Doc 1- dossier Administratif 2015-2016

Photo
d’identité
à coller
83 Bd VAUBAN - 59044 LILLE CEDEX
03.20.21.93.93
DOSSIER ADMINISTRATIF
DOSSIER A REMETTRE SUR PLACE
(Voir dates de dépôt dans le mail d’envoi du dossier)
AVEC LES DOCUMENTS SUIVANTS
Tout dossier incomplet sera refusé
□ ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL– □ PROMO 2013/2016– □ LILLE □ MAUBEUGE
– □ PROMO 2014/2017– □ LILLE □ MAUBEUGE
□ LICENCE DE SOCIOLOGIE
–
L2
– LILLE
NOM D’USAGE : ..………………………………………………………………………………
PRENOMS : ………………………………………………………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
Fiche de Renseignements administratifs
Fiche situation à l’entrée en formation
Fiche individuelle « Formation aux Professions sociales »
Enquête de l’Observatoire Régional des Etudes Supérieures
Fiche sanitaire assistant de service social
2 photos d’identité récentes avec nom et prénom au verso
(dont une collée en haut de ce document)
ISL – Dossier administratif – Doc 1 – 06/2015
DOCUMENT À REMPLIR OBLIGATOIREMENT
Fiche de Renseignements Administratifs
Assistant de Service Social
Licence
Année scolaire 2015-2016
NOM D’USAGE
:
ÉPOUSE :
PRÉNOMS :
NATIONALITÉ :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE
:
N° I.N.E :
(indiqué sur le relevé de notes du bac)
NOM DU DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ AVANT L’ISL :
ANNÉE UNIVERSITAIRE
:
DEPARTEMENT
:
_______________________________________________________________________
ADRESSE Correspondance où tous les courriers seront envoyés: (en majuscule)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
fixe : …………………………………………………………………………………………….
portable : ………………………………………………………………………………………
adresse mail : ………………………………………..@............................ ..
En cas de changement d’adresse merci de le notifier impérativement par mail à
l’adresse suivante : [email protected] – veillez à respecter cette procédure
car aucun changement ne sera effectif sans ce mail
___________________________________________________________________
Permis de conduire
⃞ Oui
⃞ Non
Voiture
⃞ Oui
⃞ Non
Connexion Internet
⃞ Oui
⃞ Non
Tout formulaire non complété, vous sera retourné
ISL – Dossier administratif – Doc 2 – 06/2015
DOCUMENT À REMPLIR OBLIGATOIREMENT
SITUATION A L’ENTRÉE EN FORMATION
ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL
LICENCE
ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
NOM D’USAGE :
PRENOMS:
□ Étudiant
□ Salarié
□ Dans le cadre d’une convention avec OPCA (organisme paritaire collecteur agréé)
AGEFIPH, F.A.F, UNIFAF, PROMOFAF, ANFH,*
□ Avec Congé Individuel de Formation (CIF ou FONGECIF)*
□ Avec une Convention Conseil Départemental
□ Autres, précisez
*Nous fournir l’accord ou la convention de l’organisme finançant la formation
□ Demandeur d’Emploi
□ Avec rémunération du Pôle Emploi
□ Sans rémunération du Pôle Emploi
□ Avec financement PLIE
□ Autres, précisez
___________________________________________________________
Demande de Bourse
oui
non
Conseil Régional
Copie du justificatif d’attribution à fournir au secrétariat de direction dès obtention de la bourse
Conseil Départemental
Uniquement pour les étudiants inscrits en Licence
Demande de Bourse CROUS
accord
ISL – Dossier administratif – Doc 3 – 06/2015
refus
Observatoire Régional des Etudes Supérieures
Collecte des données 2015-2016
Identifiant National Etudiant (numéro fourni à l’étudiant à l’épreuve de français du baccalauréat)
___________
NOM (pour les femmes mariées : nom de jeune fille)
PRENOM
____________________
SEXE
DATE DE NAISSANCE
_
__ __ __
_______________
NATIONALITE
___
STATUT MATRIMONIAL
_
voir codification
jointe
(pages 5,6)
SITUATION SALARIALE DE L’ETUDIANT
_
BOURSES D’ETUDES
0 : sans emploi
2 : emploi temps partiel
1 : emploi temps complet
3 : autres
ou allocataire de recherche
_
0 : non boursier
4 : allocataire IUFM ou pré-IUFM
1 : boursier enseignement supérieur
5 : allocataire de recherche
2 : boursier étranger gouvernement français 7 : autre bourse
3 : boursier étranger de son gouvernement 8 : en attente
