télécharger le document

traveler
Thank you for using the RPX traveler service. For quality of service, please complete the below and if you require any
assistance please email [email protected] or phone + 33 (0) 1 49 19 59 85.
Merci d’avoir choisi le service RPX traveler. Pour un service de qualit•, merci de compl•ter le formulaire ci-dessous.
Pour toute demande, contactez-nous par mail ‚ [email protected] ou par t•l•phone au + 33 (0) 1 49 19 59 85.
_____________________________________________________________________
Unaccompanied baggage / Bagage non accompagn€
(Export instructions)
Sender details / Exp•diteur
Name / Nom:
Destination details / Destinataire
Name / Nom:
Address / Adresse:
______________________________________
______________________________________
Address / Adresse:
______________________________________
______________________________________
City / Ville:
Country / Pays:
Postcode / Code postal:
Tel:
Email:
City / Ville:
Country / Pays:
Postcode / Code postal:
Tel:
Email:
Collection address / Adresse d’enlƒvement (if different from above / si diff•rente de celle de l’exp•diteur)
Name / Nom:
Address / Adresse:
________________________________________________________________________________
City / Ville:
Country / Pays:
Postcode / Code postal:
Tel :
Email :
 Service :



□
□
□
AAC (airport - airport courier/ livraison a•roport - a•roport)
ADC (airport - door courier / livraison a•roport - domicile)
Door to Door (livraison domicile - domicile)
Note
The RPX traveler service fee does not include any additional charges such as: custom fees, storage
fees, quarantine fees, import duties, VAT or any unforeseen fees. The RPX traveler service fee is
limited to Airport to Airport or Airport to Door. Any of the additional charges will be billed to the
shipper.
Les tarifs du service RPX traveler ne comprennent pas les frais suppl•mentaires tels que : frais de
d•douanement, frais d'entreposage, frais de mise en quarantaine, droits de douane, TVA ou autres frais
impr•vus. Les tarifs du service RPX traveler sont limit•s ‚ une exp•dition a•roport - a•roport ou a•roport –
domicile. Tous frais suppl•mentaires seront factur•s ‚ l'exp•diteur.
Please sign on understanding the above:
Merci de compl•ter et signer ci-dessous :
Date: ……………………..
Name / Nom: …………………….
www.rpxonline.com
Signature: ….........................
1
traveler
Unaccompanied baggage / Bagage non accompagn€
(Indemnity form / Indemnisation en cas de litige)
Name of the shipper / Nom de l’exp•diteur: _____________________________________________
Residing Address / Lieu de r•sidence: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ID/Passport Number / N… de passeport: ________________________________________________
I confirm that the fragile and breakable items that are part of my personal effects have not been
professionally packed by a recognized and approved Household Removal packer and that I do not
herby, for myself, my heirs, executors and assigns, indemnify and hold harmless RPX Ltd and/or its
appointed Agents against all and any claims, loss and/or damage which may result during transit of
my shipment to its final destination.
Je d•clare que les objets fragiles et cassants pr•sents dans mes effets personnels n'ont pas •t•
emball•s par un emballeur professionnel reconnu et certifi• comme tel. En mon nom et en celui de
mes •ventuels h•ritiers, ex•cuteurs et ayants droit, je certifie le fait de ne pas r•clamer
d’indemnisation et de ne pas engager la responsabilit• de la soci•t• RPX Ltd et / ou ses agents
d•sign•s pour toutes •ventuelles r•clamations, pertes et / ou dommages pouvant se produire pendant
le transit de mes effets vers leur destination finale.
I further acknowledge that one of RPX Ltd terms and conditions of carriage is that all goods of a
fragile nature must be professionally packed by a recognized and approved packer of household
goods and personal effects. I acknowledge that RPX Ltd and its Agents will only accept
responsibility for damage or loss of the fragile goods that are professionally packed by a recognized
and approved packer of household goods.
Je reconnais que selon les termes de vente et de conditions de transport RPX Ltd, toutes les
marchandises de nature fragile doivent †tre emball•es par un professionnel reconnu et certifi•
emballeur d'articles m•nagers et d’effets personnels. Je reconnais que RPX Ltd et ses agents
engagent leur responsabilit• en cas d’•ventuels dommages ou de perte des marchandises fragiles
professionnellement emball•es par une organisation d’emballage d'articles m•nagers reconnue.
I acknowledge that it is on the basis of this indemnity that I agree that my personal effects can be
transported by RPX Ltd and its Agents without certificate of invoice to verify that my goods have
been professionally packed.
Selon ce principe d’exon•ration de responsabilit•, j’accepte que mes effets personnels soient
transport•s par RPX Ltd et ses agents, sans certificat ou facture attestant que mes biens ont •t•
professionnellement emball•s.
Date ……………………..
Name / Nom : …………………….
Signature ….........................
www.rpxonline.com
2
traveler
Unaccompanied baggage / Bagage non accompagn€
(Dangerous goods & Restricted Articles / Marchandises dangereuses & Restrictions)
For safety/security reasons the following items are labelled as “Dangerous Goods” and MUST NOT
be packed with your unaccompanied baggage and/or personal effects:
Pour des raisons de s•curit•, les •l•ments suivants sont consid•r•s comme •tant dangereux.
