Vers un Paris sans sida. - Fast

VersunParissanssida.
Despropositionspourengagerlavillesurlatrajectoiredes3x90en2020etlafindela
transmissionen2030
FranceLert
Remerciements
JeremercieMadameAnneHidalgodel’honneurqu’ellem’afaitenmeconfiantlamissiondeproposer
unestratégiepourallerverslafindelatransmissionduVIHàParisetMonsieurBernardJomierd’avoir
stimuléetsoutenul’approchelapluslargeetlibrepossiblepourconstruirelespropositionsprésentées
ici.
Magratitudevaàcellesetceuxquiontpartagéleurssavoirs,leurexpérience,leursidées…etleur
temps,souventsicontraint.Elleseteuxpourronttrouvercespropositionsnaïvementoptimistes,pas
assezaudacieuses,faisantuneparttropbelleàlamédecine,ignorantesdescontraintesstructurelles
outropconfiantesdansuneépoquedecontraintesfinancières.Eneffet,lespropositionsprésentées
icisontfondéessurcettemiseencommunmaissontaussiunpointdevue.Ellesseveulentdansla
continuité de ce qui a fait la lutte contre le sida depuis les années 80, en particulier à Paris,
l’engagementdespersonnesconcernées,dessoignants,desscientifiquesetdespolitiques.Al’époque
nousn’avionsquecetengagementet«un-gramme-cinqdelatex»pourfairefaceausida,aujourd’hui
nousavonsdesmoyenspuissantspoursoigneretprévenir,maisc’estl’engagementquirestelacléde
l’avenir.
Janvier2015
1
Tabledesmatières
VersunParissanssida.Despropositionspourengagerlavillesurlatrajectoiredes3x90en2020et
lafindelatransmissionen2030.............................................................................................................1
Lamissionetlecomitéparisiendes3x90...............................................................................................4
L’objetdelamission............................................................................................................................4
Unedémarchecollective.....................................................................................................................4
Unestratégiepositive,inclusiveetscientifiquementfondéeetévaluée...............................................5
L’observation,leprogrèsdesconnaissancesetlarecherche.........................................................5
Unestratégiedebien-êtreetdesantésexuelle............................................................................5
Unestratégieinclusive....................................................................................................................5
L’ancragedanslescommunautés...................................................................................................6
LaplacedeParisdanssonenvironnementfrancilienetnational..................................................6
L’ouvertureauxexpériencesmenéesdanslesautrespays............................................................7
LesconstatspartagéssurlasituationduVIHàParisetpourunestratégiedesantésexuelle...............8
Constatsetpotentialités.....................................................................................................................8
Lesmoyensdelapréventioncombinée..................................................................................................9
UneoffredePrePselonlesrecommandationsdugrouped’experts.................................................9
Unepromotionrenouveléedupréservatif.........................................................................................9
Lafacilitationdutraitementpost-exposition....................................................................................10
Ledépistagerépétécombinantlesdifférentstypesdetestsetdedispositifs.................................10
Lestests.........................................................................................................................................10
Lesdispositifs................................................................................................................................10
LedépistagerégulieretexhaustifdesISTetdeshépatites..............................................................11
Lesprofessionnelsdesantédepremièreligne,médecinsgénéralistesetcentresdesanté............11
Lamédiationsanitaire.......................................................................................................................13
Lesprogrammes....................................................................................................................................14
Lespersonnesséropositives..............................................................................................................15
LesHSH..............................................................................................................................................18
Lesmigrantsd’AfriqueSub-Saharienneetd’autresrégionsdumonde............................................24
LespersonnesTrans..........................................................................................................................28
Lestravailleuses/rsdusexe...............................................................................................................30
Lamiseenœuvre..................................................................................................................................31
Desinstrumentsdesuivi...................................................................................................................31
Uncomitéstratégique,unforumetuncoordinateur......................................................................31
2
Unagendaetdestâchesurgentes....................................................................................................31
Unefondationpublicprivé................................................................................................................32
3
LaDéclarationdeParis,signéeparAnneHidalgoavecl’ONUSIDA,ONUHabitatetIAPAC(International
AssociationofProvidersofAIDSCare)engagelesvillesdumondeàdonnerunaccèspérenneauxtests,
autraitementantirétroviraletauxmoyensdepréventionetàmettrefinàlastigmatisationetàla
discrimination. Les villes signataires, environ 200 fin 2015 (en attente de réponse B Audoin),
s’entraideront pour mobiliser les ressources financières et tirer parti de leurs expériences dans le
déploiementdeprogrammepourparveniràl’objectif«3X90»en2020,c'est-à-dire90%despersonnes
vivantavecleVIHconnaissentleurstatutsérologique,90%despersonnesdépistéessoustraitement
et90%despersonnestraitéesavecunechargeviraleindétectable.Lebutest,àl’horizon2030,d’aller
versl’extinctiondelatransmission.C’estàlaconstructiond’unestratégiepouratteindrecesobjectifs
quel’exécutifparisienàlademandedeAnneHidalgoamisenplaceleComitéparisiendes3x90.
Lamissionetlecomitéparisiendes3x90
L’objetdelamission
L’objet de la mission était d’élaborer et présenter dans un rapport opérationnel des stratégies
permettant « d’atteindre à Paris l’objectif 90-90-90 en 2020», en s’attachant aux enjeux propres à
chacunedespopulationsconcernées(HSH,transgenres,prostitué(e)s,migrants,usagersdedrogue).
Unedémarchecollective
Les moyens disponibles jusqu’à maintenant ont été insuffisants pour juguler l’épidémie dans les
groupesdeforteprévalence,enFrancelesHSHetlespopulationsmigrantesd’AfriqueSubSaharienne.
Lebesoind’unenouvelleimpulsion,l’exigenced’unnouveaudépart,fondéssurlesconnaissancesles
plus récentes sont largement ressentis par les acteurs médicaux, associatifs, institutionnels et
politiques.Lasituationactuellepeutêtrevuecommeune«pertedechancecollective»àunmoment
où les moyens d’arrêter la transmission du VIH dans les populations adultes sont théoriquement
efficaces.
Eneffet,cesmoyensontétélargementrenouvelésparlesconnaissancesacquisesdanslesdernières
annéesetquisonttrèsbienrésuméesdansl’éditoriald’AnthonyFauciparule1erdécembre2015dans
leNewEnglandJournalofMedicine1:bénéficeindividueldutraitementimmédiatentermesdemorbimortalité,efficacitépréventivedutraitement,efficacitédelaPreP.Cesdécouvertesontététraduites
danslesrecommandationsdel’OMS/ONUSIDA2etdanslesrecommandationsfrançaises3.Ellessont
bienconnuesdesacteursduVIHàParisquiontentreeuxdesrelationsconstantesàtraverslesCorevih
(cinqenIledeFrance),l’animationdelarecherche,l’animationassociative,laSFLSouleurpartenariat
dans des projets communs. Ces liens sont anciens et robustes malgré une fragilisation du tissu
associatifdanslesdernièresannées4.
1
FauciAS,MarstonHD.EndingtheHIV-AIDSPandemic--FollowtheScience.NEnglJMed.2015Dec3;373(23):2197-9.doi:
10.1056/NEJMp1502020.Epub2015Dec1.PubMedPMID:26624554.
2
Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/earlyrelease-arv/en/
WHO expands recommendation on oral pre-exposure prophylaxis of HIV infection (PrEP).
http://www.who.int/hiv/pub/prep/policy-brief-prep-2015/en/
ConsolidatedguidelinesonHIVtestingserviceshttp://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/
3
Ph. Morlat. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d’experts.
Actualisation2015.Prophylaxiepré-xposition.http://www.cns.sante.fr/IMG/pdf/experts-vih_prep2015.pdf
4
HautConseildeSantéPublique.Avissurl’évaluationdu5èmePlangouvernementalVIH-SidaetIST.Enpréparation.
4
L’objectifdelamissionétaitdeconstruireunestratégiepourlapopulationparisienneens’appuyant
sur l’histoire du VIH à Paris, l’expérience des acteurs, les aspirations des populations les plus
concernées,lastructuredel’offredepréventionetdesoins,laplacedeParisdanssarégion.C’est
donc logiquement que le travail a reposé pour l’essentiel sur des discussions collectives entre les
acteurs afin de faire émerger des points de vue convergents sur la situation parisienne et sur
l’articulationlaplusefficacedesmoyensdelapréventioncombinée(cf.Comptes-rendusdesréunion
enannexe).
Prèsde130personnesontparticipéàcetravailcollectif(cf.Listedesparticipantsetdeleuraffiliation
enannexe).Ellesappartiennentaumondeassociatif,ausecteurmédical,auxadministrationsdela
santéetàlacommunautéscientifique.
Lespistesproposéesicidécoulentdecesdiscussions.
Unestratégiepositive,inclusiveetscientifiquementfondéeetévaluée
L’observation,leprogrèsdesconnaissancesetlarecherche.
Lesprogrèsscientifiquesetmédicaux,lacompréhensiondel’épidémiepardemultiplesdisciplineset
l’expertise des données disponibles pour l’action de santé publique et les soins forment le socle
scientifiqued’unestratégierenouvelée.Larecherchecontinue,laFranceyprendunegrandepart,et
elleapporteramoisaprèsmoisdesdonnéesnouvellesquiserontintégréesàlastratégieparisienne.
Larechercheàtraversuneassociationétroiteavecl’ANRSestcentraledansleprogrammeprésentéici
pourtesterdenouvellesapproches,évaluerlepassageàl’échelledesnouvellesméthodesetl’impact
épidémiologiqueetsociétalduprogrammeparisienquiseramisenplace.
Unestratégiedebien-êtreetdesantésexuelle
Lesconnaissancesrécentesontlevélesquestionnementsquiexistaientsurlapossibilitéd’avoirune
action préventive efficace en dehors de la protection des rapports sexuels par le préservatif en
ajoutant des moyens qui limitent la transmissibilité (le traitement des personnes infectées) et
empêchentlacontamination(laPreP).CettenouvelledonnepermetdesituerlapréventionduVIH
dansuneperspectivedesantéetdebienêtrepuisqueilexistedesalternativesaupréservatifpour
ceuxetcellesquin’enveulentpas,plusoupastoutletemps.Pourautant,pourleplusgrandnombre
danslesdifférentespopulations,lepréservatifdanssonusagepréventifduVIHetdesIST,oucomme
contraceptif,resterapromucarilnepeutêtreacceptéques’ilfaitpartied’unenormepartagée.Ilest
désormais possible pour chacun d’exercer un choix entre les méthodes dès lors qu’elles sont
réellement disponibles, c’est-à-dire offertes et accessibles. Ces choix devraient alléger le poids de
responsabilité, voire de culpabilité ou de déni, généré par une norme à laquelle il était devenu
impossibleàcertainsdeseconformer.Lesprogrammesdoiventêtrepensésetmisenœuvreautour
d’unaxedesantésexuellequiapprochelapersonnedanssaglobalitéetdanstoutel’étenduedeses
besoinsentermesdesexualité.
Unestratégieinclusive
LespopulationslesplusconcernéesàParisparleVIHsontdespopulationsdiscriminéessurlabasede
leurorientationsexuelle,deleurcouleurdepeau,deleurnationalitéoudeleurorigineetaussideleur
5
séropositivité5. L’attention à la problématique des discriminations légales et sociales s’est accrue.
Certaines discriminations légales ont disparu (par exemple par la légalisation du mariage entre
personnes du même sexe) mais pas toutes6, les pratiques discriminatoires ou qui font obstacle à
l’égalité persistent : par exemple les procédures nécessaires au changement d’état-civil pour les
personnes Trans, l’interdiction des soins funéraires aux personnes séropositives. Enfin certaines
évolutions législatives envers les étrangers ou le travail sexuel portent atteinte aux capacités des
individus menacés dans leur identité de prendre soin d’eux-mêmes. Les attitudes et pratiques
discriminatoiressontencorefréquentesdanslesoincommelemontrele«testing»réaliséparAIDES
en2015.L’idéald’égalitévadepairavecceluidesantésexuelle.
