Fiche d`inscription CAP petite enfance

Fiche d’inscription
CAP petite enfance
Photo
d’identité
Identification de la formation
Indiquez dans la case, les centres de formation choisis par ordre de préférence (1, 2, …)
et rayez les lieux dans lesquels vous ne souhaitez pas aller :
g Annonay (07)
g Nantes (44)
g Le Havre (76)
g Rueil-M. (92)
g Marseille (13) g Périgeux (24) g Nîmes (30)
g Toulouse (31) g Muret (31) g Grenoble (38)
g Agen (47)
g Cambrai (59) g Craponne (69) g Chalon- /S. (71) g Thonon-les-Bains (74)
g Combs-la-V. (77) g Voisins-le-B. (78) g Montauban (82) g Ollioules (83) g Asnières-sur-Seine (92)
g Franconville (95)
s
Identification du candidat
Nom (de jeune fille) :
Nom d’épouse :
ggggggggggggggggggg
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Prénom :
Nationalité :
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Sexe : F g M g Date de naissance : g g / g g / g g g g
N° de sécuité sociale : g g g g g g g g g g g g g g g
Adresse : N° g g g
Voie g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g
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Code Postal g g g g g
Ville g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g
Tel domicile g g g g g g g g g g Tel mobile g g g g g g g g g g
Mail g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g
Diplômes obtenus (joindre obligatoirement la copie du diplôme)
g Bafa : en cours g diplômé g
g PSC1 (anciennement AFPS)
g CAP - Précisez la spécialité :......................................................................
g BEP - Précisez la spécialité : . .................................................................... g BAC - Précisez la spécialité : .....................................................................
Pièces à joindre obligatoirement au dossier
g 3 timbres (tarif normal).
g 1 photo d’identité (à fixer à la présente fiche).
g Curriculum vitae.
g Lettre présentant vos motivations à suivre cette formation
(15 lignes minimum).
g Justificatifs d’emploi (certificats de travail).
g Chèque de 30 € à l’ordre de l’Ifac pour frais d’inscription
(non remboursables).
g Photocopie de la carte vitale.
g Photocopie de la carte d’identité, passeport ou
carte de séjour en cours de validité.
g Photocopie de la JAPD
(pour les moins de 25 ans, de nationalité française).
Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?
g Par pôle Emploi
g catalogue Fongécif
g Par un organisme, précisez :
g Internet
g
g Autre source d’information, précisez :
Par une relation
Comment prévoyez-vous de financer cette formation ?
g Dans le cadre du plan de formation de votre entreprise
g
Avec vos ressources personnelles
g Dans le cadre d’un congé individuel de formation (CIF)
g
Autres sources de financement ou financement(s) complémentaire(s), précisez :
Situation lors de l’entrée en formation
g Inscrit(e) à Pôle emploi depuis (date) : g g / g g / g g
g Bénéficiaire de l’allocation chômage (ARE)
g Autre type d’allocation chômage, précisez :
g Demande d’inscription à un stage de formation (attestation Pôle emploi) - Date : g g / g g / g g
g accepté
g refusé
g en cours
Nombre de mois d’emploi à temps complet dans les 24 mois précédant l’entrée en formation : g g
Contacts que vous avez pris pour les périodes de stage envisagées
(précisez quelles structures et classez-les par stage)
Stage en école maternelle :
Stage en crèche ou autre accueil collectif :
Stage en accueil de loisirs (ALSH) :
Observations :
Ifac-communication - Fiche d’inscription CAP petite enfance - ref : CAPE-FCH1507-WEB