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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
Confédération
Générale Coopérative
de la R.D Congo
CONGO
Siège Social
10, Av. Hippodrome, Q/Nyawera, C/Ibanda,
Ville de Bukavu Province du Sud-Kivu,
République Démocratique du Congo
www.rdcongo.coop
Tél : +243991552726 / 0815406219
BP 7485 BUJUMBURA 1,
BURUNDI
FICHE D’ENREGISTREMENT DES PARTICIPANTS
1. LE MEMBRE COOPERATEUR
1.1 Nom :
1.2 Post-nom:
1.3 Adresse :
Prénom :
Sexe :
Age :
1.4 Province :
Commune :
Site internet:
Courriel :
Tél. Bureau:
Cellulaire :
Domicile (Facultatif) :
2. LA SOCIETE COOPERATIVE OU L’ORGANISATION D’ORIGINE
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Nom et sigle de
l’Organisation :
Secteur ou domaine
d’intervention :
Objectifs principale de
l’Organisation :
Succursales ou
représentation en RDC :
Nombre de
membres organisations:
Nombre de
membres individuels :
Nombre de
dirigeants (CA et
COGES compris):
3. PARTICIPATION ET EXPERIENCES COOPERATIVES (Cocher dans la case
correspondante) :
3.1 Je détiens un compte dans une
3.3 Je suis dirigeant coopérative en qualité de
Coopérative mais je ne participe
……………………………..……………
pas aux activités et réunions
depuis la date de …… / ……/……………
3.1 Je suis un simple membre d’une
3.4 Je détiens un diplôme universitaire
coopérative et je participe activités
4. Vos Suggestion et apports dans l’organisation et les activités de la COOPCONGO :
4.1.Que devraient être les 3 priorités de la COOPCONGO ?
a) …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b) …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
c) …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4.2.Par rapport à votre formation et votre expérience, dans quel domaine désirez-vous participer aux
activités et la gestion de la COOPCONGO pour promouvoir le mouvement coopératif en RDC ?
Cochez dans la case correspondante, vous pouvez cocher plusieurs cases pour plusieurs domaines
a) Comptabilité
e) Mobilisation et sensibilisation
b) Finances
f) Formation et renforcement des capacités
c) Management et Gestion
g) Gestion des Ressources Humaines
d) Matières juridiques
h Communication, Marketing et Plaidoyers
Autres domaines (précisez) …………………
Autres domaines (précisez) …………………
…………………………………………………..
…………………………………………………..
5. PARTICIPATION ET APPORT AU CAPITAL DES PROJETS DE LA COOPCONGO
5.1
5.2
Contribution financière volontaire du participant et/ou son
Organisation envers les Ateliers(spécifier montant et devise)
Contribution en exposé aux assises (spécifier le numéro du thème que
vous voudriez exposer)
5.3
Participation aux activités/Visites touristiques à cette occasion (écrire
oui ou non)
6. VOS BESOINS PAR RAPPORT AUX MISSIONS DE LA COOPCONGO
(Marquer oui ou non dans la case correspondante)
6.1. Désirez-vous une recommandation ou connexion de la COOPCONGO pour obtenir
des partenaires techniques et financiers ?
6.2. Désirez-vous être en réseau et collaborer avec d’autres coopératives et d’autres
coopérateurs en RDC ?
6.3. Désirez-vous une formation ou renforcement de capacités pour vous-même, pour le
staff de votre coopérative ou pour vos membres ?
6.4. Avez-vous besoin de ressource documentaire en manuel, livres, documentaires etc.
qui puissent vous renseigner et vous guider dans vos activités coopératives ?
6.5. Connaissez-vous très bien les principes et les valeurs coopératives ?
6.6. Si vous êtes une femme, désirez-vous faire partie du comité des femmes en
coopératives appelé « COOPCONGO Femmes »?
6.7. Si vous êtes Jeune, désirez-vous faire partie du comité des jeunes en
coopératives appelé « COOPCONGO Jeunesse » ?
6.6. Indiquez tout autre besoin que vous pourriez avoir ………………………………..
……………………………………………………………………………………….
J’atteste par la présente que j’adhère et que je respecterai les principes et les valeurs coopératives.
7. SIGNATURES
Fait à …………………………………………… , le ……./ ……../ 2016.
7.1
LE MEMBRE COOPERATEUR
7.2
(Pour votre propre identification individuelle)
LE RESPONSABLE DE
L’ORGANISATION
Signature) sceau)
(Nom et
Signature)
(Nom, Fonction,et
(Pour l’identification d’une coopérative ou une
entreprise ou une organisation)