Ilexigedoncauseindeceprogrammeuneattitudeactivedetouslesacteurspourfairechangerles
pratiques et les représentations mais aussi des mesures pratiques de tous ordres pour les faire
progressericietmaintenant:prisedepositionpolitiqueenfaveurdel’évolutiondudroit,saisinedu
DéfenseurdesDroits,campagnes,diagnosticdespratiquesdiscriminatoiresdanslesservicesdesanté,
labellisationdeservicesLGBT-friendly,formationdespersonnelsdesservicesadministratifs,sociaux
ousanitaires.
L’ancragedanslescommunautés.
Lesassociationssontnombreuses,diversesettrèsactivesàParis.Ellessontdelonguedatesoutenues
parlaville.L’èreduVIHafaitémergerunprinciped’inclusiondescommunautésdanslesdécisionsde
politiqueduVIH,danslarecherche,danslamiseenœuvredesprogrammesdesanté7.C’estcette
pratiquequipermetquelarechercheseréalise,quesesrésultatssediffusentrapidement,queles
actionss’ajustentauxréalitésdeterrain.Leprogrammeparisiensedoterad’uncomitéstratégique
composé de personnes émanant des associations, de la recherche, de la médecine et des
administrationssantéquisuivraetmettraàjourleprogrammeparisien.Unforumannueldesacteurs
seraréunichaqueannée.
LaplacedeParisdanssonenvironnementfrancilienetnational
La Ville de Paris a engagé une démarche politique pour mettre en synergie ses acteurs autour de
l’objectifd’éliminationdelatransmissionduVIHavecunesituationépidémiologiqueparticulièreet
préoccupante.Danslarégion,lespopulationsvontetviennentdepartetd’autredupériphérique
parisienpoursesoigner,setester,travaillerousedistraire.Pourlespopulationsdelarégionexposées
àladiscriminationetàunemaladiestigmatisée,ladiversitédesservicesoffertsàParispourleVIH
garantitunaccèsplusfacileetplusdeconfidentialité.Laconfigurationdel’offredesoinsdanslarégion
maisaussidestransports,desactivitésetdel’offredeloisirsimposedepenserleprogrammeparisien
enlienétroitaveclesbesoinsdelarégionetdoncenlienétroitavecl’Agencerégionaledesanté,
l’Agencenationaledesantépubliqueetleministèredelasanté.
5
MarsicanoE,Dray-SpiraR,LertF,AubrièreC,SpireB,HamelinC;ANRS-Vespa2studygroup.Multiplediscriminations
experiencedbypeoplelivingwithHIVinFrance:resultsfromtheANRS-Vespa2study.AIDSCare.2014;26Suppl1:S97-S106.
doi:10.1080/09540121.2014.907385.Epub2014Apr16.PubMedPMID:24738926
6
http://www.aides.org/rapport-discriminations. Dans ce rapport établi en lien avec le Défenseur des Droits, AIDES
mentionnelapersistanced’uneexclusionpourl’entréedanslamagistratureenraisondumaintienducritèred’existence
d’unemaladienonguérieouvrantdroitàuncongédelongueduréequiestlecasdel’infectionVIH;dansl’arméequiaffecte
àl’infectionVIHuncoefficientélevédanslecalculduscored’inaptitudequipeutconduireàuneexclusionpourl’accèsaux
différentesécolesmilitaires.
7
http://data.unaids.org/pub/ExternalDocument/2007/gipa1983denverprinciples_en.pdf
6
L’ouvertureauxexpériencesmenéesdanslesautrespays.
La Déclaration de Paris associe les grandes villes du monde dans l’objectif 3X90 et dans l’esprit
d’apprendrelesunsdesautres.CertainesvillescommeSanFranciscoontdéjàavancéetobtenudes
résultats8.DelamêmefaçonlaVilledeParisapporterasonexpérienceetsonsoutienàd’autresvilles
pourdéployerdesprogrammesinnovants.
8
VolkJEetal.NonewinfectionswithincreasinguseofHIVpreexposureprophylaxisinaclinicalpracticesetting.Clinical
InfectiousDiseases,earlyonlinepublication.doi:10.1093/cid/civ778.
7
LesconstatspartagéssurlasituationduVIHàParisetpourunestratégiede
santésexuelle
Constatsetpotentialités
L’objectifestd’atteindreen2020les3X90pourallerversl’éliminationdetoutenouvelleinfectionen
2010. Une grande partie du chemin est déjà parcouru. La base de données hospitalières (FHDH)
observepourlaFranceentièrequ’en20149,96%despersonnesensoinssonttraitéeset94%ontune
chargeviraleindétectabledepuisaumoins6mois,cependantlaproportiondepersonnesséropositives
diagnostiquéesn’estquede81%avecdesvariationsselonlespopulations.
LasituationépidémiologiquedeParisestmarquéepar(cfannexe:noteépidémiologique):
-
-
-
-
-
-
Sonniveauavecuneépidémie5foisplusélevéequelamoyennefrançaise(585parmillion
pour100pourlaFranceentière),plusde2foisplusélevéequel’IledeFranceetprèsde10
fois plus élevée que la métropole hors Ile de France. Les cas parisiens représentent un
cinquièmeduchiffreFranceentièrepourunpeuplusde3%delapopulation.
Sa concentration au sein de la population des HSH (52,5%) et des populations migrantes
(38,3%) principalement d’Afrique Sub-Saharienne. Le nombre des nouveaux cas parmi les
usagersdedrogueinjectableestdevenutrèsbas(6en2014);pourcegroupe,lapréoccupation
porteaujourd’huisurtoutsurlatransmissionetletraitementdel’hépatiteC.
Cetteconcentrationestaussimanifesteauniveaugéographique.Lacartographieétabliepar
l’ORS-Ile de France montre l’hétérogénéité de la prévalence basée sur le nombre d’ALD
rapportéauxpopulationsparcantonsetvillesd’IledeFranceet,pourParispararrondissement
parisiens.L’épidémieestconcentréeanslesquartierscentraux(1erà4emearrondissements)
etdansleNordEst(10,11,18,19et20èmearrondissements)maisaussidansle13ème10.
Une tendance très préoccupante avec une aggravation par rapport aux années récentes,
particulièrement parmi les HSH pour lesquels le nombre de cas déclarés est le plus élevé
depuis la mise en place de la DO de séropositivité en 2003. Une baisse depuis 2003 est
observée dans les autres groupes avec des fluctuations, fluctuation légèrement à la hausse
pourlesétrangersen2014.
Les progrès insuffisants de la précocité du diagnostic qui empêchent l’effet protecteur du
traitementdejouerpleinement.Ledépistageaustadesidaouàunstadeavancébaissede
façoncontinue,maislesdiagnosticsrapidesaprèslacontamination(caractériséparlaprimoinfection au diagnostic ou une infection de moins de 6 mois estimé par le test d’infection
récente)neprogressentpasdanslesdernièresannées.
Enrevanche,labaissedunombredecasdesidacorroborelabaissedesdiagnosticstrèstardifs
etl’efficacitédestraitements.CettebaisseestparticulièrementmarquéeàParis(Pariscompte
12%descasdesidaparmiceuxobservésenFrancepour20%desnouveauxdiagnostics).
9
Desestimationsplusrécentesetauniveaurégionalserontdisponiblesaupremiertrimestre2016danslecadredel’AC23
EpidémiologieduVIHetdesIST,ANRS.
10
S.Halfen.EvolutionsrécentesduVIHdanslespopulationsetlesterritoiresfranciliens.BulletindeSanté.Epidémiologieen
IledeFrance,ORS-IDF,2015,22.
8
Ducôtédesesatouts,Parispossèdeuneoffredesoinstrèsdiverseavec11servicesdansleshôpitaux
del’AP-HPquisontautantdesitesderechercheclinique,11CeGIDDagréésdébut2016,8programmes
dedépistagecommunautairedéployésenoutreachdansParisauprèsdesdifférentspublics,plusieurs
dontlesdossierssontencoursd’examen,uncentredesantéquidéveloppeuneoffredesantésexuelle
(Le 190) et un centre ambulatoire de prise en charge VIH globale (Institut Alfred Fournier), une
pluralitéassociativeavecunlargeéventaild’activités,depositionsetdepublics,unengagementtrès
fortdeséquipeshospitalo-universitairesdanslarecherche.
Lesréunionsconduitesaucoursdelamissionontdégagéuneimpatiencedesacteursdevoirmisen
œuvredeschangementsdelastratégieVIH,desquestionnementssurlesrisquesdelamédicalisation
delapréventionquisetraduiraitparuneaugmentationdesIST(ycomprisl’hépatiteC),lacrainted’un
désintérêtpourlesbesoinspluslargesdespopulationsLGBT,uneinquiétudesurlefinancementd’un
programmeambitieux.
Lesmoyensdelapréventioncombinée
La prévention combinée repose sur une information renouvelée et des messages clairs envers les
différentspublics,leseffetsdudépistageetdutraitementpourréduirelatransmissibilitéduVIH,la
promotiondupréservatifetdeladisponibilitédelaPreP,lapriseenchargeglobaledespersonnes
atteintes. Les moyens sont les mêmes pour toutes les populations mais c’est leur conjugaison qui
définitdesprogrammesadaptésauxdifférentsgroupesexposés,àleurépidémiologieetàleursmodes
devie.C’estpourquoiceprogrammes’organiseen5programmespopulationnels.
UneoffredePrePselonlesrecommandationsdugrouped’experts
LaRTU(recommandationtemporaired’utilisation),ladécisionderemboursement,lapréparationet
l’engagementdesserviceshospitaliersspécialisésàdispenserlaPrePetlapossibilitédansunfutur
proche de dispensation dans les CeGIDD permettent de mettre la PreP à disposition des différents
publicsexposés.Actuellementl’énoncédesindicationssemblelimiterl’indicationàlafractionlaplus
exposée des HSH et dans les autres populations à des indications au cas par cas. Les données
épidémiologiques incitent à s’appuyer sur la PreP pour aller vers l’objectif attendu, principalement
chezlesHSH.Cecidemandeunemontéeenchargerapidedelacommunicationetdel’offredePreP
etunevigilanceparticulièredanscettepopulationtantqu’unniveausuffisantd’hommescouvertspar
cetteprophylaxien’estpasatteint.
Unepromotionrenouveléedupréservatif
La préconisation concernant la PreP laisse donc une large place pour les préservatifs qui restent la
seuleméthodedisponibleauplusgrandnombrepourseprotégerduVIHetdesIST.Ilestdoncessentiel
quesonaccessibilitéetsonacceptabilitérestentfortespourqueceuxetcellesquisouhaitentl’utiliser
puissent se procurer le préservatif qui leur convient et voient leur demande acceptée par leurs
partenaires.Cecipasseparunerelancedelapromotiondespréservatifsdansuneoptiquedesanté
sexuelle:forteefficacité,auto-contrôle,performancedesproduitsdisponiblesentermesdefinesse,
variétédestailles,desmatièresetdesconditionnements,faiblecoût.
9
Lafacilitationdutraitementpost-exposition
Le TPE a été dispensé jusqu’à maintenant par les services spécialisés hospitaliers et les services
d’urgencehospitaliers.IlestdésormaisautorisédanslesCeGIDD.Sonniveaud’utilisationn’estpas
connucarilnefaitplusl’objetd’unsuivi.LeTPEjusqu’àmaintenantpeupromuseraencouragéetsera
l’occasiond’uneévaluationdel’intérêtdelaPrePavecleconsultantetlecaséchéantd’uneinitiation
oud’uneorientationverslesservicesquilaproposent.
Ledépistagerépétécombinantlesdifférentstypesdetestsetdedispositifs
Lastratégiededépistagen’apasproduittoutel’étenduedeseffetsescomptés.Ilexistedesmargesde
progrèsimportantsdel’effetTasP(treatmentasprevention)enréduisantledélaientrecontamination,
diagnosticetcontrôleduvirusparletraitement.Eneffet,s’ilyaunreculdesdiagnosticsauxstades
avancésdelamaladieVIH,onnenotepasdanslesdonnéeslesplusrécentesdeprogrèssignificatifs
surlaprécocitédudiagnosticpouratteindreunobjectifde90%depersonnesinfectéesdiagnostiquées
dansl’annéedelacontamination.
