Finding Canada`s healthcare equilibrium

FEATURE ARTICLE
Finding Canada’s healthcare equilibrium
D. Wayne Taylor, PhD, FCIM
Abstract—Economic equilibrium, in which demand for health services is in balance with supply, is an elusive phenomenon
in advanced healthcare systems worldwide, yet some countries have come closer to economic stasis than Canada. In 2008,
the Euro-Canada Health Consumer Index ranked Canada 30th out of 30 countries studied for value for money. Wait
times were Canada’s weakest spot, and, in terms of system design, context, and economics, there was clear evidence that
Canada’s healthcare system was out of equilibrium. Canadians can learn from Austria. If Canada expects better value
for its healthcare dollar, then cost drivers need to be addressed in a design overhaul. Only then will Canada approach
equilibrium.
E
conomic equilibrium is an elusive phenomenon in
advanced healthcare systems worldwide. The state
in which demand for health services is in balance
with supply is not to be found anywhere among the
member states of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), the researcher’s
proxy for the developed world, yet some countries have
come closer to this principle of economic stasis than
Canada, where in reality Canada represents the aggregate and/or median of 17 provincial, territorial, and
federal healthcare systems.*
There are basically four types of healthcare systems in
the world: the “European Model” with comprehensive
universal healthcare funded largely with tax monies
(80%–90% of total expenditure) supplemented with patient co-payments and complemented by a smaller parallel private-pay healthcare system (10%–20%); the “Developing Countries Model” with private healthcare for
the small but rich ruling classes (80%–90% of expenditure) and limited public healthcare for the poor majority
(10%–20%); the “American Model” in which most insurance is private, yet the split of services financing is about
even between public (Medicare, Medicaid, S–CHIP and
VA)† and private; and the “Canadian Model” wherein all
medical doctors and hospitals are paid out of tax monies
(70%) and the rest of the system is private (30%).1 Canada and the United States are both unique within the
healthcare universe in their own distinctive ways.‡ The
rest of the developed world has some form of European
model in play, with most developing countries trying the
best that they can to move in that direction, albeit some
much more successful than others. Regardless of design,
most healthcare systems wrestle with balancing the
three points of the iron triangle§ (Fig. 1) with some
systems using more sustainable financing models than
others.
In 2008, the first Euro-Canada Health Consumer Index
(the 2008 Index) was produced as a joint effort of two
policy think tanks, Sweden’s Health Consumer Powerhouse and Canada’s Frontier Centre for Public Policy,
which analysed the performance of the 29 European,
government-funded, near-universal, healthcare systems!
along with Canada’s system from the perspective of the
consumer and their access to care. Although many variables
were analysed in the 2008 Index, and since then diseasespecific rankings have been developed, this article
From the The Cameron Institute; and Health Services Management Programme, DeGroote School of Business, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Corresponding author: D. Wayne Taylor, PhD, FCIM, Health Services
Management Programme, DeGroote School Of Business, McMaster University, 4350 South Service Road, Burlington, Hamilton, Ontario, Canada
(e-mail: [email protected]).
Healthcare Management Forum 2012 25:48 –54
0840-4704/$ - see front matter
© 2012 Canadian College of Health Leaders. Published by Elsevier Inc. All
rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2012.03.003
*
British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, New
Brunswick, Nova Scotia, Prince Edward Island, Newfoundland and Labrador,
Nunavut, Northwest Territories, Yukon, Department of National Defence,
Veterans’ Administration, the federal government and the Non-insured
Health Benefits for First Nations and Inuit.
†
Broadly speaking, Medicare is federal government mandated coverage
for seniors; Medicaid is state-administered care for low income individuals and
families; S-CHIP (State Children’s Health Insurance Program), again, is stateadministered coverage for uninsured working poor and lower, middle class
children; VA Veterans’ Administration is the healthcare system for veterans of the
United States Armed Forces.
‡
Canada in its distinctive split between public and private and the
United States in its almost exclusive reliance upon private insurance for both
government and private healthcare financing.
§
Popularized by Philip Berman when he was Director of the European
Health Management Association; for a current application see, http://
www.qub.ac.uk/schools/SchoolofNursingandMidwifery/DeliveringHigh
QualityServices/SessionOneProjectManagment/TheIronTriangle/.
!
Austria, Netherlands, France, Switzerland, Germany, Sweden, Norway,
Finland, Denmark, Belgium, Luxembourg, Estonia, Cyprus, Spain, Czech Republic, Ireland, United Kingdom, Italy, Portugal, Malta, Slovenia, Greece,
Hungary, Slovakia, Romania, Lithuania, Poland, Bulgaria, and Latvia.
FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM
Cost Containment
Access
Quality
Figure 1. The iron triangle.
Figure 3. The double cost whammy.
focuses on the overall ranking of nations as a point of
reference for analysing healthcare system equilibrium.
Normally, Canadians compare themselves in terms of
access to healthcare, system efficiency, and effectiveness
with the United Kingdom and the United States. It has
not been common practice to compare Canada with the
likes of Estonia, Austria, Slovenia, and Ireland, yet once
the comparison had been made, the results were stunning.
This paper accepts and builds upon the premises that
there are first principles of management, leadership, and
governance that transcend Western economic systems, albeit with culture-bound exceptions, when analysing and
resolving issues around systems thinking and organizational performance.2 To be the best that it can be, Canada
must seek to learn from the very best in the world and
move away from its comfort zone of always comparing
itself with the United Kingdom and the United States, and,
when there is no equilibrium within a system, stasis can
only be achieved by a reallocation of resources, an addition
of capacity, and/or a ratcheting down of consumer expectations. This article also recognizes two “inconvenient
truths” that many in the health policy arena choose to
disregard either out of ignorance or ideologic blindness. At
a certain point, there is a diminishing return relationship
between tax rates and tax revenue collected to fund public
programs such as healthcare, commonly referred to as
the Laffer curve (http://www.laffercenter.com/supply-sideeconomics/laffer-curve/) (Fig. 2). In essence, it has been
observed throughout the industrialized world that as the
marginal income tax rate creeps past a certain threshold in
each country, total tax revenues collected actually decrease in real dollar terms as businesses move to lower tax
jurisdictions; thus, people become unemployed, no longer
pay taxes, and may enter into the tax-free “gray economy”
to seek employment and never return to the taxed economy. This, in turn, reduces the availability of real-dollar
funding for public programs such as healthcare, thus requiring governments to borrow and deficit finance them.
Unit costs rise more rapidly in healthcare than in other
industries given the inability to achieve equilibrium (ie, as
demand goes up, unit costs go up, and as supply simultaneously is constrained, unit costs go up further), so increases in healthcare spending are not only driven by
inflation and aging population needs (demand) but also
shortages of health human personnel, drugs at times,
physical capacity, and available dollars (supply) (Fig. 3).3
Figure 2. The Laffer curve.
