fr - modele procuration (particulier)

FORMULE RECOMMANDEE, NON OBLIGATOIRE !!!
MODELE DE PROCURATION PONCTUELLE
DONNEE A UN MANDATAIRE PERSONNE PHYSIQUE MAJEURE POUR
REPRESENTER UN CONTRIBUABLE PERSONNE PHYSIQUE
Je soussigné(e)
(nom et prénom)
(données
d’identification) *
donne expressément pouvoir à
(nom et prénom)
(données
d’identification) *
personne physique majeure, d’agir en mon nom auprès de l’Administration fiscale et du
contrôle financier en matière de:
et de signer en mon nom et pour mon compte.
(Fait à, le…)
(signature du mandant)
J’accepte la présente procuration:
(signature du mandataire)
Nom, prénom, adresse et signature du
1er témoin :
Nom, prénom, adresse et signature du
2e témoin :
Légende:
*Est considérée comme donnée d’identification toute donnée permettant d’identifier
clairement le mandant, p.ex. :
•
•
les données d’identification naturelles (lieu et date de naissance, nom et
prénom de jeune fille de la mère)
le numéro d’identification fiscale (code d’identification fiscale, numéro fiscal)
** Est considérée comme donnée d’identification toute donnée permettant d’identifier
clairement le mandataire, p.ex. :
•
•
les données d’identification naturelles (lieu et date de naissance, nom et
prénom de jeune fille de la mère)
le numéro de carte d’identité