Lestests
Lesmessagessurledépistageenverslespublicsexposéspeuventêtresimplifiés.Les3typesdetest
disponibles (autotest sanguin, test rapide et test ELISA de 4eme génération) ont des très bonnes
performances techniques/biologiques et peuvent être utilisés indifféremment dès lors qu’ils sont
accompagnésd’unmessagetrèsclairsurlaprimo-infection.Lesindicesd’uneexpositionrécenteou
lessignesdeprimoinfection(nonoumaldétectéeparlestestsrapides)doiventamenerlapersonne
àconsultersansdélaietàréaliseruntestELISAde4èmegénération.L’objectifd’undépistagetrès
précoce amène à diffuser le message sur la répétition rapprochée des tests pour les personnes
exposées(tousles3moischezlesHSHsexuellementactifsetlesmultipartenaires).
Ledépistagegagneraitaussid’uneutilisationpluslargedestestsrapidesdanslesservicesdesantéet
les centre de dépistage11 afin de favoriser l’attractivité du dépistage, le rendu des résultats et
d’optimiserlesressourceshumaines,notammentenmettantenplaceunedélégationdetâchesaux
infirmiers/ères, très efficaces comme l’ont montré les études réalisées dans les urgences
franciliennes12.
Lesdispositifs
LesCeGIDDjoignentetélargissentlesmissionsdesanciensCDAGetCIDISST.Lalistedescentresagréés
en Ile de France a été publiée en décembre 2015. Ils constituent le dispositif de référence pour le
dépistageàl’initiativedelapersonnetantenpopulationgénérale(notammentlesjeunes)quepour
lespopulationslesplusexposées.Ledispositifdoitêtrecoordonnépours’assurerquesonoffreest
accessibleauxdifférentspublicsentermesdeplageshorairesetdeserviceseffectivementproposés.
Il est essentiel que les CeGIDD soient préparés à prendre en charge les personnes séropositives
(promotiondel’efficacitédutraitementantirétroviral,IST,santésexuelle,conseilpourlespartenaires
etc.).
11
GroupedetravaildelaHAS,«Dépistagedel’infectionparleVIHenFrance-Modalitésderéalisationdestestsde
dépistage»,octobre2008,www.has-sante.fr
12
LeblancJ,D'AlmeidaKW,LertF,CremieuxAC.Participationsoignanteetautonomieinfirmièredanslecadred'un
dispositifdedépistageduVIH/SIDA.RechSoinsInfirm.2012Mar;(108):43-52.French.PubMedPMID:22616364.
10
Depuis2011,ledépistagecommunautairedansdeslocauxassociatifsoudansdesespacesdevieou
derues’estdéveloppéetmontredesrésultatsprobantsentermesd’attractivitédespersonnesrestée
àdistancedudépistageetdesdifférentspublicstrèsexposés.Avecpeudetestseuégardàlamasse
deceuxréalisés(60000surlesplusde5millionsdetestsfaitsenFranceen2014),letauxdepositifs
estbeaucoupplusélevéquelesautressystèmes13.Cedispositifesttoutefoismalfinancé(subvention
calculéeselonunnombredetestsprédéterminé),sanspriseencomptedesactivitésnécessairesà
une bonne organisation du dépistage (exploration des sites, concertation avec les associations de
terrain, accompagnement des personnes, documentation de l’activité etc.)14. Le dépistage
communautaire sera augmenté avec un financement adéquat, une stratégie réfléchie en termes
d’emplacements, de publics et d’articulations avec les associations représentant les populations
d’intérêt.
L’autotest, dont une seule marque est disponible à ce jour en France, peut produire des effets
multiples et très positifs. Son prix élevé peut constituer un obstacle et sa distribution par les
associations n’a pas encore commencé. Des voies seront explorées avec UNITAID pour disposer de
volumessignificatifsàdesprixplusbas.Denouveauxtestsnotammentsalivairesserontsansdoute
validésdanslesprochainesannéesetpermettrontd’élargirlesusagesetlespublics.Lesusagesde
l’autotestetsonimpactfontl’objetduprojetANRS/V3T(VIH:Teste-toi,toi-même)15.Leprojetactuel
seraadaptépourexpérimenterdesstratégiesfacilitantlarépétitiondutest.
L’autoprélèvement testé en France avec succès dans le projet Inpes Chlamyweb, (screening via
Internet,envoid’unkitd’autoprélévement,envoidesprélèvementsauservice,retourdesrésultats
parSMSoutéléphone)estunevoieàdévelopperalorsqu’ilestdéjàimplantéenGrandeBretagne
tantpourleVIHquepourlesautresISTparPublicHealthEngland16.
LedépistagerégulieretexhaustifdesISTetdeshépatites
Depuis le début des années 2000, les IST n’ont cessé d’augmenter, notamment chez les HSH, en
particulier chez les hommes séropositifs17. Le dépistage systématique et complet des IST dans les
CeGIDDetlescentresdesantésexuelleavecunepériodicitévariableselonlespopulations,estàlafois
unemesureindividuelleetpopulationnelle.
Lesprofessionnelsdesantédepremièreligne,médecinsgénéralistesetcentresde
santé
Lesservicesdepremièreligne,médecinsgénéralistes,centresdesanté,PASS,serviceshumanitaires
sontaucontactdespopulationsexposéesettoutparticulièrementdanscertainsarrondissements.Les
médecins de ville réalisent 35% des DO de séropositivité à Paris. Ainsi, les médecins et services de
première ligne jouent un rôle important mais le VIH représente une part limitée de leur activité, à
13
Donnéespourl’IledeFranceprésentéeslorsdelajournéeARSduxnovembre2015.
DonnéesréuniespourlaFrancedanslerapportHCSPsurle5emeplanVIH-SidaetIST(enpréparation)
15
Ceprojet(nomenentier)estconduitparTimGreacen(LaboratoirederecherchedeMaisonBlanche)etKaren
Champenois(adresse).
16
https://www.gov.uk/government/news/free-hiv-home-sampling-launched-to-increase-hiv-testing
14
17
InVS.InfectionparleVIHetIST.Pointépidémiologiqueau23novembre2015.
11
l’exception d’un petit nombre de médecins de ville qui assurent le suivi principal de files actives
nombreusesdepatientsséropositifs.
L’enquêteréaliséeen2013auprèsd’unéchantillonde477généralistesàParisreflètelagéographie
del’épidémiedanslaville.ElleindiquequelesmédecinsduNordEstdeParisetducentresontplus
delamoitiéàavoirplusde10patientsséropositifsdansleurfileactiveet/ouàavoirprescritplusde
10testsdanslederniermois.Ellerelèveégalementquelesmédecinslesplusjeunes,lesfemmeset
ceuxdusecteur1prescriventdavantagedetests18.
Lescentresquireçoiventdespopulationsprécairesdontbeaucoupétrangèresontdespratiquesde
dépistage systématique qui améliore la précocité du diagnostic19. Il est impossible d’appréhender
l’application de la recommandation de dépistage généralisé du programme national 2010-14, le
nombreglobaldetestsaaugmenté,maislapartdelamédecinedevilledanslesDOestrestéestable
voireenlégèrebaisseetseulslesdépistagestrèstardifs(<200CD4ouSida)ontreculé.L’enquêteprécitéeindiquequemoinsdelamoitiéconnaissaientlesrecommandationsdelaHASetleurspratiques
déclaréesévoquentbeaucoupd’occasionsmanquéesdedépistage.Ceconstat,quin’estpaspropreà
Paris, suggère que l’information et les recommandations doivent être précisées, en particulier à
l’intentiondespraticiensetdesservicesquiexercentdanslesarrondissementslesplusconcernés,tels
qu’identifiésdansl’analysegéographiquedel’ORS-IdF.
-
Apporter une information et des recommandations adaptées au contexte parisien et aux
spécificitésdequartiersurlabasedelacartographieétablieparl’ORSIledeFrance.
Lesrecommandationsauxservicesdepremièreligneserontpréciséesdansundocumentdiffuséviala
CPAM ou les services de santé de la Ville ou l’Agence Nationale de Santé Publique. Ce document
rappelleralessignesoupathologiesquidoiventdonnerlieuàuntestVIH20pouréviterles«occasions
manquées »21, les critères d’exposition sous la forme simple testée dans le projet ANRS DICI22, la
nécessitéderépéterlestestsdespersonnesappartenantàdespopulationsexposées(doncycompris
chezlespersonnesimmigréesd’AfriqueSub-Saharienne)pourréduirelapériodeprédiagnostic,des
indications précises pour assurer l’entrée immédiate dans le soin, notamment une liste à jour des
consultations dédiées au premier contact dans les services parisiens et franciliens (cartographie
pratiqueencoursdeconstruction).Destestsrapidespourrontêtredistribuésauxpraticiensetaux
servicesquilesouhaitent.Cettediffusionserarenforcéepardescontactsdevisuaveclesmédecinset
lesservicesdanslesquartiersparisienslesplusconcernésparl’infectionVIH.Uneinformationsera
égalementdiffuséeauxbiologistesdeville.
-
Inclurelesmédecinsgénéralistesdanslastratégiedepriseencharge
18
Rocchetti V, Viard JP. Family practitioners screening for HIV infection. Med Mal Infect. 2015 May;45(5):157-64. doi:
10.1016/j.medmal.2015.03.007.Epub2015Apr9.
19
Résultatsencorenonpubliésdel’enquêteParcours(A.DesgréesduLou,R.Dray-Spira,N.Lydié).
20
RabenD,MocroftA,RaymentMetal,HIDESAuditStudyGroup.AuditingHIVTestingRatesacrossEurope:Resultsfrom
theHIDES2Study.PLoSOne.2015Nov11;10(11):e0140845.doi:10.1371/journal.pone.0140845.
21
ChampenoisK,CousienA,CuzinL,LeVuS,Deuffic-BurbanS,LanoyE,LacombeK,PateyO,BéchuP,CalvezM,SemailleC,
YazdanpanahY.MissedopportunitiesforHIVtestinginnewly-HIV-diagnosedpatients,acrosssectionalstudy.BMCInfectDis.
2013May2;13:200.doi:10.1186/1471-2334-13-200.
22
Etude ANRS-DICI, essai en cross-over du ciblage du dépistage rapide par autoquestionnaire dans 8 services d’urgences
parisiens,dirigéparACCrémieuxetJLeblanc.Résultatsencoursd’analyse.
12
Danslestoutesprochainesannées,lesuivimédicaldel’infectionVIHresteracentréàl’hôpital
mais une part croissante de médecins généralistes, en particulier dans les arrondissements du
Nord Est et du centre de Paris, auront une file active de personnes séropositives à prendre en
chargepourlesproblèmesdesantécourants.Leparcoursdesantédecespersonnesnécessitera
desformesrenouveléesdelienentregénéralistesetspécialisteshospitalierscommec’estlecas
pourdenombreusesmaladieschroniquessévères.
Lamédecinedepremièreligneserareprésentéedanslepilotageduprogrammeparisien.
Lamédiationsanitaire
Parmilespopulationsparticulièrementexposéesàl’infectionVIH,uneproportionimportantesontdes
personnespourlesquellesl’accèsauxdroitsetl’accèsauxservicessontcompliquéspardesbarrières
sociales, juridiques, linguistiques ou psychologiques et par des pratiques professionnelles ou
institutionnellesinadéquatesetparfoisdiscriminatoires.Lamédiationsanitaireestuninstrumentau
servicedel’égalitéd’accèspourcespersonnes.ElleaétélargementutiliséedanslechampduVIHen
s’appuyantsurlespairsetlesacteursassociatifspouraccompagnerlesétrangers,lestravailleur/ses
dusexe,lesusagersdedrogueoulespersonnestrèsprécaires.Elleestrestéelongtempsmalreconnue
carnecorrespondantpasàunmétierstructurédansl’universmédico-social,souventexercéepardes
pairs/es qui tirent leurs compétences d’une expérience partagée avec les personnes qu’elles
accompagnentetnonparundiplôme,etsouventsoutenuepardesfinancementsfaiblesetfragiles.
La reconnaissance de la médiation sanitaire par la loi du 17 décembre 2015 ouvre la voie au
renforcementetàlapérennisationdelamédiationsanitairecommeunecomposanteàpartentière
auseindesservicesetdesassociationscontribuantauprogrammeparisien.
