CLINIQUE DE LA PHOBIE SOCIALE

CLINIQUE DE LA
PHOBIE SOCIALE
Docteur Christophe ANDRÉ
Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
« Chacun reconnaîtra…
cette présence immédiate et brûlante
du regard d’autrui
qui l’a souvent rempli de honte. »
JEAN-PAUL SARTRE
L’ANXIÉTÉ SOCIALE
Sensations d’appréhension,
de conscience aiguë de soi,
et de détresse émotionnelle,
ressenties dans les situations sociales
actuelles ou anticipées.
(Leitenberg, 1990)
LES TYPES D’ANXIÉTÉ
SOCIALE
(André et Légeron, 2000)
NORMALE
PATHOLOGIQUE
ÉGODYSTONIQUE
Trac
Appréhensions
ponctuelles
Phobie sociale
sans
personnalité
évitante (PE)
ÉGOSYNTONIQUE
Timidité
Phobie sociale
avec PE
« Les pétales de son esprit
étaient comme repliés
par la peur. »
TENNESSEE WILLIAMS
LES PHOBIES
SOCIALES
• Peurs sociales intenses
• Évitements sociaux
ou souffrance anxieuse majeure
• Handicap et altération de la qualité de vie
PRÉSENTATIONS CLINIQUES
DES PATIENTS SOUFFRANT DE
PHOBIE SOCIALE
• Phobies généralisées
• Phobies non généralisées
• Phobies centrées sur l’apparition de symptômes
somatiques
• Phobies associées à une personnalité évitante
• Phobies confrontantes
« L ’enfer,
c’est les autres. »
JEAN-PAUL SARTRE
LES SITUATIONS
SOCIALES SOURCES
D’ANXIÉTÉ
• Situations formelles et de performance
• Affirmation de soi
• Interactions informelles approfondies
• Interactions informelles brèves
• Observation
LES DIMENSIONS CLINIQUES
DE L’ANXIÉTÉ SOCIALE
• ÉMOTIONS (peur et honte)
• COMPORTEMENTS (évitements situationnels
et subtils)
• COGNITIONS (anxiété d’évaluation,
focalisation sur soi, ruminations et évitements
cognitifs)
• SENSATIONS (rougir, transpirer, trembler…)
LE VÉCU DU PATIENT SOUFFRANT
DE PHOBIE SOCIALE
• Méconnaissance et
incompréhension
du trouble
• Honte
• Sentiment
d’isolement
IMAGERIE CÉRÉBRALE
PRÉ ET POST-TRAITEMENTS
•
•
•
•
•
PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9 semaines) chez
18 Psoc.
Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA
Chez les patients traités, diminution du pré au post de l’activation de la région
amygdalienne
Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et nonrépondeurs
Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an après le
traitement
(Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)
PHOBIE SOCIALE ET
COMPARAISONS
INTERPERSONNELLES
•
•
•
•
Comparaisons sociales chez 59 patients phobiques sociaux (PS) et
58 sujets contrôle (SC) non cliniques, sur une période de 2
semaines.
Pas de différences significatives dans le nombre de comparaisons
sociales.
Mais les PS font plus de comparaisons vers le haut que les SC, et
moins de comparaisons vers le bas.
L’impact sur les affects après les comparaisons sociales est plus
important chez les PS.
(Antony et al, Behavior Therapy 2005)
PHOBIE SOCIALE ET
AUTOCRITIQUE
•
•
•
•
•
Autocritique classique dans les EDM
Présente dans la phobie sociale, indépendamment d’un trouble de
l’humeur
Trois fois plus que dans le TPA
Rôle important dans le maintien du trouble
Amélioré par TCC
(Cox et al, Journal of Affective Disorders, 2000)
(Cox et al, Behavior Therapy 2002)
PHOBIE SOCIALE
ET RUMINATIONS
•
•
•
Traitement « post-mortem » des interactions sociales
Par rapport à des contrôles, les patients phobiques sociaux
présentent une persistance de ruminations négatives une semaine
après une prise de parole en public
Ces ruminations « post-mortem » sont significativement atténuées
après TCC.
(Abbott et al, Journal of Abnormal Psychology 2004)
PHOBIE SOCIALE
ET ÉMOTIONS HOSTILES
•
•
•
•
Perception des autres comme des juges ou des agresseurs
potentiels
Fréquence des ressentis de colère chez les patients phobiques
sociaux
Amélioration de cette dimension après TCC
Mais obstacle à l’observance de la prise en charge
(Erwin et al, Behavior Therapy 2003)
FLUX SANGUINS CÉRÉBRAUX
ET PRISE DE PAROLE EN PUBLIC
•
•
•
•
Augmentation des flux sanguins cérébraux dans les régions
amygdaliennes en situation anxiogène
Étude auprès de 18 sujets Psoc. et Contr. sous PET-Scan, lors de prises de
parole anxiogènes
Chez les patients Psoc. % Contr. : augmentation des DSR dans la zone
amygdalienne droite, et diminution (ou moindre élévation) des DSR aux
différents niveaux corticaux.