THE 2008 INDEX: SHOCK AND AWE FOR
CANADA
Comparative analyses of healthcare system performance
are as much about the analysis of health system design as
it is outputs. Health system design and context drives the
allocation of resources, both capital and human, which, in
turn, drives health system activities. These resources and
aligned activities pre-determine system quality, access, and
costs, which become proxies for performance measurement. The corollary to all of this is that if one wishes to
change or improve performance, one must change system
design. Heretofore, Canada has not changed the design of
its healthcare system since it began to be “socialized” in
the 1960s and 1970s. Suffice it to say, times have changed
a bit in the past 50 years.3
At the time of their release, the results of the 2008
Index shocked Canadians as well as left many in awe of
countries they never really considered as legitimate
comparators before. Yet, it was not to be a learning
moment for Canada. Overall, looking at health status,
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012
49
Taylor
risk factors, health human resources, quality of care,
access to care, health expenditure, consumption of
health services, diagnostics, treatments, and drugs, Canada ranked 27th out of the 30 countries studied. However, when value for money was calculated (ie, costeffectiveness), Canada ranked right at the bottom, 30th
out of 30.4
OECD Health Data 2009 corroborated many of the 2008
Index’s findings. Compared with the other nations studied,
Canadians drank too much alcohol, did not exercise
enough, had the highest prevalence of diabetes, and were
in the top quartile for obesity, all things for which our
healthcare system was not designed to address. Canada
had the lowest number of physicians per capita, and the
lowest annual rate of growth for same for 1990 to 2007.
The share of physicians trained abroad had increased in
some countries but not in Canada. Relatively speaking,
Canada was only slightly better off with respect to nurses,
both in numbers and growth in numbers. Survival rates for
the most common forms of cancer and from heart attacks
were increasing in Canada like they were in all OECD
countries, but Canada’s management of chronic diseases,
such as diabetes, was below average.5 So, the consensus
was that Canada could do better and that the system
needed to be refocused, but that was not all.
Financing
The average percentage of the 2008 gross domestic product to total health expenditure ranged from 6% to 12%
among the countries studied, with Canada at the high end
with 10.1% and tied with Austria for 5th place.¶ Yet, Canada had the lowest return on this expenditure, whereas
Austria had the second best.# Austria had cost sharing
(co-payments) for physician and hospital services, whereas
Canada did not.
Life expectancy
In some respects, beyond just the gross domestic product
spending on healthcare, Canada and Austria were very
similar. Both had an average life expectancy of 80 and a
healthy life expectancy of 72, which is the average at which
a person becomes chronically ill, but that is where the
similarity ended.
Correlates of health**
Of those aged 15 years and older, 25% smoked in Austria
versus only 17% in Canada. With respect to obesity, 22%
were in Canada and 14% in Austria.
Health human resources
Austria had more than twice the number of clinically active
physicians (4.6/1,000 population) than Canada (2.1). By
contrast, Canada had more nurses (10.3/1,000 population)
than Austria (7.5). Doctors in Canada made an average
income of US$140,000 as compared with US$95,000 in
Austria.
Hospitals
Austria had 267 hospitals with 64,000 beds in total,
whereas Canada had 695 hospitals with 108,000 beds; in
relative terms, that meant 32 versus 21 hospitals per 1
million population or 8.00 beds versus 3.27beds/1,000
population, respectively. Austrian hospitals were 1.5 times
bigger, on average, in terms of number of beds than
Canadian hospitals. The average length of stay for acute
inpatients was 7.9 days in Austria, yet only 5.9 days in
Canada. For normal deliveries of babies, the LOS was 4.3
days in Austria and 1.8 days in Canada. Canadian hospitals
spent, on average, 1.7% of their budgets on Information
Technology (IT), whereas Austrian hospitals spent 5% on IT.
Access
OECD Health Data showed that Austria had 17.7 Magnetic
Resonance Imaging (MRI) units per million population and
Canada had 6.7; similarly, there were 29.8 versus 12.7 per
million, respectively, for computed tomography scanners.
Austria had 2 positron emission tomography scanners per
million population as for Canada’s 1 per million. Across
hospitals, Austria had 3 lithotripters per million; Canada
had 0.5. In ambulatory settings, Austria had 1/million, and
Canada had none. Austrians waited about a year for new
drug approvals, and almost all new drugs were covered by
public formularies upon approval. By contrast, Canadians
wait about 1.5 years for new drug approvals, and even
though almost all of them are covered by private drug
insurance plans right after approval, less than a quarter will
ever be available to those dependent upon government
drug plans (ie, seniors and those of low income).6
Wait times
¶
In 2009, Canada pulled ahead slightly to 11.4%, whereas Austria was at
11%, further exacerbating the findings of this article.
#
Estonia produced by far the highest value for money from its healthcare
system but was an outlier and in most respects not comparable to Canada
while Austria certainly is.
50
In Canada, 46% of patients waited more than 2 hours in
the emergency department, whereas only 11% did so in
**Although the commonly used term is determinants of health, in most
cases causation is inferred rather than proven; therefore, a better term is
correlates of health.
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FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM
Wait for
treatment
Wait to
see family
physician
Wait for
diagnostics
Wait to
see
specialist
Figure 4. Waiting for care: the four bottlenecks.
Austria. Thirty percent of Canadians waited more than 6
days to see a family doctor versus 20% in Austria. Fourteen percent in Canada waited more than 6 months for
elective surgery, whereas hardly no one did in Austria. In
fact, with respect to wait times, Canada tied last overall
with Ireland and Sweden. Austria was fourth best after
Belgium, Germany, and Switzerland.†† Canada was “fair”
with respect to wait times for family doctors, but in the
other three general wait categories (ie, seeing the appropriate specialist, diagnostic procedures, and treatment; Fig. 4), Canada rated poorly.‡‡ Wait times were
Canada’s weakest spot, and, in terms of system design,
context, and economics, there is clear evidence that
Canada’s amalgam of healthcare systems is out of equilibrium.7
DISCUSSION
A summary of the OECD findings comparing Canada
with Austria is provided in Table 1. Reviewing these findings, the following question arises: what has Austria done
††
Anecdotally, when the author asked a group of Austrian and German
physicians pursuing their international MBAs what the wait time for a
non-emergent MRI would be in their respective countries, they responded as
follows: 1 day for publicly insured patients and no wait for privately insured
patients. In 2008, Ontario reported that it had reduced wait times for
non-emergent MRIs from 117 days in 2005 to 110 days in 2007.
‡‡
When Canadians finally did receive their diagnostic test(s), they were
likely to experience the highest error rate among the countries examined by
The Commonwealth Fund’s 2007 International Health Policy Survey. Reasons given in the article for the cause of this were age of technology,
condition of technology, overtime being worked by staff, and diligence.
Germany had the lowest number of errors, which is instructive for this article
given that Germany’s and Austria’s respective indices were usually very close
in ranking one to the other. See the Montreal Economic Institute’s Economic
Note “The Private Sector within a Public Health Care System: The German
Example” (February 2012).
differently to have much better performance results than
Canada while spending the same amount of money on
healthcare and having the same health status? In other
words, how is Austria the most effective healthcare system
in the Western world, as measured by value for money, and
Canada is the least effective. Furthermore, what can
Canada learn from this eye-opening exposé of its weak
underbelly?