13
Lesprogrammes
Lesdonnéesdel’assurancemaladieindiquentqu’àParisvivaientavecuneALDVIHen2013aumoins
17501personnes(3586femmeset13915hommes)dontprèsde3800quisesontajoutéesentre2011
et2013.En2014,commeindiquéplushaut,lesnouveauxdiagnosticssontconcentréspour90%parmi
lesHSHetlesmigrantsdontlamajoritéestoriginaired’AfriqueSub-Saharienne.D’autrespopulations
commelestravailleurs/sesdusexeetlestransgenres(informationintroduiteen2011danslaDO)ont
desbesoinsentermesdesanté,notammentdesantésexuelleetd’accèsauxdroitsetauxsoinsau
seindesquelsleVIHestunlevierpouruneapprocheglobale.Cesgroupessontreprésentéspardes
acteurscommunautairesdifférents.L’accentmissurlapréventionetlaforteefficacitéindividuelleet
populationnelle des traitements ne doivent pas laisser sous-estimer les besoins des personnes
séropositivesentermesdesantésexuelleetd’inclusionsociale.
C’estpourquoileprogrammeparisiensedécomposeraautourdeprincipescommunsenprogrammes
spécifiques à ces populations proposant des priorités et des combinaisons différentes. personnes
séropositives,HSH,migrants,personnestrans,travailleuses/rsdusexe.
14
Lespersonnesséropositives
Aujourd’huienFrance,96%despersonnesprisesenchargereçoiventuntraitementantirétroviralet
94%ontunechargeviralecontrôlée.Ceschiffresexcellentspeuventêtrelégèrementsous-estiméspar
lasortietemporairedusoindecertainspatientsquidès-lorsn’apparaissentplusdanslastatistique23.
Les traitements ARV permettent ainsi une vie sans impact sur la santé physique pour l’immense
majoritédespersonnesatteintesavecuneespérancedevieprochedecelledelapopulationgénérale
chezlespersonnesayantplusde500CD424.Certainescependantontdesséquellesdeformesavancées
delamaladie,d’autressontdiagnostiquéesmaladesetontunesantéaltéréeparfoisdurablement.
Avec le temps les traitements sont devenus mieux tolérés, plus simples et d’autres avancées sont
étudiées (traitement simplifié, traitement à longue durée d’action, schémas d’allégement etc.)25.
L’avancéeenâgeengagedenouvellesépreuvesaveclasurvenuedecomorbiditésdontlafréquence,
l’intensitéetl’étiologiesontencoreincomplètementcaractérisées26.
L’hôpitalestrestéaucentredelapriseenchargemédicaledel’infectionVIHavecunsuivideplusen
plus espacé (tous les 6 ou 12 mois quand tout va bien) et l’intégration des nouvelles stratégies ou
moléculesthérapeutiquesàmesuredesavancéesdelarechercheclinique.Cecontexte-hospitalocentréavecunepériodicitélonguedusuivi-inviteàporteruneattentionparticulièreauparcoursde
santédesPVVIHafinquelesproblèmesdesantécourants,lescomorbiditésetlasantésexuellesoient
correctement pris en charge. D’où l’émergence de projets sur les alternatives hospitalières,
l’importance de l’information des médecins généralistes et une offre de santé sexuelle réellement
ouverteauxpersonnesséropositives.
Leversantsocialn’apasconnulesmêmesavancéesquelemédical.Lereculdelareconnaissancede
handicapenlienavecl’améliorationdel’étatdesanté,s’esttraduitparuneaugmentationduchômage
et non de l’emploi27 et comparé à la population générale, le niveau de précarité et de pauvreté
matérielleestplusélevé.Lesinégalitéssocialessontaussifortementmarquéesparmilespersonnes
séropositives.Laviesocialeetpersonnelleestaffectéeparlesdiscriminationsliéesàlaséropositivité,
à l’identité sexuelle, des discriminations racistes ou xénophobes dans les situations de la vie
quotidienne28.Lerejetetlacraintedurejet,labaissedel’estimedesoi,semarquentdansledomaine
relationneletdanslaviesexuelleetaffective.Lesecretsurlamaladie,l’éloignementdesprochespour
desraisonsmultiples,l’isolement,parfoislesséquellesdetraumatismessontfréquentsetonobserve
parmilesséropositifsdesniveauxdedépressiontrèsetanormalementélevés29.LeCOREVIHEstdans
23
DansVespa2,en2011,5%despersonnesenquêtéesetdoncrevenuesdanslesoinrapportentavoireuaumoinsuneannée
d’interruptiondansles3dernièresannées(entre2008/9et2011),etdefaçonplusimportanteenIledeFrance(7%),outrela
consommationexcessived’alcool,cesontlesfacteurssociaux(niveaud’étudeprimaire,faiblequalificationprofessionnelle,
conditions de vie matérielle défavorables et faible soutien de l’entourage) qui sont associés à ces interruptions (Picard J,
Fréquenceetfacteursassociésàlarupturedesuivimédical,SFLS,2013).
24
CollaborationofObservationalHIVEpidemiologicalResearchEurope(COHERE)inEuroCoord.All-causemortalityintreated
HIV-infected adults with CD4 ≥500/mm3 compared with the general population: evidence from a large European
observationalcohortcollaboration.IntJEpidemiol.2012Apr;41(2):433-45.doi:10.1093/ije/dyr164.Epub2011Nov28.
25
http://vih.org/20150925/essais-anrs-strategies-dallegement-therapeutique/135906
26
http://www.cns.sante.fr/IMG/pdf/dias_experts2013_comorbidites.pdf
27
Annequin M, Lert F, Spire B, Dray-Spira R; VESPA2 Study Group. Has the employment status of people living with HIV
changed since the early 2000s? AIDS. 2015 Jul 31;29(12):1537-47. doi: 10.1097/QAD.0000000000000722. PubMed
PMID:26244393.
28
MarsicanoE,op.cit.
29
28%desPVVIHonteuunépisodededépressionmajeureaucoursdes12derniersmoiscontre6%chezleshommeset
10%chezlesfemmesenpopulationgénérale.FeuilletP.EtudedelaprévalencedeladépressionchezlesPVVIH(Enquête
ANRSVESPA2)etcomparaisonaveclapopulationgénérale(Inpes-BaromètreSanté)–articleenpréparation.IPLESP,
Inserm.
15
le cadre du contrat d’objectifs et de moyens avec l’ARS conduit un diagnostic régional des besoins
d’accompagnementmédico-socialavecunfocussurlesrisquesderupturedanslesparcoursdeprise
enchargeetlesprofilscomplexes
Ces situations à Paris ont été rapportées par les associations au cours des réunions portant sur
l’accompagnementdespersonnesvivantavecleVIH.
Plusieurs associations parisiennes (Basiliade, ARCAT, Aurore) assurant un accompagnement
ambulatoiredespersonnesvivantavecleVIHensituationdeprécarité,identifientauseinde
leurfileactivedesprofilsditscomplexes.
Cesprofilsrépondentauxcritèressuivants:
-
Cumuldeplusieurspathologies,leplussouventchroniquesetévolutives,impliquantplusieurs
suivis médicaux avec différents médecins spécialistes, et nécessitant une coordination des
différentsacteursdesanté.Leplussouventcespathologiessontassociéesàunouplusieurs
autresproblèmesdesanté(fatigue,douleurs,pertesdelamobilité,...).
-
Problèmespsychiques,addictions.
-
Lespathologiesetlesproblèmesdesantéontunretentissementsurlesactesessentielsdela
viequotidienneetprofessionnelle.
-
Isolementsocialet/oudéfautd’entourage.
-
Inadaptationpersistantedel’aideprofessionnelleauxbesoinsdelapersonne.
-
Pauvretéenconditiondevieetdifficultéssocialesetadministratives.
-
Le cumul de difficultés médico-sociales est non seulement un frein à l’accès aux soins mais
égalementaumaintiendansunparcoursdesointoutaulongdelavie.Ilestainsiàl’originedu
décrochagedusoinavecdesconséquencesindividuelles(dégradationdel’étatdesantédes
personnes concernées) et collectives (non mise en œuvre du TasP) ayant un impact sur la
dynamiquedel’épidémieenIDF.
Ces profils complexes nécessitent une coordination médico-psycho-sociale et un
accompagnement global qui est à ce jour partiellement assuré par quelques associations
parisienneshorsfinancementEtablissementsanitaireetmédicosocial(ESMS),maisnécessite
d’êtrerenforcé.
-
Lesassociationsfontégalementétatdediversesdifficultésdanslesdémarchesadministrativesauprès
delaMDPH(engorgementduserviceetdocumentationincomplèteouimprécisedesformulairespar
lesmédecins),auprèsdelaCPAM(demandesdepiècesnonobligatoirespourl’accèsàl’AME),dela
CAF (demande de pièces non obligatoires qui interrompt le versement de l’AAH) ou pour la
domiciliationdespersonnessansdomicileparleCentred’ActionSocialedelaVilledeParis(CASP).Ces
difficultés aggravent la vulnérabilité des personnes les plus fragiles (cf. annexe, compte-rendu
Accompagnement,22septembre2015).
Propositions
Desrecommandationsdétailléesontétéfaitesdanslechapitre«Conditionsdeviepourunsuccès
thérapeutique»durapportd’expertsetgardenttouteleurvaliditéetleuractualitéàParisquisoutient
delonguedatelesassociationsduchampsocial.
Les propositions visant à améliorer la santé et la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH
comportentlespointssuivants
16
-
-
Réduireparuneinterventiondelavillelesobstaclesadministratifsàl’accèseffectifauxdroits
auprèsdesservicesduchampsocial(Préfecture,MDPH,CAF,CASP).
Soutenir les alternatives à la prise en charge hospitalière des PVVIH pour favoriser la
diversificationdesparcoursdesoins.
Aujourd’hui quelques médecins généralistes de ville, Le 190 et l’Institut Alfred Fournier
assurentunsuivimédicalextra-hospitalierpourdesfilesactivesimportantes.Danscertains
arrondissements parisiens, plus de la moitié des médecins ont au moins 10 patients
séropositifsdansleurpatientèlecequirequiertdesliensaveclesservicesspécialisés(cf.p).
L’équipe de l’hôpital Saint-Antoine a soumis à l’ARS un projet de maison médicale
pluridisciplinaire pour prendre en charge globalement la santé des personnes atteintes
d’infections virales chroniques et contribuer à la formation des non-spécialistes.
Enfin les associations intervenant auprès des plus fragiles proposent de compléter les
dispositifssociauxnonrésidentielspourlescas«complexes»parunecoordinationmédicale
«àdomicile»(cfnoteenAnnexe).
-
Promouvoir à côté des formes classiques d’éducation thérapeutique du patient en milieu
hospitalier (ETP) souvent centrée sur le traitement, des programmes alternatifs : dans un
cadre associatif, offrant une approche globale de la santé, incluant la santé sexuelle,
comportantl’éducationparlespairsoutransversaleàdiversesmaladieschroniques.
-
Soutenir une médiation sanitaire pérenne au sein des services ou des associations pour
l’accompagnementdespersonneslesplusfragiles.
-
Soutenir les associations de personnes atteintes qui offrent des espaces d’échange,
d’information, de convivialité et de soutien nécessaires pour faire face à l’annonce du
diagnostic,àlavieaveclamaladieetletraitement,àl’isolementouauxdifficultésderelations
avecl’entourage.
-
Utiliser tous les dispositifs de lutte contre les discriminations, notamment juridiques pour
poursuivrelaluttecontreladiscriminationàl’encontredespersonnesséropositive(cfpage.)
17
LesHSH
-
Une population massivement touchée par le VIH, hier et aujourd’hui, mais insuffisamment
protégéejusqu’àmaintenanteuégardauniveaudel’exposition
Comme dans toutes les grandes métropoles occidentales, la population HSH connait une épidémie
extrêmementélevée.AParis,elles’estaggravéeen2014.Uneépidémiecroissantesenourritd’ellemême en raison de la contribution des cas non diagnostiqués à l’incidence dans une population
caractériséeparlamultiplicitédespartenaires30.ParisaunesituationencoreplusgraveenFranceet
au sein de la région Ile de France en raison du haut niveau de la prévalence (autour de 20%), des
caractéristiquessociologiquesdesapopulationgay,desonrôledanslasociabilitégay,dufaitquela
capitaleestunlieudebrassagesexuel.
