fiche inscri- ption - Théâtre des Asphodèles

FICHE D’INSCRIPTION 2016 / 2017
Cours :
Théâtre 3/4 ans
Photo
obligatoire
Merci de tout écrire en MAJUSCULES
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél :
Portable :
Email :
Etablissement scolaire :
Avez-vous ou votre enfant a-t-il déjà pratiqué ce type d’activité ?
Si oui, où et combien de temps ?
Comment avez-vous connu le Théâtre des Asphodèles ?
Pour les mineurs (OBLIGATOIRE)
 J’autorise /  Je n’autorise pas
Mon enfant à quitter le Théâtre des Asphodèles non accompagné d’un adulte.
Nom de la mère :
Adresse :
Nom du père :
Adresse :
Tél :
Portable :
Mail :
Tél :
Portable :
Mail :
Règlements par chèques à l’ordre du Théâtre des Asphodèles :
 Adhésion 16 €
 en 1 fois
 en 3 fois
 en 5 fois
 en 9 fois
La totalité des chèques est à remettre
au moment de l’inscription !
Merci d’inscrire au dos des chèques le nom de la personne inscrite au cours.
Je souhaite une facture
A remplir par le Théâtre : encaissements
Adhésion : 16 € encaissés le
chèque n°1 :
€ ; encaissé le
chèque n°2 :
€ ; encaissé le
chèque n°3 :
€ ; encaissé le
chèque n°4 :
€ ; encaissé le
chèque n°5 :
€ ; encaissé le
chèque n°6 :
€ ; encaissé le
chèque n°7 :
€ ; encaissé le
chèque n°8 :
€ ; encaissé le
chèque n°9 :
€ ; encaissé le
 J’autorise /  Je n’autorise pas
Le Théâtre des Asphodèles à utiliser et diffuser les photographies prises dans le cadre des ateliers. Je déclare céder
par la présente, à titre gracieux, tous les droits d’exploitation commerciale et non commerciale concernant ma
photographie et mon image, accompagnées ou non du son enregistré en vue d’exploitation de tout ou partie, au seul
profit de ses producteurs, par tous les moyens de diffusion et sur tout support en France et à l’étranger à des fins
pédagogiques.
Je soussigné(e) ____________________________________ (à remplir par l’adhérent, ou par son tuteur légal s’il
est mineur), m’engage pour l’année entière (de septembre 2016 à juin 2017) et à moins d’un déménagement ou
d’un problème médical grave, je ne serai pas remboursé si je me désiste en cours d’année. Je m’engage
également à respecter les locaux du Théâtre des Asphodèles (salles de travail, espaces communs), les personnes
(équipe du Théâtre et participants de l’atelier) ainsi que les horaires de l’atelier.
Signature, précédée de la mention “lu et approuvé“
Fait à Lyon, le_____________________
Tarifs des Cours 2016/2017
Pour toute inscription l’adhésion de 16€ au Théâtre des Asphodèles est obligatoire, elle est individuelle et
annuelle. Elle doit être réglée séparément des cours, en une seule fois et dès l’inscription.
Le tarif des cours, mentionné à l’année, peut être réglé en une fois, trois fois, cinq fois ou neuf fois. Dans
tous les cas la totalité des chèques (à l’ordre du Théâtre des Asphodèles) doit être donnée au moment de
l’inscription, même si les encaissements se font à des dates différentes.
Théâtre 3/4 ans et 5/6 ans : 270 € l’année
- ou 3 x 90 € encaissement tous les trimestres (octobre, janvier, avril)
- ou 5 x 54 € encaissement tous les 2 mois (octobre, décembre, février, avril, juin)
- ou 9 x 30 € encaissement tous les mois à partir d’octobre
Théâtre 7/9 ans et 10/12 ans : 345 € l’année
- ou 3 x 115 € encaissement tous les trimestres (octobre, janvier, avril)
- ou 5 x 69 € encaissement tous les 2 mois (octobre, décembre, février, avril, juin)
- ou 8 x 38 € + 1 x 41 € encaissement tous les mois à partir d’octobre
Théâtre 13/15 ans et Etudiants: 420 € l’année
- ou 3 x 140 € encaissement tous les trimestres (octobre, janvier, avril)
- ou 5 x 84 € encaissement tous les 2 mois (octobre, décembre, février, avril, juin)
- ou 8 x 48 € + 1 x 52 € encaissement tous les mois à partir d’octobre
Cours adultes : 480 € l’année
- ou 3 x 160 € encaissement tous les trimestres (octobre, janvier, avril)
- ou 5 x 96 € encaissement tous les 2 mois (octobre, décembre, février, avril, juin)
- ou 8 x 53 € + 1 x 56 € encaissement tous les mois à partir d’octobre
Improvisation – jeu spontané (9 samedis, 1 par mois): 550 € l’année
- ou 2 x 183 € + 1 x 184 € encaissement tous les trimestres (octobre, janvier, avril)
- ou 5 x 110 € encaissement tous les 2 mois (octobre, décembre, février, avril, juin)
- ou 8 x 61 € + 1 x 62 € encaissement tous les mois à partir d’octobre
Création théâtrale (samedi 10h 13h) : 750 € l’année
- ou 3 x 250 € encaissement tous les trimestres (octobre, janvier, avril)
- ou 5 x 150 € encaissement tous les 2 mois (octobre, décembre, février, avril, juin)
- ou 8 x 83€ + 1 x 86 € encaissement tous les mois à partir d’octobre
Pour toute seconde inscription, soit à un 2ème cours pour une même personne, soit au sein d’une même
famille, une réduction de 10% est appliquée sur la moins chère des inscriptions.
Le Théâtre des Asphodèles