Table 1. Comparative health systems: Canada and Austria
2008
Financing
% GDP on health
Value-for-money
Cost-sharing for MD and hospital
services
Life expectancy
Life expectancy
Healthy life expectancy
Correlates of health
Smoking prevalence
Obesity prevalence
Health human resources
Clinically active MDs/1000
population
Registered nurses/1000 population
Average MD income (USD)
Hospitals
Number of hospitals
Number of hospitals/1 million
population
Average hospital size (# of beds)
Number of hospital beds/1 million
population
Average length-of-stay (acute)
Average length-of-stay (normal
delivery)
% Hospital budgets spent on IT
Access
MRI units/million population
CT scanners/million population
Lithotripters (hospital)/million
population
Lithotripters (ambulatory)/million
population
New drug approval wait time
(years)
% New drugs publicly reimbursed
Wait times
% patients wait in ED wait #2
hours
% patients wait to see family MD
#6 days
% patients wait for elective
surgery #6 months
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Canada
Austria
10.1%
30/30
10.1%
2/30
No
Yes
80
72
80
72
17%
22%
25%
14%
2.1
10.3
$140,000
4.6
7.5
$95,000
695
267
21
155
32
240
3270
5.9
1.8
1.7%
8000
7.9
4.3
5.9%
6.7
12.7
17.7
29.8
0.5
3.0
0
1
1.5
!25%
1.0
"90%
46%
11%
30%
20%
14%
!1%
51
Taylor
Canada’s obsession with cost containment over the past
decade or so has not been successful in improving care.
Even though Canada has a lower length of stay in hospitals
and slowly adopts (if ever in some cases) diagnostic technology, IT, and new drugs, all in the name of cost containment, Canadians are not receiving the value for their tax
dollars spent that the Austrians receive. By contrast, Austria
has more doctors in practice/1,000 population, more hospitals/1 million population, and much more diagnostic capacity yet is more cost-effective overall than Canada.
Canadians’ sense of entitlement, both by consumers and
providers, will not change overnight. If wait times are a
clear indicator of disequilibrium, then there are only two
choices for Canadian policymakers to improve this situation and move the country closer to equilibrium: add capacity and/or reallocate resources. Clearly, there are several
critical design differences that allow Austria to be more
efficient and at the same time have greater capacity than
Canada and, thus, are much closer to equilibrium than
Canada.
Cost sharing
Austria has significant cost sharing (co-payments) for physician and hospital services (in fact for all health services).
Socially adjusted user fees/co-payments are, today, quite
common throughout Western Europe (although not universal).§§ In Austria, these “co-pays” will range from a few
euros to a percentage starting at 20% and rising, in some
cases, to 50%. Contrary to popular belief, there is no clear
empiric evidence that co-pays impede access for those
who are financially challenged. However, there is ample
evidence that co-pays do regulate utilization by both the
consumer and the provider in a responsible manner.!!
Labour costs
The single largest slice of the healthcare expenditure pie is
labour costs (Fig. 5).8,9 Doctors and nurses in Austria are
not paid what they are in Canada even though overall
wages are quite comparable between the two countries.
There is a social contract between Austrians and their
health personnel that transcends just monetary reward.
Given that there are significantly fewer nurses per hospital
bed in Austria, doctors spend a lot more hands-on time
with their patients in the hospital than what has become
customary in Canada.
Similarly, hospital administrators are not paid near as
much either. Generally speaking, publicly funded hospital
§§
As with most European social program, there is a safety net for the
indigent and the poorest of the poor.
!!
The RAND Corporation has empirically researched and written extensively about the benefits of cost sharing and has strongly refuted the
conventional fears of cost sharing. W Dow. Welfare Impacts of Health Care
User Fees. Santa Monica, CA: RAND Corporation; 1995.
52
salaries+
capital
drugs
other
Figure 5. A different way of slicing the healthcare expense pie.
administrators neither have the autonomy to manage strategically nor the accountability to ownership that private
sector executives do, either in Canada or Austria. Therefore,
Austrian public hospital executive salaries are more in
alignment with those of the leaders in their public service.
To compare hospital leaders with their private sector counterparts, as is done in Canada, is fallacious and a clear
example of the system being out of balance. To gain
balance in this situation, hospital executives should be
given both the autonomy and the accountability commensurate with their current compensation packages or be
given compensation packages commensurate with their
current situation.10
Investments versus cash flow
Austria views expenditures on diagnostic technology and
new drugs as investments rather than costs. In many cases,
early diagnoses save the health system money and improve patient outcomes. Newer, albeit often more expensive, drugs have a higher return or payoff than older vintage drugs in terms of both patient outcomes and long-run
system costs.11 Such investments are seen in Canada as
costly cash outlays to be constrained. The investment in
electronic health systems in Austria (and in many other
countries) has assisted making it more efficient and effective than Canada through the standardization of reporting
and capturing data and the harmonization of information
platforms.
Disease management
Given Canada’s comparative shortage of physicians, diseasemanagement programming, especially that which targets
the highest at risk for chronic diseases and with multiple
co-morbidities in an allied healthcare-provided setting
(nurses, pharmacists, physician assistants), would be an
efficient and effective means by which to confront one
of the greatest challenges facing Western healthcare
systems. Using the limited health human resources Canada has in this way is supported by the success of
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FINDING CANADA’S HEALTHCARE EQUILIBRIUM
disease-management programs, both in terms of efficiency and effectiveness, in the United States’ Medicaid
population.12 It is ironic that incremental cost savings
are not achieved in Canada through investments in technologies, yet there is absolutely no evidence whatsoever
to show that productivity in Canada’s healthcare workforce increases relative to real dollar wage hikes.¶¶
Private-pay, parallel healthcare
Not visible in the rankings, but nonetheless important, is the
existence of a private-pay (after-tax monies), parallel healthcare system in Austria in which physician and hospital services can be purchased through private insurance or for cash.
Canada, North Korea, and Cuba are the only countries in the
world that do not have such an alternative. Despite the
anti-private pay, ideologic rhetoric in Canada, which only
serves to cloud the issue, the effect upon healthcare would be
the same as that of private education, toll roads, and private
pensions in their respective sectors; it takes the pressure off,
albeit to a small degree, the public system leaving more
resources for a smaller number in the public system.##
CONCLUSION
Much of what we know about Canadian healthcare has
been exaggerated, fabricated, and rewritten to appear nobler than it actually is. Canadian healthcare is a powerful
symbol. This article contains observations and lessons, not
quick fixes by any means. Canada has been penny wise and
pound foolish in its attempt to contain healthcare costs.
In comparison, Austria has more healthcare and better
healthcare than Canada but at the same cost. However,
implementing the sort of design that Austria has will not
be easy. There will be needed attitudinal and behavioural
changes among consumers and providers alike. Seeing as
any re-design will be a retrofit change, rather than a new
design altogether, somehow the Canadian system(s) will
need to capture upfront the savings that an economically
wiser, more value-focused healthcare system will produce.
It is not a question of picking one of the above; it is a question
of wholesale change if Canadians expect their healthcare system
to improve.