« Peur intense et tête vide »
(Tilfors et al, American Journal of Psychiatry 2001)
PHOBIE SOCIALE ET RÉACTIVITÉ
AUX VISAGES HUMAINS
•
•
•
•
•
Amygdale impliquée dans les réactions de peur et la reconnaissance des
visages
Réactivité aux visages neutres plus grande chez Psoc que chez Contr.
(Birbaumer & al 1998)
Étude auprès 15 Psoc. et Contr. avec IRMf lors de présentation de photos
de visages
Réactivité de la région amygdalienne accrue à gauche chez les Psoc. (%
Contr.) face aux visages « colère et « mépris » (% « joyeux »)
« J’ai peur quand vous froncez les sourcils… »
(Stein et al, Archives of General Psychiatry 2002)
IMAGERIE CÉRÉBRALE
PRÉ ET POST-TRAITEMENTS
•
•
•
•
•
PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9
semaines) chez 18 Psoc.
Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA
Chez les patients traités, diminution du pré au post de l’activation de la
région amygdalienne
Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et
non-répondeurs
Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an
après le traitement
(Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)
PRINCIPES GÉNÉRAUX DU
TRAITEMENT
PSYCHOLOGIQUE DE
LA PHOBIE SOCIALE
Docteur Christophe ANDRÉ
Centre Hospitalier Sainte-Anne,
Paris
APPROCHE
PSYCHO-ÉDUCATIVE
• Nommer le trouble
• Informer sur le trouble (situations
problématiques, symptômes, origines,
facteurs de maintien)
• Informer sur le traitement (exigences et
objectifs)
MODÉLISATION ET
MÉTAPHORES
• Moduler une vulnérabilité tempéramentale : la phobie
comme une « peur allergique »
• Augmenter l’ego-dystonie : « intérêts divergents »,
métaphore du squatter et désobéissance au trouble
• Exposition : « Si on ne recule pas devant le trouble,
c’est lui qui reculera »
• Exercices réguliers : « maladie à temps plein »
TCC
DES PHOBIES SOCIALES :
RAPPEL DES BASES
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
EN TCC DES PHOBIES SOCIALES
•
Exposition +++
•
Restructuration cognitive ++
•
Entraînement aux compétences sociales ++
•
Relaxation et méditation +
L’EXPOSITION DANS
LA PHOBIE SOCIALE
LES RÈGLES DE L’EXPOSITION
EN TCC
Confrontation aux situations sociales anxiogènes selon
des règles strictes :
•
•
•
•
Progressivité
Durée
Complétude
Régularité
• Et évidemment, engagement actif du patient
L’EXPOSITION, UNE STRATÉGIE
THÉRAPEUTIQUE PLUS COMPLEXE ET
PLUS COMPLÈTE QU’IL N’Y PARAÎT
Permet d’obtenir :
• Une tolérance accrue aux émotions négatives
• Une modification de la vision du monde
• L’émergence de comportements adaptés
EXPOSITIONS « NATURELLES » VS.
EXPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES
EXPOSITIONS
NATURELLES
EXPOSITIONS
THÉRAPEUTIQUES
Non prévisibles
Prévisibles et contrôlables
Brèves ou écourtées
Prolongées
Sporadiques
Régulières
Incomplètes
Complètes
Cognitions incontrôlées et subies
Attitude cognitive active
Peu efficaces : pas de
désensibilisation, ou risque de
sensibilisation
Efficaces : désensibilisation
EXERCICES D’EXPOSITION
DANS L’ANXIÉTÉ SOCIALE :
SITUATIONS D’OBSERVATION
Être observé alors qu’on ne fait rien
(être assis ou debout, marcher, entrer dans une pièce…)
Être observé alors qu’on fait quelque chose
(écrire, manger, boire, téléphoner, parler, danser, jouer de la musique…)
Être observé alors qu’on présente des symptômes de malaise émotionnel
(rougir, transpirer, trembler…)
EXERCICES D’EXPOSITION
DANS L’ANXIÉTÉ SOCIALE :
SITUATIONS D’INTERACTION
Performances sociales (prises de parole en public, entretiens importants…)
Interactions brèves ou superficielles (banalités, silence, saluer, raconter une histoire…)
Interactions approfondies (révélation de soi : sa vie, ses symptômes…)
Affirmation de soi (demander, refuser, réclamer, donner son avis, révéler ses limites,
recevoir ou faire des compliments…)
CAPITAL : LES EXERCICES
ENTRE LES SÉANCES
Indispensables à l’érosion de l’hyper-réactivité émotionnelle
(métaphore du cours de musique)
Caractéristiques :
• Sous le contrôle du patient
