de fonctionnement
des différents ateliers et à ce qu'il n'utilise pas les installations en dehors de ces horaires et en l'absence de l'animateur.
J'autorise le responsable de chaque activité à prendre toutes les mesures nécessaires pour l'état de santé de mon enfant
(gestes de premiers secours par personnel habilité et appel des services d'urgence).
L’organisateur n’est pas responsable du matériel personnel de chaque participant (portable, bijoux, vêtements…)
J'autorise les services à publier les photographies et vidéos de l’enfant dans une édition municipale (affiche, guide,
magazine, dépliant, site internet de la CCLCP...) et dans la presse locale à des fins non commerciales,  Oui  Non
*Rayer les mentions inutiles
Fiche sanitaire de liaison
I.
VACCINATION (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l'enfant)
VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI
NON
DATES DES DERNIERS
RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
ou DT POLIO
Autres (préciser)
DATES
ou Tétracoq
BCG
II. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERANT L'ENFANT
1) Les allergies
Allergies
 Alimentaire
 Médicamenteuse
 Asthme
 Autres (animaux, pollen,...)............................................................................. ….................................................................................
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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2) Difficultés de santé, contre indication médicale
Maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation..., précisez les précautions à prendre :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3) Recommandations utiles des parents
 Port de lunettes
 Port d’appareil(s)
auditif(s)
 Port d’appareil(s)
dentaire(s)
 Comportement
 Autres (précisez).................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................
4) Renseignements administratifs (indispensables en cas d'intervention des services d'urgence)
Nom et prénom de l'assuré social :
Numéro de sécurité sociale :
Référence et adresse du centre de sécurité sociale
Référence et adresse de la mutuelle complémentaire
Nom et adresse du médecin traitant
III. COORDONNÉES DES PERSONNES A CONTACTER EN CAS DE NÉCESSITÉ
Responsable 1
Responsable 2
Identité
Parenté
 Père
 Mère
 autre...............................
 Père
 Mère
 autre.................................
NOM
Prénom
Coordonnées

Domicile

Portable

Professionnel
Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Fait à
Le
Nom, Prénom
Signature
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter :
Service Jeunesse de la communauté de communes « Le Cœur du Pithiverais »
02.38.30.97.18
[email protected] ou [email protected]
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