Emploi du chef de famille (père ou mère)
SITUATION SALARIALE
_
1 : en activité
2 : retraité
0 : célibataire
1 : en couple
Emploi du chef de famille (père ou mère)
PCS
__
3 : chômage
4 : autres
CODE DE L’ANNEE d’inscription ou identifiant dans l’établissement
voir codification
jointe au verso
du document
______
_____
ADRESSE COMPLETE PARENTS (à défaut étudiant): ..............................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Pour le lieu d’études CODE POSTAL (ou code pays)
Pour le lieu d’habitation des parents
CODE POSTAL
NOM DE LA COMMUNE
_____
_________________________
Pour le lieu d’habitation de l’étudiant
CODE POSTAL
NOM DE LA COMMUNE
_____
BAC SERIE *
____
_________________________
BAC MENTION
_
BAC ANNEE
0 : passable
2 : bien
1 : assez bien 3 : très bien
____
BAC Département (à défaut académie-nous préciser)
___
___________________
* si l’étudiant a obtenu deux fois le baccalauréat (séries différentes) prendre le dernier obtenu
Où étiez-vous inscrit(e) l’année dernière
(ou en cas d’interruption des études, quelle est votre dernière inscription dans un établissement d’enseignement)
Année universitaire
Département
Type d’établissement
____/____
1 : Terminale, Bac Pro, Brevet Technicien
2 : Prépa
3 : BTS
4 : IUT
5 : Universités hors IUT
6 : Ens. Univ. Privé
7 : Grandes écoles
8 : Ens. par correspondance
___
__
10 : IUFM
11 : Etablissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux
12 : Etablissement Enseignement Supérieur étranger
13 : Grande Ecole tertiaire (diplôme de sortie : bac+5)
14 : Ecole Paramédicale
15 : Ecole de Sage Femme
16 : Ecole d'art
19 : Autres
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à la présente
enquête. Elle vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.
ISL – Dossier administratif – Doc 4 – 06/2015
1
FICHE SANITAIRE – Formation assistant service social 2015 - 2016
NOM
PRENOM
Date de naissance
VACCINATIONS OBLIGATOIRES
(Code de la santé publique : Articles R.3112-1, R.3112-2 et L.3111-4 et Arrêté du 2 août 2013 – bulletin officiel
A faire remplir par le médecin traitant
TYPES DE VACCINATIONS
N
NOM VACCIN
DATES
BCG (obligatoire)
1ère vaccination
: ………………
: ………………
(ou cicatrice vaccinale)
2ème
: ………………
: ………………
TUBERTEST (obligatoire)
date
(de moins de 6 mois au jour de la rentrée)
Lecture (en mm obligatoire)
DIPHTERIE - TETANOS - POLIO
1ère
COQUELUCHE
2ème
vaccination
: ………………
injection
mm
: ………………
: ………………
injection
: ………………
: ………………
3ème injection
: ………………
: ………………
rappel à 1 an
: ………………
: ………………
rappel à 6 ans
: ………………
: ………………
rappel à 11-13 ans : ………………
: ………………
rappel à 16-18 ans : ………………
: ………………
rappel à 25 ans
: ………………
: ………………
rappel à 45 ans
: ………………
: ………………
HEPATITE VIRALE B
(3 injections obligatoires)
1ère
: ………………
: ………………
2ème
injection
: ………………
: ………………
2 injections à 1 mois d'intervalle
3ème
injection
: ………………
: ………………
(facultatif)
injection
avec rappel 6 mois plus tard.
PAS de schéma accéléré.
Sérologie OBLIGATOIRE
date
(Ac anti HBs, Ac anti HBc et Ag HBs)
Ac anti HBs
ROUGEOLE-OREILLON-RUBEOLE
1ère injection
: ………………
: ………………
(recommandé)
2ème
: ………………
: ………………
MENINGITE C
(recommandé)
: …………………..
injection
vaccin
VARICELLE
date maladie
recommandé si pas antécédent de maladie
vaccin
ISL – Dossier administratif – Doc 5 – 06/2015
Ac Anti HBc
Ag HBs
CACHET
SIGNATURE
FICHE INDIVIDUELLE A FAIRE COMPLETER PAR L'ETUDIANT
Formation aux professions sociales
Ministère des finances et des comptes publics
Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Ministère du travail, de l'emploi de la formation professionnelle et du dialogue social
Ecole / Institut de formation :
Formation :
Mois et année de la rentrée actuelle
Mois
Année
2015
Nom Prénoms
QUESTIONS CONCERNANT TOUS LES ETUDIANTS AYANT EFFECTUE UNE RENTREE SCOLAIRE EN 2015
Identifiant National Étudiant (INE) ou numéro BEA
Ce numéro est précisé sur votre relevé de notes au baccalauréat (B.E.A.) ou sur votre ancienne carte d'étudiant (I.N.E.).
