Babylonia-Jugendhaus

Babylonia-Jugendhaus
Centre Régional de Rencontre pour Jeunes des Communes
de Remich,Stadtbredimus et Bous.
4, route du Vin
L- 5549 REMICH
Tel : 26664587
GSM : 621/350606
Email : [email protected]
Heures d’ouverture: mardi – jeudi : 14-19h, vendredi : 14-21h, samedi : 13-19h,
dimanche & lundi : fermé.
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e)
autorise mon fils/ma fille
Nom:
Prénom:
à participer au « Trip to Trier » organisée le 20.12.11 d’ environ 11 :40h à 19h par le
Babylonia-Jugendhaus.
J’autorise au(x) responsable(s) à prendre toute décision médicale urgente quant à la
bonne santé du jeune.
Médecin de famille:
N° du médecin :
Numéro à contacter en cas d’urgence
Rendez-vous à la gare de Nennig: 11:40h
Retour de Trèves resp. arrivée à la gare de Nennig vers: 19h
Veuillez s.v.p. nous prévenir au moins 1 jour avant le départ, si le jeune ne peut ou
veut pas participer.
Autrement le jeune devra éventuellement rembourser sa part du ticket de groupe.
Date
Signature