Pour les jeunes HSH, s’il n’existe pas de chiffres pour Paris, la situation est critique avec une forte
augmentationdesnouveauxcasestiméschezlesjeuneshommesdemoinsde15à24ansauniveau
national31.
La situation épidémiologique est à mettre en lien avec l’évolution rapide des modes de vie et des
comportements sexuels : utilisation d’Internet et des messageries de rencontre dans la drague,
pratiquedeChemSex(pratiqueassociantsexeetusagededrogue),notammentduSlamdébouchant
parfoissurdesproblématiquesd’addictionsévère32.
CaractéristiquesdesHSHparisienscomparésàceuxdesdépartementsdelapetitecouronne,
de
la
grande
couronne
et
des
autres
départements
français.
SourceEPGL,2011,AnnieVelter,InVS).
Parmilesrépondantsmasculinsàl’EPGL(n=2080),lesParisienssontplusâgésquelesautres
répondants (âge médian 38ans), ils sont plus diplômés (67% de diplôme des 2eme et 3eme
cyclesuniversitairesvs.37%enpetitecouronne(636),49%,engrandecouronne(n=878),40%
dans les autres départements français (n= 6726). Ils s'identifient plus majoritairement
homosexuels (91% vs 84%, 86%, 86%) et ont une sexualité plus souvent exclusivement
masculine au cours de leur vie (64% vs. 64%, 60%,59%). Ils fréquentent plus souvent les
backrooms(73%vs.5I%,60%,57%)oulessaunas(46,5%vs.41%,43%,42%).Ilexistepeude
différenceconcernantl’utilisationd’Internetentreleszonescomparées.Lesgaysparisiensont
égalementplusdepartenairessexuelsmasculinsdansl'année:enmédiane9pourParis,5pour
lapetitecouronne,4pourlagrandecouronneetlesautresdépartements.PourlesParisiens,
leshommesdeplusde35ansontplusdepartenairesqueleurscadets(enmédiane:10versus
6à30-34anset5à25-29ans).
Les Parisiens sont plus testés pour le VIH au cours de leur vie que les autres. Ils sont plus
nombreuxàsedéclarerséropositifspourleVIH(24%vs.11,1%,15,9%et12%).Ceshommes
séropositifsontenmédiane20partenairesdansl'annéecontre5pourleshommessedéclarant
noninfectés.
Parmilesrépondantsnonséropositifstestésdanslavie,64%desParisiensontréaliséuntest
dedépistageVIHdansles12mois.Ceshommesontenmédiane10partenairesmasculinsdans
l'année.
Pourcequiconcernel’occurrenced’aumoinsunrapportanalnonprotégéavecunpartenaire
destatutdifférentouinconnudansles12mois,iln'estpasconstatédedifférenceselonlelieu
30
PhillipsAN,CambianoV,NakagawaF,BrownAE,LampeF,RodgerA,MinersA,ElfordJ,HartG,JohnsonAM,LundgrenJ,
DelpechVC.IncreasedHIVincidenceinmenwhohavesexwithmendespitehighlevelsofART-inducedviral
suppression:analysisofanextensivelydocumentedepidemic.PLoSOne.2013;8(2):e55312.doi:
10.1371/journal.pone.0055312.Epub2013Feb15.PubMedPMID:23457467;PubMedCentralPMCID:PMC3574102
31
32
InVS23novembre
http://www.aides.org/actu/evenement/slam-premiere-enquete-qualitative-en-france-1873
18
de résidence (37%). Les observations selon les statuts VIH ne différent pas de manière
significativeselonlarégion.PourParis,60%deshommesséropositifsonteuunrapportanal
nonprotégé.
Endépitd’uneoffrededépistagebeaucoupplusaccessibleenraisondelamultiplicitédeslieuxde
dépistage (rappelons qu’en 2011 toutefois les sites communautaires n’existaient pas encore ou
débutaient), le niveau du dépistage dans les 12 derniers mois ne diffère pas de celui des autres
départements.Danslesdonnéeslesplusrécentesonnenotepasd’augmentationsignificativedescas
diagnostiquésenpérioded’infectionrécente.
Ainsi malgré la disponibilité à Paris, d’une présence associative forte, de services de soins et de
prévention fortement engagés, des incitations au dépistage et l’initiation du traitementARV dès le
diagnostic,lasituationnes’estpasaméliorée.
-
Unlargeconsensuspourchanger
Jusqu’àrécemmentetlaconfirmationdesonefficacité,laPrePasuscitédefortesréticencestantdes
professionnelsdesantéquedanslacommunautégayavecdemultiplesarguments:miseencausedu
caractèreéthiquedel’essaiIpergay,miseencausedel’efficacitédelaPrePdanslavraievieendehors
des essais, risque de dévalorisation du modèle de prévention par le préservatif, crainte d’une
accélérationdelahaussedesIST,déresponsabilisationdesindividus,médicalisationdelasexualité,
emprisedel’industriepharmaceutique,coûtélevéetc.
Aprèslesrésultatsdel’essaiIprexen2010quiavaitmontréuneefficacitémodéréeenpopulation
maislaissaientsupposeruneefficacitéélevéeavecunebonneobservance,lesessaisPROUDetIPergay
réalisésrespectivementàLondresetenFrance,ontmontréunetrèsforteefficacité(85%)dansdes
conditions d’exposition très voisines et avec des schémas d’étude différents33. Ces résultats et les
appels de leaders de la communauté scientifique34 ont fait évoluer l’opinion et les institutions en
faveurdelaPreP.CecisetraduitenFranceparlesrecommandationsdugrouped’experts(9octobre
2015),ladécisiond’uneRTUparl’ANSM(29octobre2015),ladécisiondelaministreMarisolTouraine
(23novembre2015),unvotefavorabledel’InterLGBT35(novembre2015)etparlamiseàdisposition
effective de la PreP début janvier 201636. S’il existe un large consensus pour introduire la PreP en
France, son étendue reste sujette à des attitudes variées allant d’une très large optimisme à des
attitudesdeméfianceplusoumoinsouvertes,attitudessimilairesàcellesquisesontmanifestéesdans
lepassépourmodérer«l’optimismethérapeutique»enverslestrithérapies(1996)37oulorsdelamise
àdispositionduTPEpourlesexpositionssexuelles(1998).Cetteméfiances’estaussiexpriméeausein
ducomitéparisiendes3x90defaçonminoritairemaissignificative:dévalorisationpossiblelesusagers
depréservatifs,confianceexcessivedansunnouveau«magicbullet»,prédictiond’uneexplosiondes
33
MolinaJM,CapitantC,SpireB,PialouxG,ChidiacC,CharreauI,TremblayC,Meyer2L,DelfraissyJF.OnDemandPrEPWith
OralTDF-FTCinMSM:ResultsoftheANRSIpergayTrial,CROI,Seattle,2015.
McCormack S, Dunn DT, Desai M et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD):
effectivenessresultsfromthepilotphaseofapragmaticopen-labelrandomisedtrial.Lancet.2015Sep9.pii:S0140-6736(15).
34
Beyrer C, Bekker LG, Pozniak A, Barré-Sinoussi F. Pre-exposure prophylaxis works--it's time to deliver. Lancet.
2015;385:1482-4.
35
http://www.inter-lgbt.org/spip.php?article1345
36
http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/La-RTU-Truvada-dans-la-prophylaxie-Pre-Exposition-PrEP-au-VIH-etablie-par-lANSM-est-effective-Point-d-Information
37
VandeVenP,KippaxS,KnoxS,PrestageG,CrawfordJ.HIVtreatmentsoptimismandsexualbehaviouramonggaymenin
SydneyandMelbourne.AIDS.1999Nov12;13(16):2289-94.PubMedPMID:10563714.
19
IST,ciblagedelaPrePsurlesseulsplusexposés,réductiondelaPrePàunoutilpourfairefaceàl’
échecaveclepréservatif,occultationdumal-êtredesHSHliéàl’homophobie.
-
Unehomophobiequirésistemalgrélesprogrèsdelasociétéetdudroit
Lareconnaissanceparledroitdel’égalitédespersonnesquellequesoitleurorientationsexuelle,la
sanctiondesdiscriminationsquiseraientfondéessurcelle-cisontunindéniableprogrèsquiresteà
parachever.Lesattitudesdelapopulationvis-à-visdel’homosexualitéontprogressémaisunhomme
jeunesurcinqcontinuaitàpenseren2006quel’homosexualitéétaitunesexualitécontrenature,deux
foismoinsparmilesfemmes38.LespopulationsLGBTontétéfrappéesparlesattitudeshomophobes
quisesontexpriméespendantledébatparlementairesurlemariageentrepersonnesdumêmesexe,
relayées par des partis politiques puissants. La communauté LGBT subit encore fortement cette
homophobie39 et la pression à l’hétérosexualité. Ces pressions s’exercent dès l’adolescence dans
l’écoleetlafamilleetsontparmilescausesdelasur-suicidalitédespopulationsLGBT,notammentdes
jeunes40.Pourautant,iln’existepasdelienmécaniqueauniveausociétalentrehomophobie,modes
deviesexuelsetinfectionVIH:enEurope,selonl’enquêteEMIS(EuropeanMSMInternetSurvey,
2010), les pays où l’indicateur combinant la législation envers les homosexuels et les attitudes
observéesenpopulationtémoigned’uncontexteplushomophobeontdesépidémiesplusbasseschez
lesHSHqueceuxquiontunindicateurplusfavorable,dontlaFrance41.Leshommesquiviventleur
homosexualitédanslesecretsontaussiplussusceptiblesdemoinsutiliserledépistagecommeobservé
dans l’étude Webtest42. La poursuite du combat mené à Paris pour parachever l’inclusion des
populationsLGBTestdoncpartieintégranted’unprogrammedesantésexuelleetdeluttecontrele
VIH.
Propositions
-
Uneoffredesantéetdebien-être
La situation épidémiologique appelle un discours d’optimisme préventif nouveau et attractif en
directiondespopulationsgayquis’appuiesurl’apportdelaPreP,desservicesorientésverslasanté
sexuelleetlapromotiondubien-êtresexueletpsychique.Surleplandesméthodesdeprévention,
l’accentseramissurlaPreP,lapromotiondupréservatif,ledépistagetouslestroismois,ledépistage
etlesoindesIST.
Les acteurs du VIH à Paris s’accordent sur la nécessité d’une approche holistique de la santé des
populationsLGBTavecpouraxe«êtreheureuxd’êtregay»comportant:
38
BajosN,BozonM,BeltzerN.EnquêtesurlasexualitéenFrance:Pratiques,genreetsanté,LaDécouverte,Paris,2008.
https://www.sida-info-service.org/sites/sida/IMG/pdf/SIS_Obs_-_Vecu_orientation_sexuelle_homo_bi_2013_plaquette3.pdf
40
F.Beck,JMFirdion,S.Legleye,MASchiltz.Lesminoritéssexuellesfaceaurisquesuicidaire.Inpes,2014.
41
PachankisJE,HatzenbuehlerML,HicksonF,WeatherburnP,BergRC,MarcusU,SchmidtAJ.Hiddenfromhealth:structural
stigma,sexualorientationconcealment,andHIVacross38countriesintheEuropeanMSMInternetSurvey.AIDS.2015Jun
19;29(10):1239-46.doi:10.1097/QAD.0000000000000724.PubMedPMID:26035323.
Berg RC, Ross MW, Weatherburn P, Schmidt AJ. Structural and environmental factors are associated with internalised
homonegativityinmenwhohavesexwithmen:findingsfromtheEuropeanMSMInternetSurvey(EMIS)in38countries.
SocSciMed.2013Feb;78:61-9.doi:10.1016/j.socscimed.2012.11.033.Epub2012Dec5.PubMedPMID:23261257.
42
GreacenT,FribouletD,FugonL,HefezS,LorenteN,SpireB.AccesstoanduseofunauthorisedonlineHIVself-testsby
internet-usingFrench-speakingmenwhohavesexwithmen.SexTransmInfect.2012Aug;88(5):368-74.doi:
10.1136/sextrans-2011-050405.Epub2012Mar21
39
20
.
.
.
.
.
