DOSSIER DE PRÉINSCRIPTION pour les enfants de la

Service de la Vie scolaire
DOSSIER DE PRÉINSCRIPTION
pour les enfants de la Commune
Année scolaire 2015–2016
NOM de l’élève : ____________________________________________
Prénom : ___________________________________________________
Date de naissance : ___________________________________________
Classe fréquentée à la rentrée 2015 : ______________________________
L’affectation définitive vous sera communiquée par courrier de la Mairie. Il vous appartiendra
alors d’inscrire votre enfant auprès du Directeur ou de la Directrice de l’école sur présentation
de ce courrier.
Documents à fournir par la famille :
- Photocopie intégrale du livret de Famille
- Photocopie du justificatif de domicile datant de moins de 3 mois
Cadre réservé au service, ne rien inscrire.
Date de dépôt : _________________________________


IMPORTANT : Procédures d’affectation
L’affectation dans les écoles relève de critères d’inscription qui sont dans l’ordre de priorité :
1. Le secteur d’affectation déterminé par le Conseil Municipal en fonction de l’adresse de résidence de
l’enfant.
2. La fratrie L’enfant a un frère ou une sœur qui est déjà scolarisé(e) dans le groupe scolaire du secteur
sans dérogation, et qui le sera encore à la rentrée 2015.
3. Le suivi de cycle. L’enfant a suivi la Maternelle dans l’école du secteur et désire poursuivre sa scolarité
dans le même groupe scolaire.
4. La date de dépôt du présent dossier.
Ces critères sont cumulables. Ils s’appliqueront dans la limite des places disponibles dans chaque école.
Il est donc important que vous remplissiez les rubriques suivantes avec la plus grande exactitude.
ÉLÈVE
Nom : _____________________________ Prénom : _______________________ Sexe : M  F 
Date et lieu de naissance : _____ / _____ / _____ à ______________________________________ Dépt ________
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : ________________________________________________________
Scolarité antérieure :
Ecole fréquentée en 2014-2015 : ____________________________________________________ Classe : __________
RESPONSABLES LÉGAUX
 Nom : _______________________________________ Prénom : _________________________________
Père – Mère – Autre : _________________________________ (1)
Autorité parentale : Oui 
Non 
Profession : __________________________________________ Marié(e) - Veuf(ve) – Divorcé(e) – Séparé(e) –
(1)
PACS – Vie maritale
Adresse : _________________________________________________________________________________________
(si différente de celle de l’élève) Code postal : __________________ Commune : ________________________________
Téléphone domicile : ______________________________
Téléphone portable : ______________________________
Téléphone professionnel : __________________________ poste : _______________
Courriel : ____________________________________________ @ ___________________________________________
 Nom : _______________________________________ Prénom : _________________________________
Père – Mère – Autre : _________________________________ (1)
Autorité parentale : Oui 
Non 
Profession : __________________________________________ Marié(e) - Veuf(ve) – Divorcé(e) – Séparé(e) –
PACS – Vie maritale
(1)
Adresse : __________________________________________________________________________________________
(si différente de celle de l’élève) Code postal : __________________ Commune : _________________________________
Téléphone domicile : ______________________________
Téléphone portable : ______________________________
Téléphone professionnel : __________________________ poste : _______________
Courriel : ____________________________________________ @ ___________________________________________
(1)
rayer les mentions inutiles
FRÈRES et SŒURS
NOM et Prénom
Date de naissance
Ecole fréquentée en 2014-2015
Classe
_________________________________ _______________ ________________________________ __________
_________________________________ _______________ ________________________________ __________
_________________________________ _______________ ________________________________ __________
Je / nous certifie (ions) que les renseignements ci-dessus sont exacts.
La préinscription à l’école est considérée comme un acte usuel de l’autorité parentale. La signature d’un seul des parents suffit à
valider cette préinscription. Sauf information particulière, l’accord des deux parents est réputé acquis.
Signature du (des) Responsable(s) légal(aux)


DEMANDE DE DÉROGATION
Si vous souhaitez que votre enfant soit scolarisé dans une école autre que celle de son secteur, vous devez
motiver votre demande sur la page suivante, et l’accompagner de toutes pièces justificatives que vous jugerez
utiles.
Les demandes de dérogation seront instruites après celles des familles résidant sur le secteur de l’école.
La décision dépendra des motifs de la demande (garde d’enfants, proximité travail, etc.) et des places encore
disponibles sur l’école demandée.
IMPORTANT : une dérogation accordée pour la Maternelle ne sera pas automatiquement reconduite pour
l’Elémentaire. La demande devra être renouvelée à l’entrée au C.P, sans garantie d’accord.
DEMANDE de DÉROGATION
Ecole demandée : ____________________________________________________________
Motif de la demande :
__________________________________________________________________________________________________
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Cadre réservé au Service – Ne rien inscrire
Secteur : ____________________________
S : ______________
F : ______________
Affectation : _________________________
CC : _____________
DD : _____________