Année de formation
1- 1ère année
2- 2ème année
3- 3ème année
Redoublant en 2015
OUI
Mois et année de la 1ère entrée dans la formation suivie
actuellement
Mois
Année
Sexe
Française
Union Européenne
Autre
Année de naissance
Féminin
Masculin
Nationalité
NON
(cocher une seule case)
Quel est votre statut actuellement ?
1- Etudiant / élève sans autre statut
2- Apprenti
3- Salarié du privé ou Congé Individuel de Formation (CIF)
4- Agent de la Fonction Publique (titulaire, contractuel ou vacataire) ou Congé de Formation Professionnelle (CFP)
5- Demandeur d'emploi
De quelles prises en charge financières bénéficiez-vous ?
(cocher 2 cases au maximum)
1- Aucune aide financière
2- Etudiants : bourse du Conseil Régional ou autre aide financière
3- Etudiants : bourse d'un Conseil Départemental (ex Conseil Général) ou d'un autre organisme
4- Contrat d'apprentissage
5- Salariés du privé: contrat de professionnalisation
6- Salariés du privé ou agents de la Fonction Publique : contrat aidé
7- Salariés du privé ou agents de la Fonction Publique : formation continue
8- Congé Individuel de Formation ou Congé de Formation Professionnelle
9- Demandeurs d'emploi (qui bénéficient à ce titre d'une indemnité chômage/allocation de retour à l'emploi/allocation formation)
10- Autre prise en charge
11- Demande de prise en charge en cours
Nom de l'organisme qui vous a versé l'aide financière principale
(si vous bénéficiez d'au moins une aide financière)
Votre situation à l'entrée en formation vous a-t-elle permis de bénéficier d'une :
Dispense partielle de formation suite à une VAE ?
OUI
NON
OUI
NON
Dispense partielle de formation hors VAE ?
(y compris allègement en 1ère année ou entrée directe en 2ème ou 3ème année par exemple)
QUESTIONS NE CONCERNANT QUE LES NOUVEAUX INSCRITS EN 2015
Code du département d'habitation 12 mois avant la formation1
Code du département d'habitation à la fin des études secondaires (collège ou lycée)1
1
Corse : 2A ou 2B,
Départements d'outre-mer : 9A pour Guadeloupe, 9B pour Martinique, 9C pour Guyane, 9D pour Réunion, 9F pour Mayotte
Autres territoires d'outre-mer : 97 pour Saint-Pierre Miquelon et 98 Afrique et terres australes, Wallis et Futuna et Nouvelle Calédonie
99 pour étranger
Avez-vous interrompu vos études pendant plus d'un an pour exercer une activité rémunérée
OUI
NON
Professions de vos parents (ou tuteur) lorsque vous êtiez au collège2
2
Attention : il s'agit de la dernière profession exercée pour les parents retraités, décédés ou en recherche d'emploi.
Cette donnée sociologique nous est très précieuse pour étudier les transformations des filières du social et de nombreux chercheurs dans
ce domaine attendent de pouvoir l'analyser. Elle nous est utile même dans le cas où vous êtes marié(e) ou bien êtes vous-même devenu(e) parent.
Cocher une seule case par colonne, en vous référant au tableau des professions ci-dessous
Père
Mère
1- Agriculteur
2- Artisan, commerçant et chef
d'entreprise
3- Cadre et profession
intellectuelle du supérieur
4- Profession intermédiaire
5- Employé
6- Ouvrier
7- Inactif (n'a jamais travaillé)
Tuteur
1- Agriculteur
2- Artisan, commerçant et chef
d'entreprise
3- Cadre et profession intellectuelle
du supérieur
4- Profession intermédiaire
5- Employé
6- Ouvrier
7- Inactif (n'a jamais travaillé)
1- Agriculteur
2- Artisan, commerçant et
chef d'entreprise
3- Cadre et profession
intellectuelle du supérieur
4- Profession intermédiaire
5- Employé
6- Ouvrier
7- Inactif (n'a jamais travaillé)
Tableau des professions :
Liste détaillée
Agriculteur exploitant
Artisan
Commerçant et assimilé
Chef d'entreprise de dix salariés ou plus
Profession libérale
Cadre de la fonction publique
Professeur et assimilé
Profession information, arts, spectacles
Cadre administratif et commercial d'entreprise (1)
Ingénieur- cadre technique d'entreprise
Instituteur et assimilé
Profession intermédiaire santé-travail social (2)
Clergé, religieux
Profession intermédiaire adm.-commerce-entr;
Technicien
Contremaître, Agent de maîtrise
Employé civil-Agent service fonction publique (3)
Policier et militaire
Employé administratif d'entreprise (4)
Employé de commerce (5)
Person. service direct aux particuliers (6)
Ouvrier qualifié
Ouvrier non qualifié
Ouvrier agricole
Père (ou mère) n'ayant jamais travaillé
