Electeur désigné

DESIGNATION D’ELECTEURS SUPPLEMENTAIRES
AU TITRE DE RESPONSABILITES DE DIRECTION
(ELECTIONS DELEGUES CONSULAIRES DU TRIBUNAL DE COMMERCE)
Ce document devra présenter le cachet de l’entreprise et être retourné à l’aide de l’enveloppe T, en même temps que le
questionnaire, au plus tard le 30 avril 2016 :
CCI de la Mayenne
Service Elections
CS 60239 - 53002 LAVAL CEDEX
Je soussigné(e) (nom d’usage, nom de jeune fille, prénom(s)) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
responsable légal ayant pour fonction : _____________________________________________________________________________________
au sein de l’entreprise (raison sociale) ______________________________________________________________________________________
sise au (adresse du siège social) __________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
inscrite au registre du commerce et des sociétés (RCS) du Tribunal de Commerce de ________________________sous le numéro (SIREN)
_________________________________, employant ______________ salariés en Mayenne,
désigne, conformément à l’article L713-7 du code de commerce, comme électeur(s) des délégués consulaires du tribunal de commerce de
Laval, et sollicite du président de la Commission d’Etablissement des listes Electorales l’inscription du (des) cadre(s) exerçant des responsabilités
de direction, suivant(s) :
Electeur désigné
Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms
M ou Mme (1) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Né(e) le :
.........../………../………..
Nationalité :
___________________________________________
Fonction exercée (2) :
___________________________________________

Compte tenu de l’effectif (3), je demande aussi la désignation conformément à l’article L713-2 du code
de commerce, comme électeur des membres des Chambres de commerce et d’industrie
Siret de l’établissement :
_______/_______/_______/___________
Adresse complète de l’établissement :
Adresse : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : __________________________________________________________
Code APE : ________________
N° de téléphone (ligne directe) :
____ / ____ / ____ / ____ / ____
N° de portable :
____ / ____ / ____ / ____ / ____
E-mail direct :
__________________________________________
Signature de l’électeur désigné(4)
Au verso, suite des désignations
Fait à ……………………………………….le …………………………………
Signature du Responsable légal
(1)
(2)
(3)
(4)
Rayer la mention inutile
Les représentants mentionnés aux articles L713-1, L713-2 et
L713-7 du code de commerce doivent exercer dans l’entreprise des
fonctions de Président-directeur général, Directeur général,
Président ou membre de conseil d’administration, Président ou
membre de directoire, Président de conseil de surveillance, Gérant
ou de cogérant, Président ou de membre du conseil
d’administration d’un Etablissement public à caractère industriel et
commercial, Directeur d’un Etablissement public à caractère
industriel et commercial, soit, à défaut et pour les représenter à titre
de mandataire, des fonctions impliquant des responsabilités de
direction commerciale, technique ou administrative au sein de
l’entreprise ou de l’établissement. (Articles L713-3 et L713-8 du
code de commerce)
Se référer à la notice « liste électorale des membres de la CCI » au
verso du questionnaire
Par l’apposition de leur signature, les personnes sus-désignées
confirment les informations mentionnées et reconnaissent n’être
frappées d’aucune des incapacités énoncées aux derniers alinéas
des articles L713-3 et L713-9 du code de commerce
Info Elections
Tél : 02.43.49.50.21
Fax : 02.43.49.33.16
E-mail : [email protected]
Site internet : www.mayenne.cci.fr/elections
CCI de la Mayenne – 12 rue de Verdun - CS 60239 - 53002 LAVAL Cedex
Electeur désigné
Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms
___________________________________________________________________________________
.........../………../…...…..
Né(e) le :
___________________________________________
Nationalité :
Fonction exercée
M ou Mme (1) ________________________________________________________________________
(2)
:
___________________________________________

Compte tenu de l’effectif (3), je demande aussi la désignation conformément à l’article L713-2 du code
de commerce, comme électeur des membres des Chambres de commerce et d’industrie
Siret de l’établissement :
_______/_______/_______/___________
Adresse complète de l’établissement :
Adresse : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : __________________________________________________________
Code APE : ________________
N° de téléphone (ligne directe) :
__________________________________________
N° de portable :
__________________________________________
E-mail direct :
__________________________________________
Signature de l’électeur désigné(4)
Electeur désigné
Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms
M ou Mme (1) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Né(e) le :
.........../………../….…....
Nationalité :
___________________________________________
Fonction exercée (2) :
___________________________________________

Compte tenu de l’effectif (3), je demande aussi la désignation conformément à l’article L713-2 du code
de commerce, comme électeur des membres des Chambres de commerce et d’industrie
Siret de l’établissement :
_______/_______/_______/___________
Adresse complète de l’établissement :
Adresse : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : __________________________________________________________
Code APE : ________________
N° de téléphone (ligne directe) :
____ / ____ / ____ / ____ / ____
N° de portable :
____ / ____ / ____ / ____ / ____
E-mail direct :
__________________________________________
Signature de l’électeur désigné(4)
Electeur désigné
Nom d’usage, nom de jeune fille, prénoms
___________________________________________________________________________________
.........../………../….…....
Né(e) le :
___________________________________________
Nationalité :
Fonction exercée
M ou Mme (1) ________________________________________________________________________
(2)
:
___________________________________________

Compte tenu de l’effectif (3), je demande aussi la désignation conformément à l’article L713-2 du code
de commerce, comme électeur des membres des Chambres de commerce et d’industrie
Siret de l’établissement :
_______/_______/_______/___________
Adresse complète de l’établissement :
Adresse : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : __________________________________________________________
Code APE : ________________
N° de téléphone (ligne directe) :
____ / ____ / ____ / ____ / ____
N° de portable :
____ / ____ / ____ / ____ / ____
E-mail direct :
__________________________________________
Signature de l’électeur désigné(4)
CCI de la Mayenne – 12 rue de Verdun - CS 60239 - 53002 LAVAL Cedex
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