If wait times are a reasonable proxy for measuring equilibrium within a publicly funded healthcare system (in the
absence of the more objective measure of price), then the
colloquial mantra of the medical profession, “do no harm,”
is certainly being violated in Canada. Short waits may be an
¶¶
In the field of health technology assessment, pharmaceuticals are
considered to be technologies.
##
Actually, Canada does have a private-pay, parallel healthcare system - the
United States (at least for those who can afford to travel south for their care). So
why not allow it in Canada where profits could be taxed to supplement funding
for the public system, as is done in Austria?
inconvenience, but the waits experienced in many situations across Canada are doing harm. Access being denied
to new technologies, treatments, and drugs for those dependent on public funding (another form of wait) is doing
harm.
No doubt Canadian Medicare and the Canada Health Act
were moulded out of good intentions. Rather than removing financial barriers to accessing medically necessary care,
the outcomes of Canada’s quite unique experiment in the
provision of universal healthcare have been lower quality
of, less quantity of, and poorer access to care limited by the
budgets of government single payers. Canada sliced its
healthcare sector vertically in the name of universality, thus
relegating medical and hospital services to the single payers. Austria and the rest of the Western world, except the
United States, sliced healthcare horizontally with payer
flexibility, cost sharing throughout, and, as a result, greater
value for money.
Any meaningful change to Canada’s so-called healthcare
system requires a comprehensive understanding of all its
component parts and how they interact, or in some cases,
do not. Most importantly, Canadians do not have to reinvent the wheel as has so often been the case in the past.
They just need to look at Austria and the other countries
with the highest value-for-money systems and learn.
Learning is not always easy, but if Canada expects better
value for its healthcare dollar, then cost-drivers need to be
addressed in a design overhaul. Only then will Canada
approach equilibrium.
REFERENCES
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Health systems: Improving performance. Available at: http://
www.who.int/whr/2000/en/. Accessed February 3, 2012.
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53
Taylor
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12. Freeman R, Lybecker KM, Taylor DW. The Effectiveness of
Disease Management Programs in the Medicaid Population,
Hamilton ON: The Cameron Institute; 2011.
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54
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012
ARTICLE DE FOND
Trouver l’équilibre dans la santé au Canada
D. Wayne Taylor, Ph. D., FCIM
Résumé — L’équilibre économique, selon lequel la demande de services de santé s’harmonise avec l’offre, est un phénomène
insaisissable dans les systèmes de santé du monde entier, mais certains pays sont plus près de la stase économique que le Canada.
En 2008, l’indice euro-canadien des consommateurs de services de santé a classé le Canada au 30e rang des 30 pays étudiés en
matière d’optimisation des ressources. Les temps d’attente étaient le point le plus faible du Canada, et sur le plan de la conception,
du contexte et de l’économie des systèmes, il était évident que le système de santé du Canada était en déséquilibre. Les Canadiens
peuvent tirer des enseignements de l’Autriche. Si le Canada s’attend à une meilleure optimisation de chaque dollar de santé, il lui
faudra revoir les inducteurs de coût dans une restructuration. Ce n’est qu’alors qu’il approchera de l’équilibre.
L
’équilibre économique est un phénomène insaisissable dans les systèmes de santé évolués du
monde. On ne trouve nulle part une demande de
services de santé en harmonie avec l’offre dans les états de
l’Organisation de coopération et de développement
économiques (OCDE), le mandataire des chercheurs dans
le monde industrialisé. Pourtant, certains pays se rapprochent davantage du principe de stase économique que
le Canada, alors qu’en réalité, le Canada représente le
regroupement ou la médiane de 17 systèmes de santé
provinciaux, territoriaux et fédéral*.
Il existe fondamentalement quatre types de systèmes de
santé dans le monde : le « modèle européen », qui offre des
soins de santé universels largement financés par les recettes fiscales (de 80 % à 90 % des dépenses totales),
complété par une quote-part des patients et un système
de santé privé parallèle plus restreint (10 % à 20 %); le
« modèle des pays en développement », qui offre des soins
de santé privés pour la petite tranche de la classe riche au
pouvoir (80 % à 90 % des dépenses) et des soins de santé
publique limités pour la majorité pauvre (10 % à 20 %); le
« modèle américain », qui repose surtout sur des assurances privées, mais dont le financement est réparti à parts
à peu près égales entre le public (Medicare, Medicaid,
De The Cameron Institute et du programme de gestion des services de
santé de l’école d’administration des affaires DeGroote, université McMaster,
Hamilton (Ontario) Canada.
Auteur correspondant : D. Wayne Taylor, Ph. D., FCIM, programme de gestion des
services de santé de l’école d’administration des affaires DeGroote, université
McMaster, 4350, South Service Road, Burlington, Hamilton (Ontario) Canada.
(courriel : [email protected])
Forum Gestion des soins de santé 2012 25:55– 61
0840-4704/$ - voir les pages préliminaires
© 2012 Collège canadien des leaders en santé. Publié par Elsevier Inc. Tous
droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.hcmf.2012.05.010
*
La Colombie-Britannique, l’Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba,
l’Ontario, le Québec, le Nouveau-Brunswick, la Nouvelle-Écosse, l’Île-duPrince-Édouard, Terre-Neuve-et-Labrador, le Nunavut, les Territoires du NordOuest, le Yukon, le ministère de la Défense nationale, l’administration des
Anciens combattants, le gouvernement fédéral et les services de santé non
assurés pour les peuples des Premières nations et les Inuits.
S–CHIP et VA)† et le privé; et le « modèle canadien », qui
consiste à payer tous les médecins et les hôpitaux à l’aide
des recettes fiscales (70 %), tandis que le reste du système
est privé (30 %)1. Dans l’univers de la santé, le Canada et les
États-Unis sont tous deux uniques, chacun à sa manière‡.
Le reste du monde industrialisé fait appel à une forme du
modèle européen, tandis que la plupart des pays en développement s’efforcent d’aller dans cette direction, même si
certains y réussissent mieux que d’autres. Quelle qu’en soit
la conception, la plupart des systèmes de santé luttent
pour équilibrer les trois pointes du triangle d’airain§ (figure 1),
certains systèmes utilisant des modèles financiers dont la
pérennité est plus intéressante que d’autres.
En 2008, le premier indice euro-canadien des consommateurs de services de santé (l’indice de 2008) a été produit
grâce à l’effort conjoint de deux groupes de réflexion nationaux, le Health Consumer Powerhouse de la Suède et le Frontier
Centre for Public Policy du Canada, qui ont analysé le rendement des 29 systèmes de santé européens quasi-universels
financés par le gouvernement!, de même que le système
canadien selon la perspective du consommateur et de l’accès
aux soins. Même si de nombreuses variables ont été analy-
†
En termes généraux, Medicare désigne le régime d’assurance mandaté par le
gouvernement fédéral pour les personnes âgées, Medicaid, les soins administrés par
l’État à l’intention des personnes et des familles défavorisées, S-CHIP (State Children’s
Health Insurance Program), également un régime administré par l’État à l’intention
des travailleurs pauvres et des enfants de la classe inférieure et de la classe moyenne,
nonassurés, VA, ou Veterans’ Administration, le système de santé à l’intention des
Anciens combattants des forces armées des États-Unis.
