demande de consultation ou de vérification

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demande de consultation ou de vérification
Fichier central des sinistres automobiles
500, rue Sherbrooke Ouest, bureau 600
Montréal (Québec) H3A 3C6
DEMANDE DE CONSULTATION OU DE VÉRIFICATION
Identification du demandeur
-
Numéro de permis de conduire :
Madame
□
Monsieur
□
Correspondance :
Nom :
Français
□
Anglais
□
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Téléphone à domicile : (
)
Code postal :
Téléphone au travail : (
)
Informations additionnelles
Compagnie d’assurance :
Qui vous a référé?
Assureur
□
Courtier
□
Employeur
□
Autre
□
Demande de consultation
J’aimerais obtenir le relevé de mon dossier de sinistres automobiles FCSA
□
Demande de vérification
(Veuillez cocher la raison de la demande)
□
□
□
□
□
□
(Veuillez inscrire la date du sinistre ou
le numéro de référence du FCSA)
Erreur de date du sinistre
Véhicule impliqué
En désaccord avec le % de responsabilité
Implication dans le sinistre
Pour obtenir plus de détails sur le sinistre
Autre (veuillez préciser) :
J’autorise le Groupement des assureurs automobiles à :
ƒ Accéder à mon « dossier-sinistre automobile » contenu au Fichier central des sinistres automobiles;
ƒ Obtenir de l’assureur ou des assureurs qui ont transmis les données au FCSA les renseignements
nécessaires pour vérifier la conformité des données qui sont contenues dans mon « dossier-sinistre
automobile » au FCSA.
Signature :
Date :
Veuillez prendre note que les demandes par télécopieur et par courriel ne sont pas acceptées.
G-043-002F-1/2006-01-31
...marche à suivre au verso
Fichier central des sinistres automobiles
500, rue Sherbrooke Ouest, bureau 600
Montréal (Québec) H3A 3C6
Le Fichier central des sinistres automobiles
Le Fichier central des sinistres automobiles (FCSA) est une base de données informatique où sont
inscrits des renseignements relatifs à tous les sinistres automobiles survenus au Québec depuis six ans.
L’assureur peut consulter les données inscrites au FCSA et les utiliser pour établir la prime d’un assuré
lors de l’émission ou du renouvellement d’un contrat d’assurance automobile.
Le titulaire d’un permis de conduire peut consulter son propre dossier, en tout temps.
Marche à suivre
1. Demande de consultation
Pour obtenir le relevé de votre dossier de sinistres automobiles au FCSA, vous devez :
¾
Compléter le formulaire de ce document en n’oubliant pas de signer et nous retourner
l’original ainsi qu’une photocopie de votre permis de conduire et nous envoyer le tout à
l’adresse suivante :
Groupement des assureurs automobiles
Fichier central des sinistres automobiles (FCSA)
500, rue Sherbrooke Ouest, bureau 600
Montréal (Québec) H3A 3C6
Dès la réception de votre demande à nos bureaux, le relevé de votre dossier vous sera acheminé.
2. Demande de vérification
¾
Si vous avez déjà en votre possession le relevé de votre dossier au FCSA, veuillez y
encercler les informations à vérifier et le joindre au formulaire et nous envoyer le tout à
l’adresse ci-haut mentionnée.
¾
Si vous n’avez pas en votre possession le relevé de votre dossier, veuillez communiquer avec
l’agent qui s’est occupé de votre dossier (voir le nom de la personne qui a signé la lettre) dès
la réception de votre dossier.
Vous recevrez d’abord un accusé de réception, puis une réponse dans les 20 jours suivant votre
demande.
Important!
□
□
□
N’OUBLIEZ PAS d’inscrire un numéro de téléphone où l’on peut vous rejoindre durant les heures de
travail.
N’OUBLIEZ PAS de signer le formulaire, il est très important d’obtenir votre signature originale
pour votre consultation afin d’éviter des délais.
N’OUBLIEZ PAS d’inclure une photocopie de votre permis de conduire montrant clairement vos nom,
adresse, et numéro de permis de conduire.
Vous avez des questions, n’hésitez pas à communiquer avec le
Centre d’information sur les assurances
(514) 288-6015 (Montréal ou les environs) ou 1 (800) 361-5131 (ailleurs au Québec)
G-043-002F-1/2006-01-31