Dossier d`inscription

du 09 au 15 juillet 2017
du 16 juillet au 22 juillet 2017
St Etienne de Baïgorry
Ouvert aux nageuses licenciées FFN titulaires du pass'compêt
nat.synchro et d'une épreuve synchro découverte.
Stage limité à 30 participantes par session
Le centre d’hébergement est :
Hotel Restaurant Juantorena
situé
Route de Banca
64430 Saint-Etienne-de-Baïgorry
Piscine Municipale
Deux entraînements par jour
TARIF : 490 € la semaine de stage, payable en plusieurs chèques, le
dernier étant encaissé début juillet (inscrire le mois d'encaissement au
dos.)
Les inscriptions se feront par ordre d'arrivée.
INCLUS :
1-Pension complète 5 jours/6 nuits
2-Un encadrement qualifié et diplômé
3-Activités annexes culturelles, de détente et de loisirs
4-L’assurance RC
NON INCLUS :
Le déplacement entre votre domicile et le lieu du stage
LES RENDEZ-VOUS :
Arrivée à l'hôtel Juantorena de St Etienne de Baïgorry le dimanche 09
ou le 16 à partir de 18H.
Réunion d’accueil le dimanche à 18H30. Départ le samedi à 10H de
l'hôtel.
Le Gala du vendredi soir à la piscine municipale à partir de 19H00
DOCUMENTS A JOINDRE POUR L'INSCRIPTION :
1-Fiche d'inscription
2-Autorisations parentales
3-Fiche sanitaire
4-Règlement par chèque(s) à l'ordre des Sirènes d'Ornon
STAGE SYNCHRO PAYS BASQUE 2017
____________________________
AUTORISATIONS PARENTALES
AUTORISATION D'INTERVENTION MEDICALE
En cas d'urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens,
anesthésies, demandent une autorisation écrite des parents. Si celle-ci fait défaut il leur faut
demander l'autorisation au Juge des enfants ou Procureur de la République. L'attestation cidessous est destinée à éviter ces démarches. Je soussigné(e), le responsable légal, Mr/Mme
NOM/PRENOM :____________________________________________________________
Adresse :____________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : _____________________________________________
Portable : __________________________Professionnel______________________________
Domicile : ________________________ Autre : ___________________________________
Autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute intervention médicale, chirurgicale ou
d'anesthésie que nécessiterait l'état de santé de mon enfant :
NOM/PRENOM :
___________________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE :
___________________________________________________________________________
N° DE SECURITE SOCIALE :
___________________________________________________________________________
PERSONNE A JOINDRE EN CAS D'URGENCE :
______________________________________________
Fait le,
Signature du/des parent(s) Précédée de la mention
"Lu et approuvé"
***************************************************************************
AUTORISATION DE PUBLICATION DE L’IMAGE DE VOTRE ENFANT
Je soussigné(e) _______________________________ autorise gracieusement la publication
de photographies et/ou vidéos sur lesquelles apparaît mon enfant :
______________________________________, dans le cadre des activités de stage synchro
pays basque (site Internet et brochures de l’association).
Fait le,
Signature du/des parent(s) Précédée de la mention
"Lu et approuvé"
***************************************************************************
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UNE TIERCE PERSONNE
A remplir uniquement si le parent (ou représentant légal) n’est pas la personne récupérant
l’enfant à la fin du stage. Je soussigné(e) Mme, ____________________________________
autorise Mme, M. : ______________________________________________ en qualité de
_______________________________________________ à prendre en charge mon enfant
___________________________________________ pour son départ du site d’accueil du
Stage Synchro Pays Basques, le ___ / ___ / 2016. Une pièce d’identité sera demandée à la
personne désignée ci-dessus. Fait le,
Signature du/des parent(s)
PHOTO
STAGE SYNCHRO PAYS BASQUE 2017
Cocher la semaine de votre choix
du 09 au 15 juillet 2017
du 16 au 22 juillet 2017
Dossier n° : ___________ Cadre réservé à l’association DOSSIER COMPLET
Fiche sanitaire de liaison, copie licence 2016-2017, Règlement : ___________ € ch. 
Autorisations parentales, photo d’identité, 
Fiche d’inscription
A renvoyer à : VIERGE Françoise 1 Ch. Barat-Néou 33114 LE BARP
avant le 30 Avril 2016
Coordonnées stagiaire
Nom* : __________________ Prénom* : ___________________ Née le : ___ / ___ / ___ Age : _____
Adresse* :
__________________________________________________________________________________
Code postal* : ____________ Ville* : _____________________
Responsable légal (pour les mineurs)
M. / Mme / Melle* ____________________ Email* : ________________________ @ ________________
(Tous les dossiers sont gérés par emails)
Tél Père : Domicile* : _______________ Mobile* : _______________ Professionnel : ____________
Tél Mère : Domicile* : _______________ Mobile* : _______________ Professionnel : ____________
Personne à contacter pendant le stage en cas d’urgence
Nom* : ____________________ Prénom* : ____________________ Téléphone* : _______________
* Informations obligatoires
Palmarès synchro – Saison 2016/2017
Club : ________________________
Niveau de pratique « Socle » : Synchro Découverte Synchro Nat Argent Synchro Nat Or
Epreuves validées : Danse Propulsion Technique Impro. Ballet
Niveau de pratique catégorie FINA : Espoir Junior Senior TC
Niveau de championnat : Challenge Régional National 3 National 2 Elite
Spécialité(s) : Solo Duo Equipe Combiné Highlight
Réservation du stage à St Etienne de Baïgorry
Je m’inscris
Arrivée : dimanche 09/07 ou 16/07 à partir 18h
Départ : samedi 15/07 ou 22 à 10h
PRIX : 490€
Je joins à ma fiche d’inscription :
la fiche sanitaire de liaison, une photocopie de ma licence en cours,
les autorisations parentales, une photo d’identité (à agrafer en haut de page SVP),
Le règlement en 1 ou plusieurs chèques à l'ordre des Sirènes d'Ornon
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.
