Centre Commercial Saint Sever- 76100 Rouen Tel : 02 35 63 58 20

LaGRANDEPHARMACIESaintSever
CentreCommercialSaintSever-76100Rouen
Tel:0235635820
Questionnaireàréaliseravantchaqueinjection;avanttouteinjectiond’antitnfalphaililest
importantdevérifier:
Injection–date:
Injection1
OUI
Injection2
NON
OUI
Injection4
Injection3
NON
OUI
NON
NON
OUI
Avezvousdelafièvre,desfrissons?
Etesvousmalade(rhume,otite,infection
cutanée,infectionurinaire,etc.)?
Souffrezvousd'uneaffectiondentaire(abcès,
douleurs,etc.)?
AvezvousunRDVchezledentistedanslesjours àvenir?
Avezvousuneinterventionchirurgicalede
prévuedanslesjoursàvenir?
Auniveaudusited'injection,ilya-t-il:
Avezvouseuunchangementouunajoutde
médicamentsdepuisladernièreinjection?
Avezvouseuunproblèmelorsdela
conservationdumédicament(températuredu
frigo,médicamenthorsfrigo,etc.)?
-unelésion?
-uneirritation?
-uneveineapparente?
-unépaississementdelapeau?
Sivousavezcochéaumoins1OUI,nepasinjecterlemédicamentetprendreauplusvitecontact
avecvotremédecintraitant.