• Répétables quotidiennement (15 à 30 mn)
• Faible activation émotionnelle
• Pas forcément utiles ni nécessaires
• Tester auparavant avec le thérapeute
LES TECHNIQUES
COGNITIVES DANS
LA PHOBIE SOCIALE
PRINCIPALES CIBLES
COGNITIVES
SPÉCIFIQUES :
• Le traitement de l’information
• Les troubles de l’attention et évitements cognitifs
• La focalisation sur soi
NON SPÉCIFIQUES :
• Auto-dévalorisation et mésestime de soi
• Dysmorphophobie
• Troubles de l’humeur
L’ENTRAÎNEMENT AUX
COMPÉTENCES SOCIALES
DANS LA PHOBIE SOCIALE
« L’homme vraiment libre,
c’est celui qui sait refuser
une invitation à dîner
sans donner de prétextes. »
JULES RENARD
L’ENTRAÎNEMENT AUX
COMPÉTENCES SOCIALES
OUI :
• il existe parfois un déficit de compétences sociales
• cela permet des expositions
• toujours utile
MAIS :
• le déficit de performance n'est pas le déficit de compétences
• l'anxiété est parfois trop importante pour que les apprentissages
soient opérationnels
• cela peut détourner d'exercices d'exposition plus efficaces
RELAXATION ET
MÉDITATION DANS LA
PHOBIE SOCIALE
RELAXATION
• Dans un but de mieux-être général
• Ne pas laisser croire au patient que
l’anxiété est signe d’échec ou de danger
• Ou qu’il doit être possible de ne ressentir
aucune anxiété dans les situations sociales
MÉDITATION
Dans un but de mieux-être général
Utilisations spécifiques :
• Exposition aux scénarios-catastrophe
• Travail sur les troubles attentionnels
• Résolution de problèmes
TECHNIQUES DE MÉDITATION DE TYPE
« MINDFLUNESS » (PLEINE CONSCIENCE)
• Présence à l’instant et acceptation des émotions,
sensations, pensées négatives (Kabat-Zin 1992)
• Validité démontrée pour la prévention des rechutes
dépressives (Segal et coll, 2002)
• À valider pour les troubles phobiques (Mohlman 2004)
PHILOSOPHIE GÉNÉRALE DU
TRAITEMENT DE LA PHOBIE SOCIALE
Arriver à intégrer :
• Confrontation
• Acceptation
Méta-analyses pour l’évaluation des TCC
pour les phobies sociales (INSERM 2004)
Références
Appréciation
méthodologique
Nombre d’études
Résultats
Gould et coll., 1997
note : 4/7
24 études
Efficacité comparable des TCC
et de la pharmacothérapie
Effet des TCC sur la
phobie sociale
Taylor, 1996
Méta-analyse
note : 6,5/7
42 études
Supériorité de l’association
exposition et thérapies
cognitives sur le placebo
Effet des TCC sur la
phobie sociale
Fedoroff et Taylor, 2001
Méta-analyse
note : 6,5/7
108 études
Efficacité de l’exposition par
rapport à la liste d’attente,
surtout sur le suivi
Effet des TC sur la phobie
sociale
MAINTIEN DES ACQUIS
• Modifier durablement le style de vie et la vision du
monde
• Nécessité d’un maintien des expositions naturelles
(style de vie, clubs Toastmasters, associations diverses,
théâtre…) : « gym sociale »
• Prévenir le patient de la possibilité de retours de peurs
CHANTIERS EN COURS…
• Lever les obstacles au dépistage (Olfson et al. 2000)
• Dissémination des techniques efficaces (Freiheit et al.
2004)
• Développement de nouveaux outils de soin et
optimisation des techniques existantes (Barlow et al.
2004)
BIBLIOGRAPHIE EN FRANÇAIS
-
André C. et Légero,n P. La peur des autres. Odile Jacob, 1995 et 2000 (2ème édition).
André C. et Muzo (illustrations). Petites angoisses et grosses phobies. Seuil, 2002.
André C. Psychologie de la peur. Odile Jacob, 2003.
Aron E : Ces gens qui ont peur d'avoir peur. Le Jour, Montréal, 1999.
Chneiweiss L et Tanneau É : Maîtriser son trac. Odile Jacob, 2003.
Cungi C : Savoir s'affirmer. Retz, 2001 (2ème éd).
Fanget F : Affirmez-vous. Odile Jacob, 2000.
Fanget F : Osez ! Odile Jacob, 2003.
George G et Vera L : La timidité chez l'enfant et l'adolescent. Dunod, 1999.
Kagan J : La part de l'inné. Bayard, 1999.
Lempérière T (ouvrage collectif) : Les phobies sociales. Masson, 2003.
Macqueron G et Roy S : La timidité. Odile Jacob, 2004.
Nazare-Aga I : Approcher les autres, est-ce si difficile ? Éditions de l’Homme, Montréal,
2004.
Servant D : Le traitement des phobies sociales. Masson, 2002.