.
lapromotiondelavieLGBTdanssadiversitérenforçantlesentimentd’appartenanceet
l’estimedesoi
unemobilisationdelacommunautégaysurlaproblématiquedelaviepsychiqueetdeses
difficultés
la prise en charge individuelle et collective des troubles psychologiques par des
professionnels,psychiatresoupsychologues,formésauxenjeuxdel’homosexualité,déjà
mobilisésdanslesréseauxexistants(ESPAS,Psygay)
une formation des acteurs associatifs et professionnels dans les services de la ville à
l’accueildesHSH
uneapprochederéductiondesrisquesduChemSex43
le développement d’un programme de bien être psychologique sur les territoires
numériques,notammentverslesusagersdedrogueetlesslameurs.
ToutescesdimensionssontdéjàprésentesàParisdansdesactivitésauseindesassociations,pardes
réseauxdeprofessionnelsgayfriendly,parl’Inpesquiprépareunprogrammesurcechamp,ils’agit
d’organisercesmesures,delesdévelopper,derenforcerlesarticulations(DéfenseurdesDroits,SPF,
associationscommunautairesetprofessionnelles)etdecommuniquersurcethèmeendirectiondu
publicHSH.
-
Unecommunicationsoutenuesurlanouvelledonnepréventive
Dansuncontextederenouvellement,lacommunicationestessentielledèsledébutduprogramme.
L’informationcirculerapidementsurlaPreP,maisl’informationestencoreimpréciseetlesavisencore
trèsdivers.Ilestimportantdediffuseruneinformationclairesurcequ’estlaPrePetsonoffreàParis
encombinantlesmoyensdecommunication:
.
.
.
.
.
-
Laformulationd’unmessagepositif:«lapréventionchange,cellequivousconvient
existe.Choisissez»
Unecommunicationintensiveenéchodespréoccupationsexpriméesparles
principauxintéressés,leshommesgays
Uneinformationcomplètedelapartdel’AgenceNationaledeSantéPubliqueetdes
associations(SIS,AIDES,etc.)avecdespossibilitésd’interactivité
DesévénementspublicsrégulierspourlapopulationHSHanimésparlesleaders
médicaux,scientifiquesetassociatifs
L’inclusiondesnouveauxmessagesdanslapratiquedesacteursdeterraindela
prévention(ENIPSE,AIDES,LeKiosqueetc.àcompléter)etdudépistage
UnlargeprogrammedemiseàdispositiondelaPreP
La RTU de Truvada et le comité d’experts définissent la PreP comme un outil additionnel ou
complémentaire pour les personnes à haut risque d’acquisition du VIH au sein d’une stratégie de
préventiondiversifiée.PourlesHSH,l’indicationestdéfinirpardesrapportsanauxnonprotégésavec
aumoinsdeuxpartenairesen6moisouplusieursISTourecoursauTPEdansl’année,ouusagede
droguesontdesindicationsdeprescription.AParis,cesindicationsconcernentunelargeproportion
desHSHsexuellementactifs-aumoinsdanscertainestranchesdeleurparcoursdevie-etsuggèrent
43
UnderstandingChemsex.TerenceHigginsTrust.
http://www.tht.org.uk/~/media/950B2C16283E41DEAE5B464F0090FE76.pdf
21
doncunelargediffusiondelaPreP.Celle-ciestd’autantplusnécessairequel’incidenceestforte,qu’il
existeprobablementunfortbrassagesexuelentregénérations,entrerésidentsdedifférentesrégions
oupays,entrehommesdemodesdeviedivers.Ilseraitrisquédeproposerunepréventiondominante
parlepréservatifetderéserverlaPrePàun«coregroup»limitédesujetsfortementexposés.La
montée en charge rapide de l’offre de PreP est donc une priorité dans les services de l’AP-HP et
rapidementdanslesCeGIDDetlescentresdesantésexuelle.L’agendadecettemontéeenchargeest
àmettreaupointavecl’ARS,lesmédecinsetlesassociationsàParis.
-
Lapromotiondupréservatif
L’usage du préservatif a baissé en France comme ailleurs, selon l’enquête EPGL-2011 il est utilisé
systématiquementpar55%desHSHnoninfectésetpar22%deshommesséropositifsavecunecharge
viralecontrôléeet13%deceuxayantunevirémiedétectable.Lemessagesurlepréservatifestprésent
dans toutes les brochures de réduction des risques sexuels. II est cependant l’objet d’un discours
négatifplusoumoinsexplicite,ycomprisdesacteursdeprévention.Sacontributionàlaprévention
est pourtant très forte : en Angleterre, Phillips44 a estimé par une modélisation que si l’usage du
préservatifs’étaitarrêtéen2000,l’incidenceduVIHentre2001et2006auraitétémultipliéepar5
(+424%) par rapport à ce qui a été observé. Le bénéfice de la stratégie (test répété et traitement
immédiatsansbaissedel’utilisationdupréservatif)auraitréduitl’incidenceparprèsde3.
Ilestdoncnécessairedepoursuivrelapromotiondupréservatifsurdesbasesrenouvelées.Cependant
ilnefautpasenattendreunimpactfortsurl’inflexiondel’épidémie.Lespréservatifssontprésents
danslescampagnesetdistribuésparl’ENIPSEdansleslieuxdesexesurlabased’unachatparles
exploitants. Le modèle standard distribué45 est l’objet de plaintes qui se sont exprimées dans les
réunions.Toutefoislaseulefaçondesatisfairelesutilisateursestl’achatdepréservatifsadaptésaux
besoins individuels. Le renouvellement de cette promotion pourrait se faire autour d’un message
mettant en valeur la maitrise, la sécurité et surtout l’adéquation aux besoins individuels : « il y a
toujoursunpréservatifquivousva».
-
Ledépistagetousles3mois
L’épidémieestaujourd’huiprincipalementalimentéeparlesséropositivitésnondiagnostiquéesavec
unefortetransmissionpendantlaprimoinfection.Pourréduirel’incidenceà1pourmilledanscette
population,Phillipscalculepourl’Angleterrequ’ilfaudraitpasserà90%dedépistagedesnouvelles
infectionsdansl’année(pour60%àl’heureactuelle)46.LarecommandationdelaHASactuellementen
vigueur est de répéter le dépistage chaque année. Cette périodicité est trop longue dans une
populationdanslaquellelemultipartenariatestfréquent(10partenairesenmédianedansl’annéeà
Paris)etlescouplesouvertsàdesrelationsextra-conjugales(49%desHSHenFrancedansl’enquête
EPGL-2011).Unepériodicitéde3moispourtouslesHSHsexuellementactifsavecunrecoursimmédiat
en cas de signes de primo-infection ou une notion d’exposition certaine se sont dégagés de la
44
PhillipsAN,CambianoV,NakagawaF,BrownAE,LampeF,RodgerA,MinersA,ElfordJ,HartG,JohnsonAM,LundgrenJ,
Delpech VC. Increased HIV incidence in men who have sex with men despite high levels of ART-induced viral
suppression:analysis of an extensively documented epidemic. PLoS One. 2013;8(2):e55312. doi:
10.1371/journal.pone.0055312.Epub2013Feb15.PubMedPMID:23457467;PubMedCentralPMCID:PMC3574102.
45
Lespréservatifsdistribuésparl’ENIPSEsontenlatexavecunedemi-circonférencede53/54mm(vs.52enstandard)avec
unelubrificationde550mg.Cespréservatifsacquisparlacentraled’achatfontl’objetdecontrôlesréguliersparleLNE.
46
PhillipsAN(1),CambianoV,MinersA,LampeFC,RodgerA,NakagawaF,BrownA,GillON,DeAngelisD,ElfordJ,HartG,
Johnson AM, Lundgren JD, Collins S,Delpech V. Potential impact on HIV incidence of higher HIV testing rates and
earlierantiretroviraltherapyinitiationinMSM.AIDS.2015Sep10;29(14):1855-62.doi:10.1097/QAD.0000000000000767.
22
discussion(cf.CR15décembre2015).L’articulationlorsducounsellingentredépistageetorientation
verslaPrePestévidemmentessentielle.
-
DesservicesdédiésàlasantésexuelledesHSH
LesbesoinsdesHSHenmatièredesantésexuellesontspécifiques(êtrecomprisdanslessituationsou
questionsexprimées,nepasêtrejugé,êtrecorrectementexaminé,êtrecorrectementdépistépourles
IST, être conseillé quant aux situations sexuelles vécues, être efficacement soigné). En ce sens, le
principed’universalismedusoinnepeutpasêtreopposéàlaspécificitédescompétencesnécessaires
àlaréponseauxbesoinsdesHSH.Untelargumentconduitàdénierlanécessitédeservicesorientés
vers le public HSH, le plus exposé à l’infection VIH. Les services dédiés doivent être soutenus
financièrementàlahauteurdesbesoinsetdesservicesproposésquiassocientsoinetprévention.
-
S’adresserauxjeunesgays
Aucoursdesréunions,lesparticipantsontmisenavantlaspécificitédesmodesdecommunicationet
desmodesderelationsdesadolescentsetdesjeuneshommesattirésparleshommesetleurdistance
auxmessagesetcanauxd’informationdelacommunautégay.Auseindel’interLGBT,lesjeunessont
aussipeuprésents.Defait,malgréplusieurstentatives,lecomitéparisiendes3x90n’apasréussià
inclurelesassociationsdejeunesLGBT,àl’exceptionduCaèlifEtudiantsLGBT,fédérantlesassociations
étudiantesd’IledeFrance.L’augmentationdesnouvellesinfectionschezlesmoinsde25ansinciteà
déployerverseuxuneactionspécifiqueencommençantparlesétudiantsauseindesuniversitéset
desécolespost-bacavecdesméthodesàinventersurlescampusetsurlesterritoiresnumériquespour
leurpermettred’accéderàl’informationetàfabriquerlesstratégiespréventivesquileurconviennent.
23
Lesmigrantsd’AfriqueSub-Saharienneetd’autresrégionsdumonde
-
Diversitédessituationsetvulnérabilité
Lescasacquispartransmissionhétérosexuellechezdespersonnesnéesàl’étrangerreprésentent38%
desnouveauxcasdéclarésàParisavecunelégèredominationdescasféminins(263vs238en2014).
L’IledeFranceetParisontconnuunebaissependantplusieursannéespuisunelégèreaugmentation
en2014.Lagrandemajoritéestoriginaired’Afriquesub-Saharienne(cf.tableauenannexe).L’étude
ANRS-Parcoursparmilesimmigrésd’Afriquesub-Saharienneaestiméqu’unepartieimportantedeces
infections était acquise en France (49% chez les hommes et 35 % chez les femmes) et que les
conditions de vie difficiles, notamment l’absence de logement pendant les années suivant
l’immigrationétaientassociésindirectementàl’acquisitionduVIH47.Desdonnéesencorenonpubliées
de la même étude indiquent qu’une bonne partie des infections acquises avant la migration était
diagnostiquéerapidementnotammentparlesservicesdesoinsouvertsauxplusprécaires(commele
COMEDE,lesCASOdeMédecinsduMondeouencorelesPASS)ouàl’occasiond’unehospitalisation
pour les hommes ou d’une grossesse pour les femmes, une partie des infections étaient
diagnostiquéesavecretardfautederépétitiondudépistageoudedifficultésd’accès,notammenten
banlieueenraisondelamoindredensitédel’offremédicale48.Leretardaudépistagesetraduitpar
unesurmortalitéetadeseffetspersistants-maislimités-surlaréponsethérapeutique49etcontribue
àlapersistancedel’épidémied’autantquelesréseauxsexuelssontengrandepartieàl’intérieurdes
communautés50.
La situation sociale des personnes migrantes séropositives d’Afrique Sub-Saharienne est beaucoup
plus difficile que celle des autres personnes vivant avec le VIH en France sur le plan économique,
relationneletprofessionnel.Cettedifférenceestattribuableprincipalementauxlourdesconséquences
depolitiquesrestrictivesenverslesétrangersenFrance51.L’impossibilitédefactopourlespersonnes
47
Desgrées-du-LoûA,PannetierJ,RavalihasyA,GosselinA,SupervieV,PanjoH,BajosN,LertF,LydiéN,Dray-SpiraR;Parcours
StudyGroup5.Sub-SaharanAfricanmigrantslivingwithHIVacquiredaftermigration,France,ANRSPARCOURSstudy,2012
to2013.EuroSurveill.2015Nov19;20(46).doi:10.2807/1560-7917.ES.2015.20.46.30065.PubMedPMID:26607135.