‡
Le Canada, dans sa division particulière entre le public et le privé, et les
États-Unis dans son utilisation presque exclusive de l’assurance privée à la fois pour
le financement des services de santé gouvernementaux et des services de santé
privés.
§
Popularisé par Philip Berman lorsqu’il était directeur de la European
Health Management Association. Pour en voir une application à jour, en
anglais, se rendre à l’adresse www.qub.ac.uk/schools/SchoolofNursingandMidwifery/
DeliveringHighQualityServices/SessionOneProjectManagment/TheIronTriangle/.
!
L’Autriche, les Pays-Bas, la France, la Suisse, l’Allemagne, la Suède, la
Norvège, la Finlande, le Danemark, la Belgique, le Luxembourg, l’Estonie,
Chypre, l’Espagne, la République tchèque, l’Irlande, le Royaume-Uni,
l’Italie, le Portugal, Malte, la Slovénie, la Grèce, la Hongrie, la Slovaquie,
la Roumanie, la Lituanie, la Pologne, la Bulgarie et la Lettonie.
Taylor
Compression des coûts
Accès
Qualité
Figure 1. Le triangle d’airain
sées dans l’indice de 2008 et que depuis, on a élaboré des
classements propres aux maladies, le présent article s’attarde
sur le classement global des pays comme point de référence
pour analyser l’équilibre du système de santé.
Normalement, les Canadiens se comparent avec le
Royaume-Uni et les États-Unis sur le plan de l’accès aux
soins de santé, d’efficience et d’efficacité du système. Il
n’est pas courant de comparer le Canada avec des pays
comme l’Estonie, l’Autriche, la Slovénie et l’Irlande, mais les
résultats de cette comparaison sont stupéfiants.
Le présent article s’appuie sur la prémisse qu’il existe des
principes de base en gestion, en leadership et en gouvernance, lesquels transcendent les systèmes économiques
occidentaux, malgré des exceptions liées à la culture, utiles
pour l’analyse et la résolution des problèmes entourant la
pensée des systèmes et le rendement organisationnel2.
Pour être le meilleur possible, le Canada doit tirer des
leçons des meilleurs dans le monde et sortir de sa zone de
confort, celle de toujours se comparer au Royaume-Uni et
aux États-Unis. Ainsi, en l’absence d’équilibre dans un système, on ne peut parvenir à la stase que par une réaffectation des ressources, l’ajout de capacités ou la diminution
des attentes des consommateurs. Cet article convient
également de deux « vérités désagréables », que bon nombre d’intervenants de l’arène politique décident d’oublier,
soit par ignorance, soit par cécité idéologique. À un certain
point, on remarque un lien de rendement décroissant
entre les taux d’imposition et les recettes fiscales amassées pour financer des programmes comme les soins
de santé, généralement désigné par le terme courbe
de Laffer (www.laffercenter.com/supply-sideeconomics/
laffer-curve/) (figure 2). En substance, dans le monde industrialisé, lorsque le taux d’imposition marginal dépasse
un certain seuil, les recettes fiscales totales en dollars indexés diminuent, tandis que les entreprises déménagent
dans des territoires où les taxes sont moins élevées. Les
gens perdent leur emploi, ne paient plus de taxes et peuvent se résoudre à « l’économie souterraine » non imposée
pour travailler, et ne jamais retourner dans une économie
imposée. Ce phénomène réduit la disponibilité de financement en dollars indexés de programmes publics comme
les soins de santé, ce qui oblige les gouvernements à
56
emprunter et à les financer à perte. Les coûts unitaires
augmentent plus rapidement dans le milieu de la santé
que dans d’autres industries, compte tenu de l’incapacité
de parvenir à l’équilibre (c’est-à-dire qu’à mesure que la
demande augmente, les coûts unitaires augmentent, et à
mesure que l’offre devient plus limitée, les coûts unitaires
augmentent davantage). Les augmentations des dépenses
dans le milieu de la santé sont non seulement stimulées
par l’inflation et les besoins de la population vieillissante
(demande), mais également par les pénuries d’effectifs
dans le milieu de la santé, de médicaments pendant certaines périodes, de capacité physique et de dollars disponibles (offre) (figure 3).
L’INDICE DE 2008 : CHOC ET STUPÉFACTION
POUR LE CANADA
Les analyses comparatives du rendement du système de
santé portent tout autant sur l’analyse de la conception que
des résultats des systèmes de santé. La conception du système de santé et le contexte motivent l’affectation des ressources, qu’il s’agisse de capitaux ou de personnel, ce qui, à
son tour motive les activités du système de santé. Ces ressources et les activités qui s’y rapportent prédéterminent la
qualité du système, l’accès et les coûts, qui deviennent des
indicateurs de rendement. Le corollaire à toute cette situation, c’est que si l’on veut modifier ou améliorer le rendement,
il faut reconcevoir le système. Le Canada n’a pourtant jamais
modifié la conception du système de santé depuis qu’il a
commencé à le « socialiser » dans les années 1960 et 1970.
Contentons-nous d’affirmer que les temps ont quelque peu
changé depuis 50 ans3.
Au moment de leur publication, les résultats de l’indice de
2008 ont consterné les Canadiens et en ont laissé un grand
nombre stupéfaits face aux pays qu’ils n’avaient jamais considérés comme des comparateurs légitimes auparavant. Ce
ne fut pourtant pas un moment d’apprentissage pour le
Canada. Dans l’ensemble, lorsqu’on examine la situation de
santé, les facteurs de risque, les effectifs, la qualité des
soins, l’accès aux soins, les dépenses de santé, la consom-
Recettes fiscales
Taux d’imposition (t)
Figure 2. La courbe de Laffer
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TROUVER L’ÉQUILIBRE DANS LA SANTÉ AU CANADA
partage des coûts (quote-part) pour les services de médecins et les services hospitaliers, mais pas le Canada.
L’espérance de vie
Prix
D emande
Offre
Figure 3. Le double désavantage des coûts
mation de services de santé, les diagnostics, les traitements
et les médicaments, le Canada se classe au 27e rang des 30
pays à l’étude. Cependant, lorsqu’on calcule l’optimisation
des ressources (c’est-à-dire sa rentabilité), le Canada arrive
tout au bas de l’échelle, au 30e rang sur 304.
Le document Éco-Santé OCDE a corroboré de nombreuses observations de l’indice de 2008. Par rapport aux
autres pays à l’étude, les Canadiens buvaient beaucoup
trop d’alcool, ne faisaient pas assez d’exercice, présentaient
la plus forte prévalence de diabète et se situaient dans le
quartile supérieur d’obésité, tous des problèmes que le
système de santé n’était pas conçu pour régler. Le Canada
possède le plus faible taux de médecins per capita, et le
taux de croissance annuelle le plus faible à cet égard entre
1990 et 2007. Le taux de médecins formés à l’étranger a
augmenté dans certains pays, mais pas au Canada. Somme
toute, les résultats du Canada à l’égard des infirmières
étaient à peine plus positifs, tant pour ce qui est du nombre et de la croissance en nombre. Les taux de survie des
formes les plus courantes de cancer et des crises cardiaques augmentaient au Canada, comme dans tous les pays
de l’OCDE, mais la prise en charge des maladies chroniques, telles que le diabète, s’y situaient sous la moyenne5. Ainsi, selon le consensus, le Canada pourrait s’en sortir
mieux et le système devrait être recentré, mais tout ne
s’arrête pas là.