Liste simplifiée
Agriculteur
Code
1
Artisan, commerçant et chef d'entreprise
2
Cadre et profession intellectuelle du supérieur
3
Profession intermédiaire
4
Employé
5
Ouvrier
6
Inactif
7
(1) Cadre chargé d'études économiques, du recrutement, de la formation, de gestion
courante des services financiers, chef de produit, cadre de banque, d'assurance…
(2) Infirmier, puéricultrice, sage-femme, rééducateur,
préparateur en pharmacie, assistante sociale, éducateur, conseiller familial…
(3) Agent de la Poste, des impôts, du Trésor, des Douanes, aide soignant, agent de
service hospitalier …
(4) Secrétaire, dactylo, opératrice de saisie, standardiste, employé de service comptable,
financier ou juridique, employé de banque, d'assurance, hôtesse d'accueil …
(5) Vendeur en gros de biens d'équipements, en alimentation, en ameublement, photos,
employé de libre service, caissier de magasin, pompiste…
(6) Employé dans la restauration, coiffeur, esthéticien, assistante maternelle, employé de maison,
gardien d'immeuble, technicien de l'intervention sociale et familiale …
Situation principale avant la première entrée dans l'établissement de formation
(cocher une seule case)
0- Autre formation sociale que celle suivie actuellement
1- Etudes secondaires (niveau inférieur ou égal au baccalauréat)
2- Etudes supérieures
3- Emploi dans le secteur sanitaire, social ou médico-social
4- Emploi dans un autre secteur
5- Suivi de la même formation dans un autre établissement
6- Participation à un dispositif de formation professionnelle destiné aux personnes à la recherche d'un emploi ou d'une qualification
7- Chômage
8- Inactivité liée à la maladie ou à la maternité
9- Autres cas d'inactivité (pour élever un enfant, ...)
Pour les étudiants préparant le diplôme d'éducateur spécialisé, éducateur de jeunes enfants et assistant de service social
Avez-vous passé l'examen de niveau pour accéder à cette formation?
OUI
NON
La réussite à cet examen permet aux personnes non titulaires du baccalauréat de se présenter aux sélections d’entrée des écoles d'éducateurs spécialisés,
d'éducateurs de jeunes enfants et d'assitant de service social
Niveau d'études (jusqu'au bac) ou diplôme le plus élevé (à partir du bac) lors de l'accès à la formation
(cocher une seule case)
1- Cycle d'études primaires ou niveau 6e, 5e,4e
2a- BEP carrières sanitaires et sociales (niveau ou diplôme)
2b- BEPA services aux personnes
2c- BEPC (niveau ou diplôme)
3- Autres BEP, CAP, ou fin 2nde ou 1ère
4- Niveau fin terminale
6-Baccalauréat
8- Equivalence Baccalauréat (DAEU…) ou titre/diplôme de niveau IV
9- BTS
10- DUT ou niveau de bac+2 à caractère professionnel
11- DEUG, DEUST (L2)
12- LICENCE (L3)
13- MASTER 1 / MAITRISE
14- MASTER 2 / DESS, DEA
15- DOCTORAT
Série de baccalauréat
(cocher une seule case)
1- Série L (A)
2- Série ES (B)
3- Série S (C, D, D', E)
4- Série STI2D et STD2A (F1A, F1E, F2, F3, F4, F9, F10A&B, F12)
5- Série STL (F5, F6, F7, F7')
6- Série STMG (STG, STT, G, H)
7- Série STAV (STPA, STAE)
8- Série ST2S (SMS, F8)
9- Série Hôtellerie
10- Séries TMD (F11, F11')
11- Baccalauréat professionnel ASSP ou SAPAT
12- Autre baccalauréat professionnel
13- Baccalauréat étranger
Année d'obtention du baccalauréat
Diplôme professionnel du secteur sanitaire ou social déjà obtenu
(cocher une seule case)
1- Aucun diplôme sanitaire ou social
2- CAFAD, DEAVS
3- Aide médico-psychologique
4- Travailleuse familiale ou TISF
5- Moniteur éducateur
6- Assistant de service social, éducateur spécialisé, CESF, ETS, EJE et DEFA
7- Autres diplômes sociaux
8- Diplôme paramédical
A REMPLIR PAR L'ETABLISSEMENT
Sorti de la formation en 2015 en ayant obtenu le diplôme
OUI
NON
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à recenser les étudiants inscrits dans les formations du secteur social. Les destinataires des
données sont : votre établissement de formation, la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS), l'Agence Régionale de Santé (ARS),
les Ministères des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, des Finances et des comptes publics, le ministère chargé du travail et de l’emploi, le ministère en
charge de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à
votre direction. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.