Desgrées-du-LoûA,PannetierJ,RavalihasyA,LeGuenM,GosselinA,PanjoH,BajosN,LydieN,LertF,Dray-SpiraR;Parcours
StudyGroup..IshardshipduringmigrationadeterminantofHIVinfection?ResultsfromtheANRSPARCOURSstudyofsubsaharanAfricanMigrantsinFrance.AIDS.2015Nov30.[Epubaheadofprint]
PubMedPMID:26558722.
48
MassariV,LapostolleA,GrupposoMC,Dray-SpiraR,CostagliolaD,ChauvinP.WhichadultsintheParisMetropolitanarea
have never been tested for HIV? A 2010 multilevel, cross-sectional, population-based study. BMC Infect Dis. 2015Jul
22;15:278.doi:10.1186/s12879-015-1006-9.PubMedPMID:26198690;PubMed
CentralPMCID:PMC4509770.
49
MocroftA,LundgrenJD,SabinML,andCollaborationofObservationalHIVEpidemiologicalResearchEurope(COHERE)
study in EuroCoord. Risk factors and outcomes for late presentation for HIV-positive persons in Europe: results from the
CollaborationofObservationalHIVEpidemiologicalResearchEuropeStudy(COHERE).PLoSMed.2013;10(9):e1001510.doi:
10.1371/journal.pmed.1001510.Epub2013Sep
50
MarsicanoE,LydiéN,BajosN.'Migrantsfromoverthere'or'racialminorityhere'?Sexualnetworksandprevention
practicesamongsub-SaharanAfricanmigrantsinFrance.CultHealthSex.2013;15(7):819-35.doi:
10.1080/13691058.2013.785024.Epub2013May10
A.Gosselin, A. Desgrées du Loû, É Lelièvre, F Lert, R Dray-Spira, N Lydié for the PARCOURS Study Group.
Understandingsub-saharanmigrantsettlementinFrancethroughacapabilityapproach:evidencefromalifeeventhistorysurvey.Ceped,Workingpapers,dec2015.
51
24
séropositivessouslerégimeduséjourdesétrangersmaladesdepasseràunstatutderésidentancre
lespersonnesdansunesituationdeprécaritéetobèreleurintégrationprofessionnelleetéconomique.
-
Inquiétudesurlesdroitsréelsdesétrangersdansuncontextedecrisedelasociétéfrançaise
L’immigrationestaucentredesdébatspolitiquesdepuisplusieursannéesenFrancecommedansle
restedel’UnionEuropéenneetlesdroitsdesétrangersvis-à-visduséjourenFranceetdel’accèsàla
santésontcontestéspardelargesfrangesdel’échiquierpolitique.Sontmisencausel’admissionau
séjourdesétrangersmalades(1998)etl’AMEcrééeparlaloiAubryenmêmetempsquelaCMUen
1999. Une nouvelle révision de ces dispositions dans un sens restrictif est en cours d’adoption au
Parlementetinquiètelesacteursintervenantauprèsdesétrangers.
Enfinlesassociationscoordonnéesdansl’ObservatoiredesmaladesétrangersontobjectivéàParisdes
pratiquesadministrativesnonconformesàlaréglementation52(cf.DocumentenannexejointauCR
du22septembre).
Pratiquesnonconformesàlaréglementation
-Refusd’enregistrerunedemandedetitredeséjourpoursoinspourtoutepersonne
ayantunedemanded’asileencours.
Cettepratiquen’estpasconformeàlaloiquin’empêchepasd’instruireplusieursdemandesde
régularisationsimultanémentpourdesmotifsdistincts.
-Exigenced’unanderésidencehabituelleenFrance
Laconditionderésidencehabituellen’estpasuneobligationlégalepourdemanderuntitrede
séjourpourraisonmédicale:l’articleR.313-22duCesedapréciseque:«l’étranger[…]quine
rempliraitpaslaconditionderésidencehabituellepeutrecevoiruneautorisationprovisoirede
séjourrenouvelablependantladuréedutraitement».
ToutefoisàParis,undélaiderésidenced’unanestexigéetconditionneledépôtdelademande.
Cettepratiqueestuneentraveàl’enregistrementd’unepremièredemandedetitreséjourpour
raisondesanté,etmaintientpendantplusd’unanlespersonnesdansunesituationdegrande
précarité,délétèrepourleurétatdesantéetleurinscriptiondansunparcoursdesoin.
-Exigenceabusivedepiècesjustificatives
L’article R 313-1 du Ceseda, fixant la liste des pièces à fournir lors du dépôt de la demande,
énoncequ’ilestnécessaire«defournirlesindicationsrelativesàsonétatcivil»etnevisepas
spécifiquement le passeport en tant que seul document susceptible d’établir l’identité du
requérant.Cettedispositionapourtantétérappeléeparl’instructioninterministériellesanté–
intérieurdu10mars2014.
– Exigences de documents médicaux non prévus pouvant mettre mal le secret
médical
LapréfecturedepolicedeParisexigedepuis2014pourledépôtdelademandeuncertificat
médicalnondescriptifémanantd’unpraticienhospitalieroud’unmédecinagréé.Outreque
cettepiècen’estpasprévueparlaprocédure,cettepratiqueestsusceptibledeviolerlesecret
médical,l’en-têteducertificatpouvantrenseignerindirectementsurlapathologie.
De même, pour établir les preuves de résidence, les préfectures d’Ile de France exigent une
preuve de résidence par mois, les preuves de rendez-vous médicaux étant particulièrement
appréciées.
52
http://www.aides.org/actu/le-3eme-rapport-de-l-observatoire-malades-etrangers-de-aides-sur-le-droit-au-sejour-poursoins-
25
–Discriminationdesétrangersmaladepourl’accèsàlacartederésident(valable10
ans)
Alorsquelaloineprévoitpasdedistinguerlesdemandeursd’unecartederésidentselonla
nature de leur droit au séjour (santé ou autre), dans la pratique, il existe de nombreuses
restrictions susceptibles par les étrangers titulaires d’une carte de séjour pour raisons
médicales.Coupléesaupouvoirdiscrétionnairedupréfet,ellesrendenttrèsdifficilel’accèsà
unecartederésidentpourcettepopulation.
Ilexistedoncdanslecadredelaréglementationenvigueuretdesrecommandationsconcernantle
dépistageetlessoinsdelargesmargesàgagnersurleterrainduVIHparunestratégieplusefficace.
Propositions
L’enjeu est de mettre à disposition des populations d’Afrique sub-Saharienne les moyens de la
préventioncombinéec’est-à-dired’agirsurleursconditionsdevie,d’amenersesmoyensauxindividus
etauxpopulationsetd’enassurerladisponibilitéréelle.
-
Laluttecontrelaprécaritéparuneattentionàl’applicationdudroitdesétrangersetà
l’accèsauxsoins
LesacteursdeterrainsouhaitentquelaVillepèsedetoutsonpoidsenfaveurdumaintiendesdroits
auséjouretauxsoinsdespopulationsétrangèresetveilleauprèsdelapréfecturedeParisaustrict
respectdesprocéduresréglementairesdéjàlourdesetcouteuses(notammentdroitdevisade340€
souventpayéparlesassociationsàdespersonnestotalementdémunies).
AParis,danslecadreduPacteparisien53,laCPAMs’estengagéeàtraiterlesdemandesd’AMEdans
undélaide30jours.
-
L’appuiàlamédiationsanitaireaveclesassociationsVIH
L’apportdesmoyenspréventifsauseindescommunautésafricainesreposesurlamobilisationparles
associationsVIH,notammentAIDESetAfriqueAveniràParis,desassociationsouacteursquianiment
laviecommunautairedespopulationsmigrantes(événementsfestifs,associationsdespaysetrégions
d’origine, etc.). C’est donc le renforcement de ces associations qui est essentiel avec un volet de
médiationsanitairepérennisée.
-
Lapréventioncombinée:Tasp,dépistageetPreP
Le traitement des personnes séropositives peut jouer un rôle préventif beaucoup plus important
qu’actuellement au sein de ces populations qui arrivent plus tard au diagnostic. Le dépistage doit
atteindrelespersonnesnouvellementimmigréesmaisaussiêtrerépétédefaçonrégulière,avecune
attentionparticulièreauxhommesquifréquententmoinsquelesfemmeslesystèmedesanté.C’est
donclacombinaisondurôledesmédecinsdepremièreligne(cf.supra)etd’undépistageenoutreach
amenédefaçonréfléchieauseindescommunautés.
LaPrePestrecommandéedanslespopulationshétérosexuellessurunebaseindividuelle.Lesfemmes
migrantes qui arrivent en France de plus en plus seules sont particulièrement vulnérables dans les
années de précarité administrative où elles n’ont pas les ressources d’imposer l’utilisation du
53
http://www.paris.fr/actualites/lutte-contre-la-grande-exclusion-le-pacte-parisien-adopte-au-conseil-deparis-2072
26
préservatifàleurspartenaires.LaPrePpeutdoncleurêtreutileetelledoitpouvoirleurêtreofferte
parlesservicesspécialisésetlesCeGIDD.
-
Uneoffredesantésexuelledédiée
LesbesoinsenmatièredeVIHrelèventaussienverscettepopulationd’uneoffredesantésexuelle
associantlesdépistages(VIH,hépatites,etc.),lesvaccinations,lacontraception,lesuividesgrossesses,
lespréoccupationsvis-à-visdelastérilité,lapréventionduVIHincluantlaPreP,lapréventionetla
réparationdesmutilationsgénitalesféminines54.Unetelleoffrepourraitêtrepenséedanslecadre
d’unCeGIDDcommel’autoriseledécretdu1erjuillet201555.Ellepourraitconstitueraussiunlieude
formationpourlesprofessionnelsdesantéetderechercheenprévention.
54
A.AndroetMLescingland.Lesmutilationssexuellesféminines.LepointsurlasituationenAfriqueetenFrance,
PopulationsetSociété,2007,N°438.
55
Décretdu1erjuillet2015.Art.D.3121-23al1Lasituationépidémiologiqueauregarddesvirusdel’immunodéficience
humaine,deshépatitesviralesetdesinfectionssexuellementtransmissibles,ainsiquelesbesoinsdesantédespopulations,
notammentcelleslesplusconcernées,appréciésauniveaurégional;
27
LespersonnesTrans
La diversité des parcours personnels de la transsexualité et de définition de soi amène à parler de
« Personnes Trans » plutôt que de populations transgenre : « la transsexualité est un puzzle
d’expériencesetdescènesd’observationscontradictoires,endélibéré»56.
-
Invisibilité,inégalité,discrimination
LespersonnesTransnesontpasvraimentcomptéesenFrance(unefourchettede1pour50000à1
pour1000étaitdonnéeparlaHASen2010)57.Danslesenquêtesgénérales,ellessontquasiment
absentesetmêmedansdesenquêtesportantsurlasexualitéoulesminoritéssexuelles,leureffectif
esttropfaiblepourmenerdesanalysesstatistiquesspécifiques.Lesenquêtesdédiéesauxtransgenres
parlebiaisd’Internetoudesmédecinsspécialistesouparlesassociationspeuventcependantrecruter
deséchantillonsnonnégligeables.Cette«inexistence»démographiqueajoutéeàl’incompréhension
etaustigmateassociésàlatranssexualitéentretientuneinvisibilitédespersonnestransgenresdela
scènepolitique.Celle-ciapourcorollairel’inégalitésociale,l’inégalitédanslasantéetl’absencede
priseencomptedelavoixdespersonnesTrans.C’estpourquoiilexisteunerevendicationfortede
visibilitédelatranssexualité.
Les personnes Trans sont organisées en associations (OUtrans, Acceptess-T, PaSST et en collectifs
associatifs notamment Existrans et l’InterLGBT). Leur action porte sur la question du droit, de la
médecineetdelasantéetdutravailsexuel.L’expérienced’actestransphobes(discrimination,insultes,
violences)concerne85%despersonnesTrans58.
Les collectifs Trans ont une plate-forme de revendications qui couvrent dans le domaine de la
santénotammentlacontestationdelapsychiatrisation,lespratiquesmédicalesetsurtoutlesparcours
imposés pour les modifications corporelles qui ne se résument pas à la chirurgie de réassignation
sexuelle.
