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DEMANDE D’INSCRIPTION À UN SÉJOUR 4-17 ANS
UNE DEMANDE D’INSCRIPTION PAR SAISON ET PAR ENFANT.
Aucune demande d’inscription directe au CI ORTF, ni par téléphone.
Il est impératif de faire un chèque de réglement par enfant inscrit ; cet acompte de 30 %
du prix total du séjour ne sera encaissé qu’après acceptation de votre dossier.
CADRE RESERVÉ
AU CI ORTF
Date d’arrivée au CI : ………..............................……
Acompte : ………………….........................................
ENFANT AYANT DROIT
Banque : …………………..........................................
Nom : ………………………….…………...............................................................................................
N° dossier : …………...........................….................
Prénom : ….………....……………………............................................................................................
Né(e) le : …….....…………..…….................
Sexe :
*Poids : ………….…… kg
N° matricule : ……..........................…...………….…..
qF qM
*Pointure : ….…................
*Taille : …………...…… mètre
*Obligatoires pour les séjours Noël et hiver
CROK’VACANCES 2017
SÉJOURS DEMANDÉS (exprimez 3 choix)
Dans le cadre d’un séjour avec un copain de l’enfant ayant droit, les demandes doivent être identiques à ce dernier.
Séjours :
Dates : Codes séjours :
1 - ………………………………..............
du ….......….......…..... au ….......….......…..... 2 - ………………………………..............
du ….......….......…..... au ….......….......…..... 3 - ………………………………..............
du ….......….......…..... au ….......…........…..... OUVRANT DROIT
q
Mme
q
M.
Nom :
Adresse personnelle :
...............…….....….....…..………
Prénom :
…………………….......…...................................…..……
Né(e) le :
…….....…………......……..............
……………......………….....………...................................…..……...........……....……………………...................…………….....………...................................…..…………....
Code postal :
…………..…...........………………....
Tél. portable :
…............................…….......
Ville :
Tél. pro :
……………………...................………...........…………….....………....Tél.
........…...............................
Courriel :
fixe :
..........…....…...............………........................
….......................................................................….................................…........................
q Actif q Senior N° de carte Senior CI ORTF
q Marié(e) q Veuf(ve) q Divorcé(e) q Concubinage, pacsé(e) q Célibataire
Pôle : …............................................. q
Région : ….......................………........................... q
À quel titre faites-vous cette demande d’inscription ?
Situation familiale :
Société : q
q
q Autre
Fonction : …..................………................................................................................................................................................................
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et particulières du ou des séjours où j’inscris mon enfant, et y souscrire.
« Lu et approuvé »
À …..................………........................ le …..................………........................ Signature
RESPONSABLE FAMILIAL LÉGAL
CADRE RESERVÉ AU C.E.
Nom : …..................……..........................................….................... Prénom : …..............................………........................
Date d’arrivée au C.E. : …………….....……....…....…...
Adresse : …..........................................................................................................................................………........................
Société
Code postal : …..................……............ Ville : …..................…….......................................................…........................
Région
Courriel :
:
:
………............................…...……………...
………………...............................................
…..................………..........................................................................….............................………........................
Profession : …..................………............................................... Lieu de travail : …..................…...……........................
N° tél. personnel :
…..................………..........................
N° tél. portable :
…....................………........................
N° tél. professionnel : …..................………...................
Cachet
du C.E.
DEMANDE D’APPLICATION DE L’APV (voir p. 104)
q Non q Oui : fournir votre avis d’imposition de l’année 2016 sur les revenus de 2015
Tourner la page pour poursuivre la demande d’inscription
4-17 ANS
CROK’VACANCES 2017
nt
Importa
Service Réservations Vacances du CI ORTF
Échelon Enfants/Jeunes
104, av. du Président Kennedy 75016 Paris
Tél. : 01 53 92 01 23 / Fax : 01 53 92 73 00
Courriel : [email protected] / Site Internet : www.ciortf.com
N° d’immatriculation : IM075110131 - MACIF N° de sociétaire : 3413000
Garantie financière APST
TABLEAU À COCHER
JE N’AI RIEN OUBLIÉ ?
1ère inscription
Avec APV
1ère inscription
Sans APV
Déja inscrit
Avec APV
Déja inscrit
Sans APV
(voir p.104)
(voir p.104)
(voir p.104)
(voir p.104)
Inscription validée par votre CE (tampon + date)
Chèque d’acompte de 30%
Carte vitale (ou attestation) de l’ouvrant droit
Dernier bulletin de salaire (obligatoire pour chaque inscription)
Avis d’imposition (4 pages)
Livret de famille (copie intégrale)
Carte d’identité ou passeport enfant (si jamais fourni)
À joindre OBLIGATOIREMENT pour les cas particuliers indiqués ci-dessous :
- Attestation 507h pour les CDD, Intermittents,…
- Carte Senior (pour la 1ère inscription)
ATTENTION : SI LES PIÈCES ÉNUMÉRÉES CI-DESSUS NE SONT PAS JOINTES AU BULLETIN D’INSCRIPTION LE DOSSIER SERA RENVOYÉ
AUTORISATION
Je soussigné(e) ……………….…………………………...………………………………......................................................................................................………………………...........................
responsable légal(e) de l’enfant ……….....……….………………………….……......................................................................................................………………………..........................
autorise en cas d’urgence, à faire opérer mon enfant, y compris sous anesthésie générale.
« Lu et approuvé »
….………………………….…….......................
À ….………………………….……........... le ….………....................... Signature
AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE
Nous soussignés …………………………………………......................…..................................…………… et …………………………………………......................…..................................……………
Autorisons le CI ORTF, à photographier pendant son séjour colonie, notre enfant mineur dont les nom, prénom et l’adresse sont notés au recto de la présente.
Et à utiliser son image.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom, nous autorisons le CI ORTF à fixer, reproduire et communiquer
au public les photographies prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées sous toute forme et tous supports connus et inconnus à
ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extraits et notamment : (catalogue, livre, carte postale, exposition, publicité, projection
publique, concours, web, vidéo). Le CI ORTF s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou
à la réputation, ni d’utiliser les photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou tout autre exploitation préjudiciable. Il
s’efforcera dans la mesure du possible, de tenir à disposition un justificatif de chaque parution des photographies sur simple demande. Il encouragera ses partenaires à
faire de même et mettra en œuvre tous les moyens nécessaires à la réalisation de cet objectif.
Nous nous reconnaissons être entièrement remplis de nos droits et nous ne pourrons prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés
aux présentes. Nous garantissons que notre enfant n’est pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de son image ou de son nom.
Élection de domicile est faite par chacune des parties à l’adresse précisée à la présente. Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait
attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents statuant en droit français.
Fait à …………………………………………………………., le………………………………………………………….,
Signatures précédées des noms et prénoms des représentants légaux de l’enfant
En vertu de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 “informatiques et libertés”,
vous avez le droit d’accès et de rectification de votre dossier informatique auprès de nos services.