Le financement
Le pourcentage moyen du produit intérieur brut pour 2008
par rapport au total des dépenses de santé variait entre
6 % et 12 % entre les pays à l’étude, le Canada se situant
dans le haut de la courbe, à 10,1 %, à égalité avec
l’Autriche, soit en 5e place¶. Pourtant, le Canada affichait le
plus faible rendement sur les dépenses, tandis que
l’Autriche arrivait en seconde place#. L’Autriche adoptait le
¶
En 2009, le Canada a pris un peu d’avance, à 11,4 %, tandis que
l’Autriche se situait à 11 %, ce qui exacerbe les résultats du présent article.
#
L’Estonie a obtenu, et de loin, la meilleure optimisation des ressources
du système de santé, mais c’était un cas particulier qui, à plusieurs égards,
n’était pas comparable au Canada, tandis que l’Autriche l’est à coup sûr.
À certains égards, au-delà des dépenses du produit intérieur brut sur la santé, le Canada et l’Autriche partageaient
de grandes similarités. En effet, tous deux présentaient une
espérance de vie moyenne de 80 ans et une espérance de
vie en santé de 72 ans, l’âge moyen auquel une personne
se met à souffrir d’une maladie chronique, mais les similarités s’arrêtent là.
Les corrélats de la santé**
Chez les personnes de 15 ans et plus, 25 % des Autrichiens
étaient fumeurs, par rapport à seulement 17 % des
Canadiens. Pour ce qui est de l’obésité, on en recensait
22 % au Canada et 14 % en Autriche.
Les effectifs
L’Autriche compte plus de deux fois le nombre de médecins actifs en clinique (4,6 pour 1 000 habitants) que le
Canada (2,1). Par contre, le Canada comptait plus
d’infirmières (10,3 pour 1 000 habitants) que l’Autriche
(7,5). Les médecins du Canada avaient un revenu moyen
de 140 000 $ américains, par rapport à 95 000 $ américains
en Autriche.
Les hôpitaux
L’Autriche comptait 267 hôpitaux et un total de 64 000 lits,
et le Canada, 695 hôpitaux et 108 000 lits. En termes
relatifs, cette statistique correspond à 32 hôpitaux par
rapport à 21 par million d’habitants ou 8,00 lits par rapport
à 3,27 pour 1 000 habitants, respectivement. Pour ce qui
est du nombre de lits, les hôpitaux autrichiens étaient 1,5
fois plus gros, en moyenne, que les hôpitaux canadiens. La
durée d’hospitalisation moyenne des patients en soins aigus était de 7,9 jours en Autriche, mais de 5,9 jours seulement au Canada. Pour les accouchements normaux, la
durée d’hospitalisation était de 4,3 jours en Autriche et de
1,8 jour au Canada. Les hôpitaux canadiens dépensaient,
en moyenne, 1,7 % de leurs budgets en technologies de
l’information (TI), et les hôpitaux autrichiens, 5 %.
L’accès
D’après le document Éco-Santé OCDE, l’Autriche possédait
17,7 unités d’imagerie par résonance magnétique (IRM) par
**Même si on utilise généralement le terme « déterminants de la santé »,
dans la plupart des cas, la cause est inférée plutôt que démontrée. Par
conséquent, le terme « corrélats de la santé » convient mieux.
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012
57
Taylor
million d’habitants et le Canada, 6,7. De même, on dénombrait respectivement 29,8 et 12,7 tomodensitomètres par
million d’habitants. L’Autriche était dotée de deux tomographes par émission de positrons par million
d’habitants, par rapport à un par million au Canada. Dans
les hôpitaux, l’Autriche comptait trois lithotriteurs par million, et le Canada, 0,5. En milieu ambulatoire, l’Autriche en
avait un par million, mais le Canada n’en avait pas. Les
Autrichiens attendaient environ un an avant d’obtenir
l’approbation des nouveaux médicaments, et presque tous
les nouveaux médicaments approuvés étaient remboursés
par des assurances publiques. Par contre, les Canadiens
attendaient environ 1,5 an avant l’approbation des nouveaux
médicaments, et même si presque la totalité d’entre eux
étaient ensuite remboursés par des régimes d’assurancemaladie privés, moins du quart étaient offerts à ceux qui
dépendent de régimes d’assurance-maladie gouvernementaux (c’est-à-dire les personnes âgées ou à faible revenu)6.
Les temps d’attente
Au Canada, 46 % des patients attendaient plus de deux
heures au département d’urgence, tandis que seulement
11 % en faisaient autant en Autriche. Trente pour cent des
Canadiens attendaient plus de six jours pour voir un médecin de famille, par rapport à 20 % en Autriche. Quatorze
pour cent des habitants du Canada attendaient plus de six
mois pour subir une chirurgie non urgente, alors qu’à peu
près personne ne se trouvait dans cette situation en
Autriche. En fait, pour ce qui est des temps d’attente, le
Canada arrivait bon dernier, à égalité avec l’Irlande et la
Suède, tandis que l’Autriche se classait au quatrième rang
après la Belgique, l’Allemagne et la Suisse††. Le Canada
avait des résultats « satisfaisants » pour ce qui des temps
d’attente avant de voir un médecin de famille, mais dans
les trois autres catégories générales d’attente (c’est-à-dire
voir le spécialiste pertinent, subir des interventions diagnostiques et recevoir un traitement; figure 4), le Canada
obtenait un piètre résultat‡‡. Les temps d’attente étaient le
††
Sur un ton anecdotique, lorsque l’auteur a demandé à un groupe de
médecins autrichiens et allemands qui faisaient leur maîtrise en gestion des
affaires quel était le temps d’attente pour subir une IRM non urgente dans
leur pays respectif, ils ont répondu comme suit : une journée pour les patients
assurés par le régime public et aucune attente pour ceux assurés par le
régime privé. En 2008, l’Ontario a déclaré avoir réduit les temps d’attente des
IRM non urgentes de 117 jours en 2005 à 110 en 2007.
‡‡
Lorsque les Canadiens recevaient enfin les résultats de leurs tests diagnostiques, ils étaient susceptibles de subir le plus fort taux d’erreurs des pays
examinés par le 2007 International Health Policy Survey du Fonds du Commonwealth. Les raisons invoquées dans l’article pour expliquer cette situation
étaient l’âge et l’état de la technologie, les heures supplémentaires du personnel
et la diligence. L’Allemagne affichait le plus faible taux d’erreurs, ce qui est riche
en enseignements pour cet article, car les indices respectifs de l’Allemagne et de
l’Autriche étaient généralement très rapprochés. Voir la note de l’Institut
économique de Montréal intitulée Le secteur privé dans un système de santé
public : l’exemple allemand (février 2012).