Vos effets personnels/bagages non accompagn•s NE DOIVENT EN AUCUN CAS contenir les
•l•ments cit•s ci-dessous :
 Compressed gasses (flammable, non flammable or poisonous)
Gaz comprim•s (•l•ments inflammables, non inflammables ou toxiques)
 Flammable liquids (i.e.) paint, thinners, adhesives
Liquides inflammables (parfums, cosm•tiques contenant de l’alcool, peinture, diluants,
colle…)
 Flammable solids (i.e.) matches
Matiƒres solides inflammables
 Oxidizing substances (i.e.) bleaching powders & peroxides.
Substances oxydantes (poudres de blanchiment, peroxydes…)
 Radio active materials
Mat•riaux radio actifs
 Corrosive materials (i.e.) mercury, acids & batteries
Mat•riaux corrosifs (mercure, acide et batteries)
 Explosives
Explosifs
 Industrial products (i.e.) solvents containing chemicals which can cause fumes of corrosion
Produits industriels contenant des solvants chimiques pouvant causer des •manations
Corrosives
 Medicines
M•dicaments
 Food
Nourriture
 Currency/Coins
Monnaie
 Jewels, Precious articles
Bijoux pr•cieux, objets pr•cieux
www.rpxonline.com
3
traveler
Unaccompanied baggage / Bagage non accompagn€
(Security Declaration & Consent / D•claration de s•curit• et Consentement)
 All goods were personally packed by me, and have been in my constant possession since
packing.
Tous les bagages ont •t• personnellement emball•s par mes soins et ont demeur• en ma
constante possession depuis leur emballage.
 I have declared all electrical items on the packing list and have removed their power sources.
J'ai d•clar• tout appareil •lectrique sur la liste de colisage et a retir• toute source
d’•lectricit• dans mes bagages.
 I have read the dangerous goods and restricted items list and confirm none are packed in
these shipments.
J'ai pris connaissance du document relatif aux articles dangereux et prohib•s et atteste
qu'aucun de mes bagages ne contient ce type de marchandise.
 I accept whilst every effort will be made to achieve delivery times, these are not guaranteed.
Bien que RPX mette toutes les solutions possibles en œuvre afin de livrer mes effets dans les
meilleurs d•lais, je reconnais cependant qu’il n’existe aucune garantie d’arriv•e des colis
dans les d•lais pr•vus.
 I understand that the RPX Ltd service fee does not include any additional charges such as,
custom fees, storage fees, quarantine fees, import duties, VAT or any unforeseen fees and
that if these additional fees occur I will be responsible to pay.
J’accepte que les frais de service RPX Ltd ne comprennent pas les frais suppl•mentaires tels
que : frais de douane, frais d'entreposage, frais de mise en quarantaine, droits ‚
l'importation, TVA ou frais impr•vus ; et qu’en cas de frais suppl•mentaires, je serais
responsable de payer.
 I am aware that any false statement may render me liable to prosecution.
Je suis conscient que toute fausse d•claration me rend passible de poursuites.
 I agree to RPX ltd terms and conditions.
J'accepte les termes et conditions de RPX ltd.
 I hereby declare that the above information is true and correct.
Je d•clare que les informations d•clar•es ci-dessus sont v•ridiques et exactes.
Date ……………………..
Name / Nom : …………………….
Signature ….........................
www.rpxonline.com
4
traveler
Unaccompanied Baggage / Bagage non accompagn€
(Packing list / Liste de colisage)
Box/Bag nƒ : …….
Bo‰te/Sac
Box/Bag nƒ : …….
Bo‰te/Sac
Box/Bag nƒ : …….
Bo‰te/Sac
Box/Bag nƒ : …….
Bo‰te/Sac
Box/Bag nƒ : …….
Bo‰te/Sac
Description of items / Description des articles
Value / Valeur
Description of items / Description des articles
Value / Valeur
Description of items / Description des articles
Value / Valeur
Description of items / Description des articles
Value / Valeur
Description of items / Description des articles
Value / Valeur
www.rpxonline.com
5
traveler
Box/Bag nƒ : …….
Bo‰te/Sac
 Assurance AV* :
Description of items / Description des articles
□
□
Yes / oui
No / non
Value / Valeur
Value / valeur : ...........
* for damage or loss, with our insurance AD VALOREM you can be covered and reimbursed for the full value of your
effects (for a stated amount up to 300 000EUR). The rate is 1% of the declared value.
* en cas d’avarie ou de perte, l’assurance AD VALOREM vous permet d’†tre couvert et rembours• de l’int•gralit• de la valeur de
vos effets (pour un montant d•clar• maximum de 300 000EUR). Son taux est de 1% de la valeur d•clar•e.
Unaccompanied Baggage / Bagage non accompagn€
(Special instructions / Instructions sp•ciales)
If you have any special instructions please clarify below:
En cas d’instructions sp•ciales, merci de compl•ter ci-aprƒs :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Payment details / Paiement
Mode de paiement:
Visa/Master card / Carte bancaire (+5€)
Check / Ch‚que
□
Bank transfer / Virement bancaire
Cash / Esp‚ces
□
□
□
Total Amount / Montant total: ……………€
Account holder Name / Nom du titulaire du compte : ……………………………….
Address / Adresse: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Date: …………. Signature: ………………
For Official Use Only / Partie r€serv€e ƒ RPX traveler
AWB #: ……………………….
Card Approval Code : ………………………...
Order Confirmed By : ……………………………………..
Card Prepared & Checked By : …………………
Date: …………. Signature: ………………
www.rpxonline.com
6