Fait le : ___ / ___ / ___ Signatures :
ENVOI DU DOSSIER : : VIERGE Françoise 1 Ch. Barat-Néou 33114 LE BARP
Gestion des stages : Françoise 06.08.72.07.19 ou fanchon.vierge,àwanadoo.fr
Association Jeunesse et Sport NAT33 060 59 – Code NAF 9312 Z
STAGE SYNCHRO PAYS BASQUE 2017
CONDITIONS GENERALES DE VENTE
•Tarifs
Prix du stage Synchro Pays Basque : 490 Euros
Le prix comprend :
- l’hébergement : Hôtel Restaurant Juantorena - Route de Banca - 64430 Saint-Etienne-de-Baïgorry
- la pension complète: du dimanche (dîner) au samedi (petit déjeuner),
- l’encadrement et la logistique des entraînements,
- l’accès aux activités annexes hors piscine de type loisirs, culturels et détentes*
*Liste des activités non contractuelle
Le prix ne comprend pas :
- le transport aller / retour entre votre domicile et le lieu du stage
- les dépenses personnelles.
Attention : les objets de valeur et l’argent de poche sont à la responsabilité des enfants.
•Modalités de paiement
Vous avez la possibilité d’effectuer votre règlement en un ou plusieurs chèque , le solde du stage sera encaissé début juillet. (merci de noter
les mois d'encaissement au dos des chèques).
•Validité de l’offre
L'offre s’entend sous réserve de disponibilité au moment de l’inscription.
•Engagements
Réservation
La réservation d’un stage est engagée dès réception du dossier d'inscription complet avec son règlement.
Une confirmation d’inscription par courrier électronique sera envoyée.
Toute réservation implique son acceptation aux présentes conditions générales que le client reconnaît avoir consultées.
Assurance
Assurances incluses : L’inscription de votre enfant lui assure le bénéfice d'une assurance Responsabilité Civile souscrite par Les Sirènes
d'Ornon pour les dommages causés à autrui à l'occasion du stage, et dont votre enfant pourrait être déclaré responsable. Il vous appartient
d'examiner la couverture personnelle de votre enfant.
Assurances complémentaires : Il appartient au client qui estime que le niveau des garanties offertes au regard de l'activité pratiquée est trop
faible, de souscrire des garanties complémentaires.
Réclamations
Toute réclamation relative à un stage devra nous être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception, dans le délai impératif de
15jours après la date de retour, accompagnée des pièces justificatives, à l'adresse suivante : Françoise VIERGE 1 ch. Barat-Néou 33114 LE
BARP
Passé ce délai, aucune réclamation ne pourra être prise en considération.
Conditions d’annulation
Toute annulation de séjour de votre part doit nous être notifiée par écrit le plus rapidement possible.
Tout dossier de remboursement fait l'objet d'une retenue minimale de 10% du total du séjour pour frais d'annulation.
Si sans aucun préavis, un participant ne s'est pas présenté dans les 24H qui suivent la date de début du séjour, ce séjour est considéré comme
annulé.
Modalité de remboursement
Si notification de l'annulation par écrit :
1- Plus de 30 jours avant le début du séjour : retenue de 25% du total du séjour.
2- De 30 à 8 jours avant le début du séjour : retenue de 50% du total du séjour.
3- De 7 à 2 jours avant le début du séjour : retenue de 75% du total du séjour.
4- Moins de 2 jours avant le début du séjour : retenue de 90% du total du séjour
5- Non présentation ou retard : retenue de 100% du séjour.
6- Séjours écourtés : La totalité du séjour est due.
Annulation en cas de force majeur (maladie grave du participant, hospitalisation du participant, décès de ses ascendants, de ses frères et
sœurs) :
Les Sirènes d'Ornon seront en mesure pour les délais de notification 1, 2, 3 et 4 de vous rembourser la totalité de votre versement (sauf 10%
pour frais d’annulation), sur présentation de justificatifs.
Les Sirènes d'Ornon
Siège : Piscine Olympique Route de Léognan 33140 VILLENAVE D'ORNON.
TROUSSEAU STAGE SYNCHRO
MATERIEL D’ENTRAINEMENT
2 maillots de bain minimum
1 bonnet de bain
1 paire de lunettes de piscine
2 serviettes de bain
1 paire de claquettes (tongs de piscine)
Nécessaire à chignon : pinces U, pinces plates, filets, élastiques, brosse à
cheveux, peigne
1 miroir
Gélatine en poudre, pot en plastique, pinceau
Maquillage : crayons à yeux, fard à paupières, fard à joues, rouge à lèvre
POUR TOUS LES JOURS
- Affaires de toilette avec serviette de toilette
- Vêtements de ville
- Vêtements de sport : short, survêtement, chaussures de sport
- Casquette, lunettes de soleil, crème solaire
- Sac de sport ou sac à dos
A NOTER
Les objets de valeur et l'argent de poche des enfants sont sous leur
seule responsabilité