58
Attente pour
obtenir un
traitement
Attente pour
obtenir un
diagnostic
Attente pour voir
un médecin de
famille
Attente pour
voir un
spécialiste
Figure 4. L’attente pour les soins : les quatre goulots d’étranglement
point le plus faible du Canada, et en matière de conception
des systèmes, de contexte et d’économie, les données établissent clairement le déséquilibre de l’amalgame de systèmes de santé du Canada7.
EXPOSÉ
Un sommaire des observations de l’OCDE comparant le
Canada à l’Autriche figure au tableau 1. Lorsqu’on les
examine, on se pose les questions suivantes : qu’a fait
l’Autriche de particulier pour obtenir des résultats de rendement à ce point supérieurs à ceux du Canada tout en
dépensant la même quantité d’argent en santé et en
présentant la même situation de santé? Autrement dit,
comment l’Autriche est-elle le système de santé le plus
efficace du monde occidental en matière d’optimisation
des revenus, tandis que le Canada est le moins efficace? De
plus, que peut apprendre le Canada de cet exposé révélateur de ses points faibles?
L’obsession du Canada envers la compression des
coûts depuis une dizaine d’années n’a pas réussi à améliorer les soins. Même si le Canada affiche une durée
d’hospitalisation plus courte et adopte lentement la technologie diagnostique, les TI et les nouveaux médicaments
(si jamais elle le fait dans certains cas), le tout au nom de
la compression des coûts, les Canadiens ne profitent pas
de l’optimisation des recettes fiscales dépensées dont profitent les Autrichiens. Par contre, l’Autriche compte plus de
médecins en exercice pour 1 000 habitants, plus
d’hôpitaux par million d’habitants et une capacité diagnostique beaucoup plus importante, mais est globalement
plus rentable que le Canada.
Le sentiment de légitimité des Canadiens, de la part des
consommateurs tout autant que des dispensateurs, ne
changera pas du jour au lendemain. Si les temps d’attente
sont un indicateur clair de déséquilibre, les décideurs canadiens n’ont que deux possibilités d’améliorer la situation
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Tableau 1. Comparaison des systèmes de santé : le Canada et
l’Autriche
2008
Canada
Autriche
Financement
% du PIB pour la santé
10,1 %
10,1 %
Optimisation des coûts
30/30
2/30
Partage des coûts entre les médecins
et les services hospitaliers
Non
Oui
Espérance de vie
Espérance de vie
80
80
Espérance de vie en santé
72
72
Corrélats de la santé
Prévalence de tabagisme
17 %
25 %
Prévalence d’obésité
22 %
14 %
Effectifs
Médecins actifs en clinique pour
1 000 habitants
2,1
4,6
Infirmières autorisées pour
1 000 habitants
10,3
7,5
Revenu moyen des médecins
(en $ américains)
140 000 $ 95 000 $
Hôpitaux
Nombre d’hôpitaux
695
267
Nombre d’hôpitaux par million
d’habitants
21
32
Dimension moyenne des hôpitaux
(nombre de lits)
155
240
Nombre de lits d’hôpitaux par million
d’habitants
3 270
8 000
Durée d’hospitalisation moyenne
(aiguë)
5,9
7,9
Durée d’hospitalisation moyenne
accouchement normal)
1,8
4,3
% des budgets hospitaliers
consacrés aux TI
1,7 %
5,9 %
Accès
Unités d’IRM par millions d’habitants
6,7
17,7
Tomodensitomètres par million
d’habitants
12,7
29,8
Lithotriteurs (hôpitaux) par million
d’habitants
0,5
3,0
Lithotriteurs (ambulatoires) par million
d’habitants
0
1
Temps d’attente pour l’approbation de
nouveaux médicaments (en année)
1,5
1,0
% de nouveaux médicaments
remboursés par le régime public
! 25 %
"90 %
Temps d’attente
% de patients qui attendent plus de
2 heures à l’urgence
46 %
11 %
% de patients qui attendent plus de
6 jours pour voir un médecin de
famille
30 %
20 %
% de patients qui attendent plus de
6 mois pour subir une chirurgie
non urgente
14 %
!1%
salaries+
capital
médicaments
autres dépenses
Figure 5. Un moyen différent de diviser la tarte des dépenses en santé
et de rapprocher le pays de l’équilibre : ajouter de la
capacité ou réaffecter des ressources. De toute évidence, il
existe plusieurs différences de conception essentielles qui
permettent à l’Autriche d’être plus efficace tout en ayant
une plus grande capacité que le Canada, ce qui lui permet
de se rapprocher beaucoup plus de l’équilibre que le
Canada.
Le partage des coûts
L’Autriche offre un important partage des coûts (quotepart) pour obtenir le service de médecins et des services
hospitaliers (en fait, tous les services de santé). En Europe
occidentale, il est très courant de rajuster les frais
d’utilisation selon la condition sociale ou la quote-part
(mais ce n’est pas universel)§§. En Autriche, ces quotesparts varient entre quelques euros et un pourcentage commençant à 20 % et atteignant 50 % dans certains cas.
Contrairement à la croyance populaire, il n’y a pas de
données probantes claires démontrant que la quote-part
nuit à l’accès des personnes défavorisées. Cependant, les
données probantes abondent pour démontrer que la
quote-part en régularise l’utilisation responsable par le
consommateur et le dispensateur!!.
Les coûts de la main-d’œuvre
La principale tranche des dépenses en santé est affectée
aux coûts de la main-d’œuvre (figure 5)8,9. En Autriche, les
médecins n’ont pas le même salaire qu’au Canada, même
si les salaires globaux sont très comparables entre les deux
pays. Il existe un contrat social entre les Autrichiens et leur
personnel de santé, lequel transcende la simple rémunération.
§§
Comme dans la plupart des programmes sociaux européens, il existe
un filet de sécurité pour les indigents et les plus pauvres parmi les pauvres
!!
La RAND Corporation a fait des recherches empiriques et publié de
nombreux documents sur les avantages de la quote-part et a fortement
réfuté les craintes classiques qui y sont liées. W Dow. Welfare Impacts of
Health Care User Fees. Santa Monica, CA: RAND Corporation; 1995.
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59
Taylor
Puisqu’il y a beaucoup moins d’infirmières par lit en
Autriche, les médecins passent beaucoup plus de temps
avec leurs patients à l’hôpital que ce qui est devenu la
norme au Canada.