-
BesoinsdesantéetinfectionVIH
La problématique VIH n’est pas centrale dans l’expérience des personnes Trans. Elle constitue
cependantunlevierdechangementdelatranssexualitétantsurlaquestiondesdroitsquedelasanté
grâce aux connexions avec les associations communautaires du champ VIH. Les pratiques
communautaires et le financement associatif dans le champ du VIH permettent d’accueillir les
personnes Trans les plus précarisées, notamment les étrangères travailleuses du sexe et
progressivementd’élargirlechampàd’autressituationssociales.En2011,lamodalitétransgenrea
étéajoutéedansleformulairedeDOdeséropositivitéet20casontétédéclaréscommetelsen2012,
cependantlesépidémiologistesdel’InVSconsidèrentqu’ils’agitd’unnombresous-estimé59.Dansles
56
A.AlessandrinetK.Espineira.Latransphobie.ComitéIDAHOetRépubliqueetDiversité,2014.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_894315/fr/situation-actuelle-et-perspectives-d-evolution-de-la-prise-en-chargemedicale-du-transsexualisme-en-france
57
58
59
Op.cit.
Lenombredespersonnesconcernéesparlatransexualitén’estpascomptéenFranceetaucunedémarchen’estfaiteen
cesensàladifférenced’autrespays.EnGrande-Bretagne,pourdisposerd’uneinformationdebasepourlesuividesinégalités
liéesàl’orientationsexuelle,l’OfficeofNationalStatisticsaréaliséuneétudeauprèsd’unéchantillonnationalde180000
personnes sur l’orientation sexuelle qui dénombre les identités sexuelles déclarées (gay/lesbian, heterosexual, other, no
answer)maisnedécomptepaslespersonnesTrans,.LedénombrementdespersonnesTransadonnélieuàuneprisede
position sur les outils d’enquête pour caractériser selon des catégories appropriées toutes les personnes qui ne se
reconnaissent pas dans leur sexe de naissance (sexual variant). http://www.ons.gov.uk/ons/rel/integrated-householdsurvey/integrated-household-survey/january-to-december-2012/info-sexual-identity.html
28
enquêtes,laprévalenceduVIHestélevéeparmilesfemmesTranstravailleusesdusexe60.Cependant,
enmatièredeVIH,lespersonnesTransontétésouventenglobéesdansunelargeproblématiqueLGBT
alorsquelesbesoinsdesantéetdepréventionsontparticuliers.
Propositions
Lespropositionss’organisentautourdetroisaxes:
-
Lavisibilitéetluttepourl’inclusionenlienaveclesservicesduDéfenseurdesdroits(cf.page
X)
. Communication donnant de la visibilité à la transsidentité et aux personnes Trans et
soutienauxmesuresfavorisantlareconnaissancedelatranssidentité
. Inclusion dans la démarche de diagnostic, de label et de formation des personnels
d’accueildesservicesdesantédelavilleàl’accueilrespectueuxdespersonnestrans(par
exemple:utilisationdescivilitéetnomd’usagedéclarésparlapersonneetnonceuxdes
documentsadministratifs)
-
Offredesantésexuelle
La santé sexuelle des personnes Trans comporte tous les moyens de la prévention combinée,
concernant notamment le dépistage, la PreP et le dépistage des IST. Elle nécessite également la
définitiond’unepaletteparticulièredesmoyensdepréventionpropresauxpratiquessexuellesdes
personnesTransquiresteàdéfinirdefaçonplusprécise.ConcernantlaPreP,lesrésultatsdemandent
àêtreencoreconsolidéscardanslesétudesmenéesenEurope,lespersonnesTransinclusesdansles
étudesnesontpasanalyséesàpart,sansdoutepourdesraisonsd’effectifs.Auseindel’étudeIprex,
la PreP n’est pas trouvée efficace parmi les personnes Trans (14% des participants) mais en raison
d’uneobservancetrèsbasseàlaprisedeTruvada61.C’estpourquoi,l’éligibilitédespersonnesTransà
laPrePfiguredanslesrecommandationsfrançaises.LamontéeenchargedelaPrePdanslecadredu
projet ANRS et de la cohorte de suivi permettra de recueillir des informations supplémentaires sur
l’adhérencedanslecadred’unréelaccompagnementetdesinteractionsentrel’ARVetleshormones
prescritespourlatransitiondegenre.
La problématique de l’accessibilité aux services de santé est clé pour les personnes Trans. C’est
pourquoi, le programme comportera d’une part, des lieux communautaires offrant des espaces de
convivialité, des aides à l’accès aux droits et d’accès à la prévention incluant les partenaires des
personnesTrans,d’autrepartlamédiationsocialesurunebasepérennecommeélémentclédel’accès
auxdroitsetàlasanté.
Detellesdémarchesdémographiquesexistentdansd’autrespays,notammentauxEtats-Unisetdanscertainsautrespays
européens. A notre connaissance, une telle démarche n’existe pas au sein du CNIS (Conseil National de l’Information
Statistique)oudel’Inseeetn’estpasrevendiquéeparlesassociationscommunautaires.
60
Etudeauprèsde381personnesréaliséeen2010parA.Giami,E.BeaubatieetJLeBail.PubliéedansleBEH:
http://aihus.eu/prod/data/publications/transexualisme/BEH_42_2011.pdf
61
DeutschMB(1),GliddenDV(2),SeveliusJ(2),KeatleyJ(2),McMahanV(3),GuaniraJ(4),KallasEG(5),ChariyalertsakS(6),
GrantRM(7);iPrExinvestigators.HIVpre-exposureprophylaxisintransgenderwomen:asubgroupanalysisoftheiPrExtrial.
LancetHIV.2015Dec;2(12):e512-9.doi:0.1016/S2352-3018(15)00206-4.Epub2015Nov6.
29
Lestravailleuses/rsdusexe
L’exercicedutravailsexuelestdiversifiéàParisavecl’éloignementducentredesairesextérieuresde
racolage, la place d’Internet, les salons de massage et par des personnes dont beaucoup sont
étrangères,souventnonrégulièresetpeudepratiquedufrançais.Cespopulationsontaussiuneforte
mobilité(mobilitéentreterritoiresdeprostitution,aller-retourverslepaysd’origine).Lesassociations
au contact des plus précaires observent une montée de l’intolérance du voisinage envers la
prostitution, une montée des violences de tous ordres (rapports sans préservatif contraints, viols,
violences physiques, séquestrations etc.), l’extorsion financière pour le logement ou les papiers et
l’absence de réponse judiciaire à ces violences. Quelques associations travaillent auprès de cette
population,MédecinsduMonde,LesAmisduBusdesFemmes,ARCAT,notammentavecdesbusy
comprishorsParisetagissentsurlasantéetl’accèsaudroit.
Danscecontexte,leVIHn’estqu’unefacettedesbesoinsdesantéquisontprisenchargeaupremier
niveauparlesassociationsetgrâceàdesliensprivilégiésavecquelquesPASShospitalièresetquelques
services hospitaliers. L’accompagnement dans les démarches et notamment dans les services
administratifs et de santé est une composante importante de l’activité, en raison des pratiques
discriminatoiresauxquellescespersonnessontenbutte.
Propositions
Unprogrammeverslestravailleurs/sesdusexeresteindispensableàParis.Enmatièredesanté,les
besoinsportentsurl’ensembledesproblèmessexuels(gynécologie,dépistagedesISTetduVIH)mais
aussi la santé générale. Ils requièrent des approches spécifiques notamment des consultations
médicalesdanslesdispositifshorslesmurs,l’autoprélèvementpourledépistagedeschlamydiaeet
desgonocoques,l’équipementenanalyseurentempsréelpourcesISTenvisagéàl’Hôtel-Dieu.
Lesoutienauxassociationsintervenantauprèsdestravailleurs/sesdusexedoitêtrepoursuivi
autourdecesactivitésetnotamment:
−
−
−
−
−
−
laproductiond’outilscommunautaire
la médiation sanitaire par des personnes issues des communautés, l’interprétariat
professionnel.
lacréationderéseauxpourlessoins
ladessertedeslieuxdetravailsexuelhorsParis.
lerenforcementdespartenariatssanté,administratifetjuridique
laformationdecertainescatégoriesdepersonneldesservicesdesanté
30
Lamiseenœuvre
Lavilledéfinirasonprogrammedanslesprochainessemaines.Ceprogrammedevraêtredynamique
pour intégrer les données scientifiques et épidémiologiques à mesure de leur publication, les
indicateursquirendrontcomptedelaréalitédesamiseenœuvreetdesonimpactetlesretoursdes
acteursdeterrainquitémoignerontdesréactionsetdesattentesdesdifférentspublics.
Lavilleassureraunleadershippolitiqueetunecohérenced’ensemblemaisc’estaveclÉtat,leministère
delasanté,l’ARS,l’Assurance-maladie,l’AgenceNationaledeSantéPubliquequeledéploiementetle
financementduprogrammedevrontêtremissurpieddansuneconcertationresserréeetcontinue.
Desinstrumentsdesuivi
L’infectionVIHestunchampdelasantétrèsbiendocumentéetpermettradedéfiniruntableaude
borddétaillédudéploiementduprogrammeetdeseseffets.Lesdonnéesrecueilliespardessystèmes
divers (surveillance épidémiologique et comportementale, travaux de recherche) auxquels peut
s’ajouter l’exploitation du SNIIRAM (cf. CR de la réunion du 3 décembre). Des enquêtes simplifiées
auprès des deux populations très exposées et à périodicité resserrée seront mises en place pour
mesurerl’impactenpopulationduchangementdeparadigmedelaprévention.Lesprogrammesde
rechercheengagésparl’ANRSapporterontaussidesdonnéessurlesrésultatsdesactionsnouvelleset
lesprocessusquilesexpliquent.
Uncomitéstratégique,unforumetuncoordinateur
La démarche collective et partenariale sera concrétisée par un comité stratégique de dix à quinze
personnescorrespondantauxdiverssecteursconcernésparleprogrammequisuivral’exécutiondu
programmedefaçonresserréeetparunforumannuelàl’imagedesacteursquiontparticipéaucomité
parisiendes3x90.
A ce stade et une fois les propositions retenues, un intense travail de construction détaillée des
programmes avec leurs porteurs devra être entrepris sur des champs très divers nécessitant
l’engagementparlavilled’un/echargé/edemissionquicoordonneetstimulelamiseenœuvre,la
concertationetl’enracinementcommunautaire.
Unagendaetdestâchesurgentes
Lasituationépidémiologiqueimposeundémarragerapidedeceprogramme.Lesmesuresretenues
devrontêtremisesenœuvresansattendrepourcellesquipeuventl’êtreetenparallèleavantlafin
dupremiersemestre2016unagendaprécispourles4annéesquiséparentde2020pourlesmesures
nouvelles qui nécessitent des collaborations interinstitutionnelles nouvelles ou la construction de
programmesplusdétaillés.L’opérationnalitécomplètedesmesuresretenuesdevraêtreenplaceau
plustardle1erseptembre2016.
Dansl’immédiat,lestâchesurgentessontlamiseenplaced’uncomitéenchargedelaconstruction
d’unestratégiedecommunicationsurlesoptionsretenuesetenparticulierlaPrePetledépistage,la
concertationaveclesserviceshospitaliersetl’AP-HPpourunemontéeenchargerapidedelaPrePà
Paris,ladéfinitiond’unprogrammededépistageverslespublicslesplusexposés,danslessitesles
plusconcernésetutilisanttouslesdispositifs,enfinlapréparationdesCeGIDDàuneréelleoffrede
santésexuelle.
31
Unefondationpublicprivé
Le programme proposé nécessite un financement augmenté dans une période de contraintes
budgétairespourlesservicesdel’Etat,l’assurancemaladie,lescollectivitésterritorialesetdebaisse
delacollectecaritative.Lefinancementduprogrammeparisienreposesurlefinancementdessoins
parl’assurancemaladie,leFIRpourlesservicesdepréventionetdedépistage,l’actionsociale,les
financements de la Ville et de la région. Le déploiement du programme nécessitera des fonds
supplémentaires. C’est pourquoi la ville étudiera la faisabilité de la mise en place d’une fondation
public-privé.
32