De même, les administrateurs d’hôpitaux sont loin d’être
aussi bien payés. En général, ceux qui sont financés par les
fonds publics n’ont ni l’autonomie d’assurer une gestion
stratégique, ni la responsabilité liée à la propriété des
dirigeants du secteur privé, que ce soit au Canada ou en
Autriche. Par conséquent, les salaires de la direction des
hôpitaux publics autrichiens s’apparentent davantage à
ceux des services publics. Il est fallacieux de comparer les
leaders hospitaliers avec leurs collègues du secteur privé,
comme on le fait au Canada, et c’est un bon exemple du
déséquilibre du système. Pour obtenir un meilleur équilibre dans cette situation, les dirigeants hospitaliers
devraient obtenir à la fois l’autonomie et la responsabilité
proportionnelles à leur régime de rémunération ou recevoir un régime de rémunération proportionnel à leur situation.10
Les investissements par rapport au flux de
trésorerie
L’Autriche perçoit ses dépenses en technologie diagnostique et en médicaments comme des investissements
plutôt que comme des coûts. Dans bien des cas, les diagnostics précoces assurent des économies au système de
santé et améliorent l’issue des patients. Les nouveaux
médicaments, même s’ils coûtent plus cher, ont un meilleur rendement que les médicaments plus anciens, tant
pour ce qui est de l’issue des patients que des coûts
systémiques à long terme11. Au Canada, ces investissements sont perçus comme des dépenses coûteuses qu’il
faut freiner. En Autriche (et dans de nombreux autres
pays), l’investissement dans des systèmes de santé électroniques a contribué à les rendre plus efficients et
efficaces qu’au Canada, grâce à la normalisation des
dossiers et de la saisie des données ainsi qu’à
l’harmonisation des plateformes d’information.
La prise en charge des maladies
Étant donné la pénurie comparative de médecins au Canada,
les programmes de prise en charge des maladies, notamment
ceux qui ciblent les personnes les plus vulnérables à une
maladie chronique ou qui présentent le plus de comorbidités
dans un milieu de soins paramédicaux (infirmières, pharmaciens, adjoints aux médecins), représenteraient un moyen
efficace et efficient d’affronter l’un des plus grands défis des
systèmes de santé occidentaux. L’utilisation des effectifs de
santé limités que possède le Canada est soutenue par la
réussite des programmes de prise en charge des maladies, à
la fois en matière d’efficacité et d’efficience, qu’on observe au
sein de la population des États-Unis assujettie au système
d’assurance public (Medicaid)12. Il est ironique de constater
60
que le Canada n’affiche pas des épargnes incrémentielles par
ses investissements dans les technologies, mais rien ne
prouve qu’au Canada, la productivité de la main-d’œuvre en
santé s’accroît proportionnellement aux augmentations de
salaire en dollars indexés¶¶.
Les soins de santé parallèles par des tiers
payeurs
L’existence d’un système de santé autrichien privé (payé
après impôt) parallèle, dans lequel il est possible de se
procurer des services de médecins et des services hospitaliers par l’entremise de régimes d’assurance privés ou
d’espèces n’est pas visible dans ce classement, mais a tout
de même de l’importance. Le Canada, la Corée du Nord et
Cuba sont les seuls pays du monde où il n’existe pas de
solution de ce genre. Malgré la théorie rhétorique contre la
participation d’un régime privé au Canada, qui ne sert qu’à
embrouiller la question, l’effet sur les soins de santé serait
le même que pour l’éducation privée, les routes à péage et
les régimes de retraite privés dans leurs secteurs respectifs.
Ils relâchent légèrement la pression exercée sur le système
public et laissent plus de ressources au plus petit nombre
de personnes qui demeurent dans le système public##.
CONCLUSION
Une grande partie de ce que l’on sait au sujet du système
de santé canadien est exagéré, fabriqué ou remanié pour
l’ennoblir plus qu’il ne l’est. Le système de santé canadien
est un puissant symbole. Le présent article contient des
observations et des leçons, mais aucune solution miracle.
Le Canada a fait des économies de bouts de chandelle
dans ses tentatives pour comprimer les coûts de santé.
Par contre, l’Autriche offre plus de soins, de meilleure
qualité et au même coût qu’au Canada. Il ne sera toutefois
pas facile d’adopter le type de conception observé en
Autriche. Il faudra que les consommateurs et les dispensateurs changent d’attitude et de comportement. Puisque
toute restructuration découlera d’une réadaptation plutôt
que d’une restructuration, il faudra que les systèmes canadiens parviennent à profiter immédiatement des économies que produira un système de santé plus sage sur le
plan économique et plus axé sur l’optimisation. Si les
Canadiens veulent que leur système de santé s’améliore,
on ne pourra pas se contenter de sélectionner l’une des
solutions précédentes, mais il faudra adopter un changement global.
¶¶
Dans le domaine de l’évaluation des technologies de la santé, les
produits pharmaceutiques sont considérés comme des technologies.
##
En fait, le Canada possède un système de santé privé parallèle : les
États-Unis (du moins, pour ceux qui peuvent se permettre de se faire soigner
chez leurs voisins du Sud). Alors, pourquoi ne pas le permettre au Canada,
où les profits pourraient être imposés pour compléter le financement du
système public, comme on le fait en Autriche?
Healthcare Management Forum ● Forum Gestion des soins de santé – Summer/Été 2012
TROUVER L’ÉQUILIBRE DANS LA SANTÉ AU CANADA
Si les temps d’attente représentent un indicateur raisonnable de mesure de l’équilibre dans un système de santé
financé par les fonds publics (en l’absence d’une mesure
plus objective des prix), il est évident que la devise de la
profession médicale, « ne pas faire de mal », est violée au
Canada. De courtes attentes peuvent être désagréables,
mais les périodes d’attente souvent observées au Canada
sont préjudiciables. Les personnes qui dépendent du financement public (une autre forme d’attente) et qui se
voient refuser les nouvelles technologies, les nouveaux
traitements et les nouveaux médicaments subissent aussi
des préjudices.
Il va sans dire que le régime d’assurance-maladie canadien et la Loi canadienne sur la santé découlent d’une
volonté de bien faire. Plutôt que de vaincre les obstacles
financiers à l’accès aux soins médicaux nécessaires,
l’expérience unique du Canada dans la prestation de soins
de santé universels a donné lieu à des soins de santé de
moindre qualité, en moins grande quantité et dont l’accès
est plus restreint, lesquels sont limités par les budgets des
payeurs uniques du gouvernement. Le Canada a divisé le
secteur de la santé à la verticale au nom de l’universalité et
relégué les services médicaux et hospitaliers à des payeurs
uniques. L’Autriche et le reste du monde occidental, à
l’exception des États-Unis, ont divisé les soins de santé à
l’horizontale selon une flexibilité des payeurs, un partage
total des coûts et, par conséquent, une plus grande optimisation des ressources.
Toute modification significative au système de santé
canadien exige une compréhension approfondie de tous
ses éléments et de son mode d’interaction ou, dans certains cas, de son absence d’interaction. Par-dessus tout, les
Canadiens n’ont pas à réinventer la roue, comme ils l’ont
si souvent fait par le passé. Ils n’ont qu’à examiner
l’Autriche et les autres pays offrant les systèmes dotés de
la plus forte optimisation des ressources, et à apprendre.
L’apprentissage n’est pas toujours facile, mais si le Canada
s’attend à une meilleure optimisation de chaque dollar de
santé, il lui faudra revoir les inducteurs de coûts dans une
restructuration. Ce n’est qu’alors qu’il se rapprochera de
l’équilibre.
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